Falla heptica

aguda

Definicin

El trmino se introdujo en 1970 caracterizada por el

deterioro agudo de la funcin heptica en un hgado
previamente sano.

Se defina con los siguiente criterios:

Ausencia de falla heptica crnica

Hepatitis aguda ( elevacin AST/ALT) con elevacin INR

>1.5

Encefalopata

Duracin enfermedad < 26 semanas.

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Clasificacin

O Grady

Hiperagu
da

0-1
semana

Aguda

1a4
semanas

Subaguda

4 a 12
semanas

ev Invest Med Sur Mex, 2012; 19(2):76-87

Clasificacin

Hiperaguda

Coagulopata grave// Ictericia leve// Hipertensin craneal moderada

Buena sobrevida sin necesidad de trasplante heptico

Causa ms frecuente: paracetamol, Hepatitis A Y E

Aguda

Coagulopata moderada// ictericia moderada// hipertensin intracraneal moderada

Moderada sobrevivencia sin necesidad de trasplante

Ms frecuente hepatitis B

Subaguda

Coagulopata leve

Ictericia severa

Hipertensin intracraneal moderada

Pobre sobrevida sin trasplante

Causa ms frecuente: frmacos

Etiologa
Causa

UK

USA

Francia

India

Japn

Espaa

Paracetam
ol

54

46

--

--

Reaccin
frmacos

12

15

--

17

Hepatitis
seronegati
va

17

14

18

24

45

32

HAV o HVB

14

10

49

33

55

37

HEV

--

--

--

38

--

--

Otras

18

16

--

--

12

Etiologa

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Etiologa
Nitrofurant
ona

Ketoconazol
Antibiticos
Amoxicilinaclavulanato

Otros
frmacos
asociados

TMP-SMX

Atorvastati
na
Estatinas

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Simvastatin
a

Etiologa
Diclofenaco
AINES
Ibuprofeno
Otros frmacos
asociados

Isoniazida
Antitubercul
osos

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Isoniazida +
otro frmaco

Etiologa
Fenitona
Valproato
de
magnesio
Antiepilpti
cos

Otros
frmaco
s
asociad
os

Carbamaze
pina
Propiltiurac
ilo
Halotano

Herbolaria
Otros

Amitriptilin
a
Metrotexat
e
Azatioprina

Etiologa
Frmacos asociados con falla heptica aguda en Hospital
King College
1973-1993

1994-2008

Halotano

53

Frmacos anti
tuberculosos

11

22

Anticonvulsivantes

12

Antibiticos

Antineoplsicos

Antiretrovirales

AINES

Combinacin
frmacos

Etiologa
Embarazo

Incidencia
0.0008%

Vasculares

Pobre
pronstico

Hipertermia
Causas raras
Hepatitis
autoinmune
Enfermedad
Wilson

Segunda
dcada vida
hasta 25%

Hongos

Amanita
phalloides

Fisiopatologa

Fisiopatologa

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Fisiopatologa

Cardiovascular

Renal

Asociado a los interleucina 6 y 8, insuficiencia suprarrenal, lesin

endotelio, aumento sntesis de xido ntrico, lleva hipotensin
arterial

Falla renal se presenta en un 30 a 70%, secundario a hipovolemia,

hipotensin, sepsis, necrosis tubular aguda.

Coagulacin.

Disminucin sntesis de factores II, V, VII y X, protena C y S,

antitrombina III.

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Fisiopatologa

Neurolgico

encefalopata heptica provoca a consecuencia de

edema cerebral con hipertensin intracraneana

Aumento amonio produce disfuncin vas

glutaminrgicas, serotoninrgica y noradrenrgica
activan receptores GABA

Deplecin de ATP aumenta produccin radicales

libres disfuncin mitocondria, edema astrocitos,
produce edema
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Fisiopatologa

Disfuncin inmune y sepsis.

Secundario a funcin alterada de neutrfilos y clulas de

Kupffer, disminucin del complemento, alteraciones en la
opsonizacin, disfuncin inmunolgica.

