REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTA D DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE CIENCIAS BIOMDICAS Y
TECNOLGICAS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLGICAS

ENFERMEDAD LCERO
PPTICA

PROFESORA: Dra. Cristina

Sanoja

DEFINICIN ENFERMEDAD LCERO

PPTICA
El trmino enfermedad
ulcerosa pptica se
refiere a la tendencia a
desarrollar lceras en
lugares expuestos a la
accin del jugo pptico
(cido y pepsina).

 Desequilibrio entre estos factores

agresores y los protectores de la
barrera mucosa.
Se localiza principalmente en
duodeno, estmago y, con menor
frecuencia, en el esfago terminal.

DEFINICIN DE
LCERA
Solucin

de
continuidad de la
superficie de la
mucosa
gastroduodenal
debido
a
la
exposicin al cido
y a la pepsina, que
se extiende en
profundidad hasta
alcanzar o penetrar
la
muscularis
mucosae.

EPIDEMIOLOGIA

Universal
5-10%
Multifactorial
Duodeno > Estmago > Esfago
> Hombres

Villalobos P, Olivera M.A. Gastroenterologa. 5 edicin. Mndez Editores. Pag. 183-193.

McQuaid KR. Peptic Ulcer Disease. In: Current Medical Diagnosis & Treatment. 42 nd edition. Lange
Medical Books/McGraw-Hill. 2003. 570-579.

CLASIFICACIN
LOCALIZACIN
Ulcera
Duodenal
Ulcera
Gstrica
ETIOPATOGENA
Helicobacter
pylori
AINE
Estrs.

Barrera protectora

FACTORES DE RIESGO
Edad> 60 aos: a mayor edad
mayor riesgo
Enfermedad concomitante grave:

Pacientes que reciben varios

medicamentos.

FACTORES DE RIESGO
Historia ulcerosa previa/ historia de
complicaciones previas.
Utilizacin de AINE con:
Dosis bajas en tratamientos
prolongados.
Dosis altas
Asociacin de varios AINE
Asociacin con corticoides
Asociacin con anticoagulantes

FACTORES
ETIOPATOGNICOS

LCERA PPTICA
Los padecimientos pertenecientes a esta
entidad son:
lcera duodenal
lcera gstrica
Sndrome de Zollinger-Ellison

Enfermedad comn, crnica y recurrente

Involucra mltiples factores etiolgicos y
fisiopatolgicos, que comprometen la
secrecin, el movimiento y la respuesta
hormonal local

LCERA PPTICA: Mecanismos de

Defensa de la Mucosa
FACTORES EXGENOS
FACTORES ENDGENOS
CIDO + PEPSINA
AINEs - ALCOHOL
BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

SEGUNDA LNEA DE DEFENSA:
BARRERA APICAL
EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS
MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUNEO DE LA MUCOSA

LESIN

LCERA PPTICA: Mecanismos de

Defensa de la Mucosa
FACTORES EXGENOS
FACTORES ENDGENOS
CIDO + PEPSINA
AINEs - ALCOHOL
BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO

LCERA PPTICA: Mecanismos de

Reparacin de la Mucosa
LESIN
PRIMERA LNEA DE REPARACIN: RESTITUCIN
SEGUNDA LNEA DE REPARACIN:
PROLIFERACIN

TERCERA LNEA DE REPARACIN:

FORMACIN DE TEJIDO DE GRANULACIN
ANGIOGNESIS
REMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL

LCERA

LCERA PPTICA: Fisiopatogenia

Interviene para la formacin de la UP:
Infeccin por Helicobacter pylori
Consumo de AINEs

lcera Duodenal
Diversas anormalidades:

Secrecin gastroduodenal aumentada: cido y pepsina

La secrecin de gastrina basal aumentada
Vaciamiento gstrico aumentado
Secrecin de HCO3 disminuida
Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %

 Helicobacter pylori: 90% UD y 80%

UG

1. Actividad mucoltica
2. Adherencia a mucosa
3. Citotoxicidad: CagA, VacA
Vacuolizacin
Necrosis

Orden: Campylobacter
Fam: Helicobacteraceae4.
Bacteria Gram Aerobia
Ureasa +

Respuesta inmune
IL 6, 8, ICAM-1
IgG

Helicobacter pylori: La revolucin bacteriolgica. Rev. md. Chile [online]. 1999, vol.127, n.8 pp.
891-893

