Agrawal A, Timothy J, Cincu R,

Agarwal T, Waghmare LB.

Bradycardia in neurosurgery. Clin
Neurol Neurosurg 2008; 101: 321
327.

Introduccin
El reflejo de Cushing se caracteriza por la

presencia de hipertensin arterial, bradicardia

y apnea secundarios al aumento de la presin
intracraneal.
Articulo de revisin de la literatura sobre la

bradicardia en neurociruga

Respuesta de Cushing
Las respuestas hemodinmicas pueden ser

producidas por estimulacin elctrica o

distensin de los tejidos dentro del cerebro a
lo largo de una franja ubicada en el piso del
cuarto ventrculo, en la parte rostral bulbo
raqudeo y en la protuberancia caudal.
La rama eferente de la respuesta bradicardica

es el nervio vago.

Neuroendoscopa
Reconocimiento temprano de cualquier aumento de la presin

intracraneal y bradicardia.
Incidencia exacta de bradicardia ETV se desconoce.
Informe durante ETV reporta un paro cardaco que requiri
reanimacin cardiaca.
Aumento PIC por el uso de una alta velocidad de fluido de irrigacin .
Lavado continuo de las cavidades ventriculares pueden causar un
aumento repentino de PIC .
Bradicardia es el resultado de la estimulacin del piso del tercer
ventrculo por el endoscopio o por la distorsin de la parte posterior
del hipotlamo .
Alertar al cirujano.
Estudio retrospectivo: la taquicardia ocurrido con tanta frecuencia
como bradicardia durante neuroendoscopa.

Drenajes
Sistemas de drenaje extradurales conectados a un dispositivo de vaco

para la prevencin postoperatoria de formacin de un hematoma

Complicaciones cardiovasculares: bradicardia e hipotensin arterial

secundaria a la disminucin de la PIC.

Las propiedades fsicas de los tejidos del cerebro puede impedir

cambio de las estructuras anatmicas vitales, durante de succin.

Una disminucin severa de la PIC puede provocar un cambio rostral de

las estructuras del cerebro que conduce a la bradicardia que revierte

cuando la PIC vuelve a sus valores previos.
Cambios observados despus de la sbita descompresin de los

ventrculos hidroceflicos.

Convulsiones y corteza
Cambios en el SNA en pacientes con crisis

epilpticas y no epilpticas
La taquicardia es la manifestacin ms comn
durante convulsiones.
Bradicardia y asistolia puede ocurrir durante
convulsiones del el lbulo temporal y en crisis
focales o generalizadas.
Estos cambios cardacos pueden aumentar el
riesgo de muerte sbita.
Los mecanismo de estos cambios autonmicos
no son totalmente entendidos

Convulsiones y corteza
Actividad motora aumentada, estrs emocional o

la modulacin del centro autnomo.

Funcin barorrefleja alterada, disminucin de la

variabilidad autonmica y aumento del tono

simptico basal (propensin a las arritmias
cardiacas y muerte sbita).
Estudios de estimulacin cortical sugieren

predominio simptico sobre el hemisferio derecho y

un efecto parasimptico en el hemisferio izquierdo.

Convulsiones y corteza
Crisis parciales con cambios en la frecuencia cardiaca.
Pacientes con lobectoma temporal, la estimulacin de

rea insular derecha provoca taquicardia, mientras

que la estimulacin izquierda provoca bradicardia.
La terapia electroconvulsiva unilateral tiene efectos
similares.
Inyeccin intracarotdea con amobarbital provoca la
inactivacin cerebral homolateral.
Inyeccin del lado derecho bradicardia, del lado
izquierdo provoca aumentos en la frecuencia cardaca.

Convulsiones
La frecuencia cardaca aumenta con el movimiento

de la arteria cerebral media derecha (debido a la

desconexin de la nsula de su influencia cortical).
Bradicardia y asistolia son resultado de un aumento

de actividad parasimptica del nervio vago embargo.

La estimulacin cortical izquierda y la estimulacin
vagal derecho afectan la frecuencia cardiaca de una
manera similar.
Las fibras de la corteza izquierda debe cruzar para
estimular los ncleos del tronco cerebral derecho
vagal.

Reflejo trigmino-cardiaco
Fenmeno que consiste en bradicardia, hipotensin

arterial, apnea e hipermotilidad gstrica secundario a

la estimulacin de las ramas sensoriales del quinto
nervio craneal.
Terminaciones nerviosas sensoriales impulsos ganglio

de Gasser - ncleo del nervio trigmino (va aferente).

Neuronas formacin reticular - conectan con la va
eferente en el ncleo motor del nervio vago
(cardioinhibitorio).
Tratamiento: reposicionamiento de fragmentos de la
fractura , atropina y el glicopirrolato.

Cerebelo y bradicardia
El sublobulo IX-b del vermis cerebeloso est

involucrado en el control cardiovascular.

La estimulacin de sublobulo produce
hipotensin y bradicardia y una disminucin de
la actividad del nervio frnico.
Depresor de respuesta: disminucin en la
actividad simptica .
Estudio: hemorragia cerebelosa causa de edema
pulmonar neurognico. Estimulacin simptica
taquicardia - aumento de la presin arterial
-edema pulmonar e insuficiencia cardaca.