Elevado porcentaje se asocian a Candida y Aspergillus

Nutricional.

Presentan estado hipercatablico intenso caracterizado por

deplecin de la reserva grasa y muscular.

Gluclisis acelerada disminucin en depsitos de glucgeno y

en capacidad de gluconeognesis y glucogenlisis.

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Diagnstico
Etiologa

Pruebas diagnsticas

Buscar en todos los casos

HAV

IgM- anti HAV

HBV

HBsAg, IgM anti-HBC. HBV

DNA

HEV

IgM-anti HEV

Acetaminofn

Medicin niveles sricos

Hepatitis autoinmune

IgG, ANA, Anti-LKM

Buscar si se tiene sospecha diagnstica

Reaccin frmaco
idiosincrtica

Conteo eosinfilos, histologa

Hgado graso agudo del

embarazo

US, niveles cido rico,

histologa

Sndrome de HELLP

Conteo plaquetario

Preeclampsia o eclampsia

Niveles aminotransferasas

Enfermedad de Wilson

Cobre urinario,
ceruloplasmina, AST/ALT

Sndrome de Budd-Chiari

Imagen venas hepticas

Caractersticas clnicas

Encefalopata

Grado de I A IV

El perodo ms corto de desarrollo de encefalopata es de 3 a 4

das y se presenta con acetaminofn

Edema cerebral

Principal causa de muerte

Desarrolla en 80% de los pacientes con encefalopata grado III o

IV.

Papiledema raro

Caractersticas clnicas:

Hipertensin arterial, descerebracin, anormalidad reflejo pupilar,

hiperventilacin

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Caractersticas clnicas

Cambios circulatorios:

Inicialmente estado hiperdinmico aumenta en el gasto

cardaco, reduccin resistencias vasculares perifricas

Hipotensin

Arritmias cardacas

Infecciones

Pacientes con encefalopata heptica grado 2 se encuentran

con infeccin bacteriana 80% casos y 32% por hongos.

Bacteria predominante Staphylococcus aureus, Estreptococo,

candida.

Factores de riesgo: falla renal, colestasis, barbitricos,

Caractersticas clnicas

Hematolgicos

Plaquetas <100,000 son vistas en 70% de los

pacientes

Anemia hemoltica con Coombs negativo es tpica de

Wilson

Anemia hemoltica con Coombs positivo en hepatitis

autoinmune

Anemia aplsica hepatitis por parvovirus B19

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Osteopontina
plasmtica
Osteopontina (OPN) es una fofoglucoprotena

expresada en las clulas de Kupffer provee un rol

pivote en la activacin de las clulas natural killer
neutrfilos y macrfagos.
Niveles de osteopontina correlacionan con el grado

de necrosis heptica en FHA.

Niveles muy altos de OPN asociado con lesin

hiperaguda y buenos pronsticos

Cytokine 73 (2015) 270276

Tratamiento

Tratamiento General

Medidas Generales

Establecer diagnstico y evaluar el pronstico

Considerar trasplante Heptico

Monitoreo hemodinmico y neurolgico

Monitorizacin de coagulacin de forma regular

Transfusin de hemoderivados solo en caso de procedimientos

invasivos.

Ventilacin mecnica cuando encefalopata heptica grado

3
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Medidas Generales

Mantener presin perfusin cerebral > 65 mmHg y presin

intracraneana < 25 mmHg

Primera lnea de manejo es con manitol segunda lnea barbitricos,

soluciones hipertnicas, indometacina, hipotermia

Inestabilidad hemodinmica tratar con lquidos de forma inicial y con

agentes inotrpicos TAM > 90 mmHg

Ventilacin mecnica hipocapnia leve

Reemplazo renal en caso necesario

Realizar cultivos diariamente

Monitorizacin glucosa cada hora

Proteccin mucosa gstrica

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Tratamiento
especfico

Infecciones

Infecciones incluyen:

50% neumonas

22% infecciones de vas urinarias

16% Bacteriemia espontnea

12 % Bacteriemia por infeccin catter

Estudios uso de antibitico de forma profilctica reducen incidencia

de infeccin pero son inconclusos.