EFECTOS DEL Helicobacter pylori

1. Aumenta la secrecin gstrica basal y
estimulada.
2. Reduce del efecto inhibitorio de la
somatostatina sobre la secrecin de la gastrina.
3. Disminuye inhibicin de la secrecin gstrica en
respuesta a la distensin antral.
4. Genera proceso inflamatorio crnico en el
epitelio gastro-intestinal

FACTOR DE VIRULENCIA DEL H.

pilory
Toxina Cag-A :
Reaccin inflamatoria ms intensa,
Mayor concentracin de interleukina 8
Ms susceptibles de tener ulceracin

La toxina Vac-A tambin est ligada a virulencia

El factor de adherencia de Lewis mayor
incidencia
de
lcera
duodenal
o
adenocarcinoma de estmago.

LCERA PPTICA:
Posibles factores de riesgo
AINEs
Las PG tienen un
efecto citoprotector
de
la
mucosa
gstrica
Aumentan la secrecin
de mucus, la secrecin
de bicarbonato, el flujo
sanguneo
y
la
restauracin epitelial.

Factores de riesgo para el

desarrollo de lceras inducidas
por AINEs
AINEs
Anticoagulante

Antecedentes
ulcerosos

Edad
>60 aos
Tratamiento con
esteroides

LCERA

EFECTOS DE AINES EN EUP

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Duodenal (UD)

Precipitacin de la sales biliares

Aumento de cido

Duodenitis + Metaplasia gstrica

Adhesin del H.p

Disminuye el HCO3

Aumenta la Gastrina

LCERA GSTRICA
Se asocia > gastritis difusa o corporal
atrfica
Hipoclorhidria: atrofia gstrica y
adenocarcinoma gstrico.
Predileccin por zona de transicin antrocorporal: mayor colonizacin por H. pylori
atrofia y la metaplasia intestinal es ms
severa

LCERAS POR ESTRS

Caractersticamente
mltiples

son

Se localizan en el cuerpo
gstrico
En pacientes sometidos a
estrs
extremo
o
padecimientos graves (<
72 hrs)
La
correccin
de
la
hipotensin, estado de
choque y/o acidosis, es
de
primordial
importancia

CUADRO CLNICO
SNTOMAS TPICOS
Epigastralga
Cese del dolor con ingesta de alimentos
1 4 horas despus de los alimentos
Dolor recurrente
Puede irradiarse a espalda
Nauseas
Vmitos

OTROS SNTOMAS

Diarrea
Estreimiento,
Distensin abdominal,
Alteracin del ritmo intestinal,
Flatulencia,
Hiporexia,
Perdida de peso
Anemia.

SNTOMAS ATPICOS
Dolor ausente
Solo dispepsia
Hemorragia digestiva

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

SNTOMA

LCERA

LCERA

GSTRICA

DUODENAL

DOLOR

100%

100%

Epigstrico

67%

86%

Frecuencia

severo

.+

inmediatamente

mediatamente

.+++

.+

.+

.++

Anorexia

.+++

.+

Prdida de peso

.+++

.+

.+

.+++

Nuseas

.+++

.+

Vmitos

.+++

.+

Relacin con los

alimentos
Presencia por la noche

Aumento apetito

Pirosis

COMPLICACIONES
Hemorragia > frecuente
Perforacin
Estenosis pilrica.

COMPLICACIONES
La hemorragia y la perforacin : AINE
Complicaciones ms frecuentes en
fumadores.

HEMORRAGIA
25% de las lceras
< frecuente: anemia ferropnica por
hemorragias continuas y ocultas
> frecuente : hematemesis, melenas
o hematoquecia.
50-80% consumo aspirina o AINEs.

PERFORACIN
Penetracin de la lcera de todas las
capas del estmago o duodeno
alcanzando la cavidad peritoneal
5% de las ulceras
Ms frecuente en varones.

PERFORACIN
El 90% en cara anterior duodenal
1/3 de pacientes es la primera
manifestacin de la enfermedad ulcerosa.
Clnica
Dolor brusco muy intenso epigstrico,
Puede irradiar a espalda o extenderse al
resto del abdomen.
Diagnstico clnico
La mortalidad oscila entre el 10 y el 40%.

ESTENOSIS PILRICA
Secundaria a procesos de cicatrizacin y
retraccin en lceras pilricas y
duodenales.
Ms frecuente en varones y en edad
avanzada.
Clnica:
Plenitud epigstrica
Nuseas
Anorexia
Vmitos.