Medula espinal y bradicardia

Fibras nerviosas simpticas preganglionares salen de la

mdula espinal en el primero hasta el cuarto nivel torcico.

El flujo parasimptico de salida se realiza por el nervio vago.
Lesin cervical de la mdula espinal podr seccionar fibras
simpticas vasomotoras de centros superiores mientras que
las fibras parasimpticas permanecer intacto .
Los pacientes pueden desarrollar shock neurognico con

disfuncin del sistema nervioso simptico y dficits

cardiovasculares (severa bradicardia, asistolia y prdida de
tono vascular perifrico). Aumento del tono vagal -disminucin del simptica.
Raramente lesiones cervicales altas y cerebrales puede
resultar en shock medular.

Arreflexia autonmica
La lesin completa de la mdula espinal por encima de la sexta

vertebra torcica puede conducir a una amenaza potencial (70%).

Hipertensin, bradicardia , sudoracin, enrojecimiento de la piel , y

dolores de cabeza y distensin de vsceras plvicas ( intestino y la

vejiga ).
Lesin de la mdula cervical: prdida tno, alteracin de la

respuesta barorreceptora y del control simptico de las neuronas

preganglionares de la columntoracolumbar.
Esto da como resultado una activacin de las fibras aferentes

peptidrgicas en la mdula espinal debajo de la lesin -- descarga

repentina y masiva de neuronas preganglionares simpticas
secundaria a los estmulos viscerales.

Arreflexia autonmica
Activacin de receptores de nocioceptina (T1-T2 en ratas ) provoca

respuestas bradicardia mediadas por el SNS.

Rara vez las apariciones de bradicardia severa se ha informado durante la

ciruga de la columna lumbosacra.

Estimulacin de las terminaciones nerviosas parasimpticas aferentes

causando un reflejo celaco(vagovagal).

La correlacin en el tiempo ha sugerido que los episodios de bradicardia se

debieron a la traccin en la duramadre .

Distensin rectal o manipulacin testicular.
Pacientes que se someteran a una ciruga en la regin de los segmentos

sacros posteriores : necesitarn estrecha vigilancia y preparacin vagoltica.

Frmacos simpaticomimticos para el tratamiento inmediato de la
bradicardia.

Causas poco frecuentes de

bradicardia
Fracaso de la regulacin automtica de la ventilacin

( Sndrome de Ondine) - disfuncin del tronco cerebral-bradicardia , disfunciones nervios craneales y de dficit
motor focal .
Obstruccin del catter ventricular en los casos de
hidrocefalia.
Elevacin repentina de la presin intracraneal con la
consiguiente disminucin de la PPC-activacin del
sistema neuroendocrino de proteccin- miocardio
aturdido .
La muerte sbita en pacientes con quistes coloides
puede estar relacionado con disfuncin cardiaca
neurogenica.

Causas poco frecuentes de

bradicardia
Carcinoma de nasofaringe. Participacin del nervio glosofarngeo

o del nervio vago por extensin para-farngea del tumor.

En un caso de bradicardia por craneofaringioma dao

hipotalmico.
Asociacin entre glosofarngeo neuralgia y sncope es muy raro,

siendo identificados por breves episodios de bradicardia,

asistolia, e hipotensin.
Segn teora de Gardner 1942: Las sinapsis formadas entre n.

glosofarngeo y n. vago , se activan por una irritacin sensorial-menor frecuencia cardaca y resistencia vascular perifrica
mediada por barorreceptores nerviosos y cartideos del n. vago.

Tratamiento
El aumento en la presin arterial media - -

normalizacin de la perfusin cerebral presin.

Bradicardia severa: anticolinrgicos .
Estudios de imagen para evaluar hematomas
intracerebrales o lesiones .
Manejo urgente para todos los pacientes con lesiones
en la cabeza que experimentan sntomas bradicardia .
Informar al cirujano.
Identificar el sitio de la actividad anormal.
Considerar otras causas.

Conclusiones
La disponibilidad de monitorizacin y los

avances en las tcnicas de investigacin han

permitido el reconocimiento de la
inestabilidad hemodinmica y la bradicardia
relacionada al incremento de la PIC en
condiciones y procedimientos
neuroquirrgicos .
Causas de bradicardia: espacio ocupante,

procedimientos neuroquirrgicos, epilepsia y

ataques no epilpticos, reflejo trigmino
cardiaco, lesiones de cerebelo y mdula
espinal y otras causas.

Conclusiones
La bradicardia puede ser un seal de advertencia en muchas

condiciones de neurociruga.
El reflejo de Cushing es una accin protectora y eficaz del

cerebro para la preservacin de una presin de perfusin cerebral

adecuada a pesar de una aumento de la presin intracraneal .
Manejo: identificacin y el tratamiento de la causa subyacente de

bradicardia , anticolinrgicos y estimulacin cardiaca en caso

necesario.
Considerar otras causas de los cambios hemodinmicos.
Identificacin de los pacientes en riesgo y manejo de los

pacientes neuroquirrgicos .