Cultivos diarios

Pacientes en espera de trasplante deber dar manejo con antibiticos

de amplio espectro, manejo anti fngico de forma profilctico

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Pulmonar

Intubar pacientes desde encefalopata grado III

Preoxigenacin, prevencin hipercapnia y evitar

hipotensin durante intubacin

Prefiere bloqueo neuromuscular con succinilcolina
Volumen tidal 6 ml/kg de peso ideal
Meta PaCO2 35 mmHg
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Hipertensin
intracraneana

Hipertensin
intracraneana
Metas teraputicas edema cerebral

PH: 7.35- 7.40

PO2: > 90 mmHg

PCO2: 30 a 35 mmHg
Glucosa: 70-110 mg/dl
Sodio: 140-150 meq/L
Temperatura: <36.5

Saturacin venosa central: 65 a 80%

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Hipertensin
intracraneana

Hipertensin
intracraneana

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Nutricin

Aporte calrico de 20 a 25 kcal/kg/da, cuando el

paciente se encuentre estable aumentar de 25 a

30 kcal/kg/da
Aporte proteico debe ser de 1 a 1-5 gr/kg de peso
Aporte de micronutrientes

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Metablico

Hipoglucemia es comn se deber administrar

soluciones glucosadas tanto como sea necesario

Acidosis metablica en 30% pacientes despus del

acetaminofn confiere una mortalidad 90% si PH

< 7.3
Hiponatremia- solucin salina IV
Hipofosfatemia ms frecuente causado por

acetaminofn deber dar reemplazo

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Hemoderivados

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Hipotermina
teraputica
Sobrevida a 21 das
Temperatura de 32 a 35 vs pacientes no fueron

enfriados
No se encontr que la hipotermia se asociar

aumento en sangrado o infecciones.

Los pacientes jvenes se podran beneficiar
No afecto de forma consistente la sobrevida a 21

das

LIVER TRANSPLANTATION 21:412,

2015

Dispositivos
extracorpreos
Temporal en lo que se espera el trasplante
MARS (Sistema de recirculacin molecular absorbente) tiene

objetivo desde 1993 remover molculas a travs del plasma con

albmina a travs de una membrana.
Nueva generacin de dispositivos biolgicos se han ido

implementando en ensayos clnicos , hay reportes que dispositivos

de intercambio de alto volumen tienen mejora en mortalidad por
su uso.
Epopostrenol 2 a 5 ng/kg/min mejores resultados que heparina y

prevencin hemorragia

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Trasplante heptico

Criterios Kings College

Trasplante heptico

Criterios de Clichy- Villejuif para seleccin

receptores trasplante de emergencia

Encefalopata grado 3 o mayor, con concentracin

de factor V <20% en pacientes < 30 aos.

Encefalopata grado 3 o ms y concentraciones de

factor V < 30% en pacientes > 30 aos.

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Trasplante heptico

Sobrevida a 1 ao posterior al trasplante es de

80%.
Edad > 50 aos mal pronstico

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Trasplante heptico

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Pronstico

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Pronstico

Tasa de sobrevida falla relacionada paracetamol

encefalopata grado 3 y 4 66%, 75% no reciben

trasplante heptico y tienen sobrevida 52%.
Meta anlisis criterios de Kings College tienen una

especificidad 95% paracetamol y 81% categora no

paracetamol, sensibilidad 58% paracetamol y 68% no
paracetamol.
Marcadores apoptosis M30 y CK18 mejora sensibilidad

criterios KCH a 86%.

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Pronstico

Medicin a travs tomografa el volumen masa

heptica 5 das seguidos cuando el volumen <

1000 ml tiene una mortalidad de 97%.
Etiologa es viral sobrevida es 81% a 12 meses,

73% a 5 aos

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Pronstico

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Pronstico

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