PANCREATITIS AGUDA Y
CRNICA

SECRECIN PANCRETICA
Secrecin exocrina
Solucin de pH bsico
(82) e isotnica con
respecto al plasma.
1500-3000 ml/da.
Producida por la mayor
parte del tejido pancretico
(glndula mixta),
Vertida a la porcin
horizontal del duodeno.

Funciones del Pncreas

Endocrinas
Productos endocrinos
Insulina: producida por las clulas betas
Glucagon: producido por las clulas alfa
Gastrina
todas estas hormonas son secretadas en el torrente
sanguneo

COMPOSICIN DE SECRECIN
PANCRETICA
Agua: diluye el cido = el quimo
hace isoosmtico con el plasma.
HCO3 -: tampona el medio cido,
pH82.
Enzimas digestivas = mayor parte de
la actividad digestiva.

COMPOSICIN DE SECRECIN
PANCRETICA
Proteasas: se sintetizan, almacenan y
liberan en forma inactiva

COMPOSICIN DE SECRECIN
PANCRETICA

 Inhibidor de la tripsina :
Inhibe la tripsina, ya que esta es capaz de
autoactivarse y su efecto podra ser daino

Si alguna de las enzimas se activa antes

de llegar a la luz provoca la destruccin
de las clulas y estructuras de la regin
donde se produzca la anomala

ACINOS PANCRETICOS
Se sintetiza, almacena y liberan las
enzimas digestivas.
Almacn en vesculas
No activacin de los zimgenos,
Empaquetadas (para disminuir la
movilidad), tienen baja [Ca2+] y un
pH inadecuado para la activacin.

SECRECIN DE ENZIMAS

TRIPSINA

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS
AGUDA
Inflamacin aguda de una glndula
pancretica previamente sana, por una
inadecuada activacin intracelular de las
enzimas pancreticas y, que si el
paciente sobrevive al brote, cura sin
secuelas.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Etiologa

Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a
85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica
Nios traumatismos
enfermedades sistmicas

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
ETILOGA ETLICA

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
ETILOGA ETLICA

Factores de riesgo Pancreatitis Aguda

Procedimientos quirrgicos ( ciruga de
abdomen)
Procedimientos invasivos como endoscopas
Tendencia familiar
Uso de frmacos como sulfa, estrgeno,
tetraciclina, anticonceptivos orales y diurticos
(tiazide y furosamide)

HIPOTESIS PANCREATITIS AGUDA

HIPOTESIS DE COLOCALIZACIN

HIPOTESIS PANCREATITIS AGUDA

PAPEL DEL CALCIO
Requerido para permitir la estimulacin
normal de la clula acinar por la
colecistocinina y acetilcolina,
Liberado este ion desde el retculo
endoplsmico.
Sealizaciones del calcio
la
activacin de tripsina dentro de la clula
acinar

HIPOTESIS PANCREATITIS AGUDA

EVENTOS RELACIONADOS A
PANCREATITIS AGUDA

respuesta del calcio a CCK

niveles basales de calcio citoslico
Liberacin del calcio desde
almacenes intracelulares

El calcio media activacin de

zymgenos

Funcin normal
Pancreatitis
Aguda

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Fisiopatologa

NORMAL

Enzimas duodenales

Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)

Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno

Enzimas
activas

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol

Alteracin barrera proteccin celular??

Catepsina

Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)

Activacin
intraglandular e
intracelular

Autodigestin
(necrosis)

PANCREATITIS AGUDA

CLASIFICACIN DE LA PA

CLASIFICACIN DE LA PA

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Diagnstico clnico

Dolor (85-100%)
-Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)

epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a

la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%)

Distensin abdominal (paresia intestinal)
Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea,
derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosis
(signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Diagnstico bioqumico

Leucocitosis
Elevacin GPT, Bil, FA, GOT (origen biliar)
Disminucin del calcio
(formas necrohemorrgicas)
Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :
Amilasa
>3 veces el valor normal
Muy sensible, poco especfico.
6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.

Lipasa

Ms especfico, dura 3-5 das

TAP (pptido activador tripsingeno)
Marcador ms precoz que la amilasa
Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Signos de gravedad

CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin
Insuf. respiratoria y/o renal
CID, shock
Signos de Cullen y Turner
Peritonitis

Mayor mortalidad
Edad
Obesidad
Hiperlipidemia

BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa
Marcadores inflamatorios:
TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ),
PMN elastasa, procalcitonina
Proteina C reactiva(PCR)
Reactante de fase aguda
No marcador precoz (pico 48-72h)
PCR > 150 mg/L (48h)
Hemoconcentracin
Htc >44% y no 24h

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Qu PA ser grave?

Criterios clnicos y bioqumicos

Individualmente NO son suficientemente sensibles ni
especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores Multifactoriales
RANSON
> 48 horas (no tiles valoracin inicial)
GLASGOW
APACHE II
APACHE II O (Obesidad) 24h, clculo complejo
Score Radiolgico
BALTHAZAR (TC)

idealmente 48-72h

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Criterios de RANSON

Ingreso
Edad > 55 a
GB > 16000
Glucosa > 200 mg/dl
TGO > 250 mg/dl
LDH > 350 UI/l

Ranson
Ranson
Ranson
Ranson

A las 48 horas
BUN > 8 mg/dl
PO2 < 60 mm Hg
Ca++ < 8 mg/dl
Dficit de bases < 4 meq/l
htc >10%
Secuestro de lquidos >600 ml

0-2= 2% mortalidad
3- 4= 15 % de mortalidad Ranson 3 PA grave
5-6= 40% mortalidad
7 8= 100% mortalidad

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Evaluacin radiolgica

TC abdominal.

Diagnstico y evaluacin de las PA.

Deteccin de complicaciones.
Gua de procedimientos intervencionistas.

Angiografa +/- embolizacin.

Evaluacin y tratamiento de las complicaciones

vasculares.

RM abdominal.
Alternativa al TC.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Manifestaciones morfolgicas

Pncreas normal o
de tamao.
Inflamacin peripancretica.
Complicaciones locales
Lquido intraabdominal

Necrosis pancretica

PRECOCES

Absceso
Pseudoquiste
Complicaciones vasculares

TARDAS
>4 semanas

PANCREATITIS CRNICA

Definicin
Enfermedad
inflamatoria
del
pncreas que resulta en cambios
estructurales permanentes y que
conducen
a
una
insuficiencia
pancretica exocrina y/o endocrina

Etiologa

FISIOPATOLOGA PANCREATITIS
CRNICA
FIBROGENSIS PANCRETICA
CLULAS ESTRELLADAS
En porcin exocrina ( periacinar,
perivascular y periductal)
Ayudan a regular las presiones en estos
compartimentos
Contribuyen a mantener la matriz
extracelular
Capacidades limitadas de migracin y
proliferacin

FISIOPATOLOGA DE PANCRETITIS
CRNICA
NECROSIS
NECROSIS
INFLAMACI
N

ACTIVACIN / INACTIVACIN DEL TRIPSINGENO

A NIVEL INTRAPANCRETICO

Mutaciones en inhibidor intrapancretico de

tripsina aumentan la activacin
intrapancretica del tripsingeno
Algunas tambin impiden la lisis de la
tripsina activada,
Favorece el dao por la tripsina activada.
Estado de inflamacin crnica que estimula
fibrosis pancretica .
Mutacin presente en algunas familias con
pancreatitis crnica

REGULADOR
DE CONDUCTANCIA TRANSMEMBRANA
DE LA
FIBROSIS QUSTICA

Mutaciones CFTR (regulador de conductancia

transmembrana de la fibrosis qustica)
Alteracin la formacin del lquido pancretico
Lquido viscoso
Formacin de tapones proteicos y clculos
intraductales.
Baja concentracin de bicarbonato pH
Activacin enzimtica que ocasiona dao
pancretico

ROL DEL ALCOHOL

 El pncreas : capacidad enzimtica de metabolizar

el alcohol por dos vas.
VA NO OXIDATIVA
Produce esteres de colesterol y esteres de cidos grasos
Aumentan el estrs oxidativo y la fragilidad de las
membranas lisosomales y de los grnulos de zimgeno
Activacin enzimtica intracelular temprana.
Acetaldehdo y los metabolitos aumentan los niveles
de citoquinas que favorecen la necroinflamacin y
tambin estimulan las clulas estrelladas

 VA OXIDATIVA
Produce acetaldehdo
Activa las clulas estrelladas
Conduciendo fibrosis.

Sntomas
Dolor abdominal
Insuficiencia pancretica
Exocrina
Mala absorcin de grasas (fase inicial)
Esteatorrea
Mala absorcin de protenas y glcidos
Perdida de
peso

Endocrina
Diabetes

Complicaciones

Pseudoquiste
Obstruccin biliar
Obstruccin duodenal
Ascitis y derrame pleural
Trombosis venosa
Pseudo aneurisma