EXPLORACIN

NEUROLGICA
ROXANA S. GARCIA SOTELO

GENERALIDADES
La anamnesis y la exploracin clnica son la
base del diagnstico Neurolgico.
Al terminar la anamnesis se debe tener una
hiptesis sobre la naturaleza de la enfermedad
(la mayora es obtenida por un familiar prximo)
y tras la exploracin, su posible localizacin.

ANAMNESIS
Recoleccin de los sntomas y su historia natural
(comienzo y evolucin).
Orienta a una de las grandes categoras
etiolgicas:
1-Vascular. Brusco.
2-Infecciosas.
3-Degenerativas. Comienzo impreciso y de
aos de evolucin.
4-Procesos expansivos. Tumoral. Comienzo
relativamente agudo y evolucin progresiva
rpida.
5-Trastornos txicos-Metablicos.

EXPLORACIN
Siempre en el mismo orden, lo ms
sistemtica y completa posible. Con la
experiencia se adapta y se dirige la
exploracin a cada caso.
Dos objetivos:
1.

Confirmar que existe disfuncin del SN.

2.

Diagnstico topogrfico.

Primero, EXPLORACIN FISICA.

Segundo, EXPLORACIN NEUROLGICA.
CONCIENCIA.
2. FUNCIONES SUPERIORES.
3. PARES CRANEALES.
4. MOTILIDAD.
5. REFLEJOS.
6. SENSIBILIDAD.
7. COORDINACIN.
8. MARCHA.
1.

CONCIENCIA
NIVEL:

Escala

de glasgow (3-15).

CONTENIDO: FUNCIONES SUPERIORES.

FUNCIONES SUPERIORES
Se originan en la corteza. Dentro de las funciones
superiores se encuentran:

Lenguaje.
Memoria.
Agnosia.
Apraxia.

ANATOMIA

ANATOMIA

LENGUAJE
Funcin localizada en el hemisferio
dominante (casi siempre es el izquierdo).
Los centros del lenguaje son amplios, se
localizan en la circunvolucin supramarginal
(lob T, F, O) mitad anterior corresponden a
centros motores-expresiva, y mitad
posterior corresponden a centros de
comprensin-receptiva).
4 componentes: Articulacin (disartria),
evocacin (parafasias), compresin (3
rdenes) y repeticin.

Tipos de alteracin del

lenguaje
1.
2.

3.

MUTISMO: ausencia del habla.

AFASIA: alteracin del lenguaje siempre por lesin adquirida del
hemisferio dominante.

Global. Lesiones extensas T-F-P.

Broca-Motora. Lesin F (rea de broca) I. Silviano anterior

Wernicke-sensitiva. Lesin T (rea de wernicke) I.Silviano post

Transcorticales.

Conduccin. Lesin entre broca y wernicke.

Nominal (trastorno en la evocacin).

ALTERACIN DEL HABLA:

Disfona: alteracin de la laringe.

Disartria: Defecto motor en la articulacin. Alteracin del aparato

fonatorio, miastnico, mioclonias, va corticobulbar, cerebeloso,
sistema extrapiramidal

MEMORIA
Minimental. Mx. puntuacin:
30. Escala de valoracin del
deterioro cognitivo.
Amnesia global transitoria.
Frecuentemente lesin
temporal bilateral.

APRAXIA
Incapacidad para realizar actos motores complejos
(aquellos que requieren aprendizaje previo) .
Lesiones focalizadas en los circuitos entre ganglios
basales y corteza del lbulo parietal, bilateral o no.
Constructivas, ideomotoras, ideatorias, especiales
(del vestir, de la marcha)
Las apraxias solo se ponen de manifiesto cuando se
exploran especficamente, pasan inadvertidas.
Pedir que abra y cierre la mano, soplarcopiar
figuras como un cuadrado para la A. constructiva.
Demencias avanzadas. Lesiones focales agudas.

TIPO

DESCRIPCION

APRAXIA IDEATORIA

Incapacidad para ordenar de manera correcta una serie de movimientos o acciones que conducen a un objetivo, o lo que es
lo mismo, la dificultad para realizar un plan ideatorio que lleva a una finalidad (Bradley 2004). El paciente es incapaz de
crear la imagen del acto que va a efectuar (Lorenzo-Otero 2001)
Se asocia a demencia degenerativa (Bradley 2004) pero tambin puede observarse en lesiones izquierdas parietotemporales, parieto-occipitales izquierdas, lesiones frontales izquierdas y frontotemporales (Zadikoff 2005).

APRAXIA IDEOMOTORA

Incapacidad para realizar habilidades motoras por errores en la secuencia, amplitud, configuracin y posicin de los
miembros en el espacio (Goldmann 2008). Es la dificultad para colocar, orientar y mover correctamente un miembro en el
espacio. Al utilizar objetos, se pueden observar errores temporales y espaciales. Es el tipo ms comn de apraxia (Bradley
2004)
Se observa en lesiones hemisfricas izquierdas, principalmente reas de asociacin frontal y parietal (Zadikoff 2005).
Tambin se observa en lesiones del cuerpo calloso, lesiones subcorticales que afectan a ganglios basales y sustancia
blanca. En pacientes zurdos, se puede asociar a lesiones del hemisferio derecho (Bradley 2004)

APRAXIA CINTICA DE
EXTREMIDADES

Prdida de capacidad para hacer movimientos precisos e independientes (falta de destreza en manos o dedos) (Petreska
2007) o la dificultad para realizar movimientos hbiles con un miembro. (Bradley 2004)
Se observa en procesos degenerativos que afectan a la corteza parietal y frontal (Zadikoff 2005). En numerosos estudios,
se ha demostrado que la apraxia cintica de los miembros se produce por lesin en el hemisferio dominante (Bradley
2004).

APRAXIA FACIAL-ORAL O
BUCOFACIAL

Descrita por Jakson, la apraxia bucofacial es la dificultad para realizar movimientos intencionales con estructuras faciales
incluyendo mejillas, labios, lengua y cejas (Petreska 2007). Se asocia a trastornos afsicos tipo Broca y apraxia cintica de
miembros (Goldmann 2008).
Se relaciona con lesiones frontales izquierdas, nsula y lesiones ganglios basales (Greene 2005 y Goldmann 2008).

APRAXIA DE CONDUCCIN

Dificultad para la imitacin de posturas (Petreska 2007). Los pacientes realizan mejor los gestos tras una orden que la
imitacin de los mismos (Bradley 2004)
A menudo se asocia con dao en el girus supramarginal y rea de Wernicke (Macauley 2002), aunque realmente se
desconoce qu lesiones especficas pueden provocar este tipo de apraxia (Bradley 2004 y Greene 2005)

APRAXIA DE DISOCIACIN

Alteracin de movimientos hbiles segn estmulos (Petreska 2007). La imitacin y el uso de objetos estn preservadas.
Los pacientes pueden no realizar correctamente el movimiento tras un estmulo en una determinada modalidad, pero s lo
pueden realizar en una modalidad diferente. Por ejemplo, pueden realizar una accin tras una orden verbal, pero no pueden
responder ante un estmulo visual o tctil. Se asocia a lesiones del cuerpo calloso (Bradley 2004).

APRAXIA CONCEPTUAL:

Incapacidad para reconocer la accin de un objeto (Goldmann 2008) o la dificultad para solucionar problemas mecnicos.
En la apraxia conceptual se pueden observar fallos de contenido (utilizan una herramienta como si fuera otra, de distinta
finalidad) y fallos en la asociacin objeto-herramienta
Estos pacientes no asocian el tipo de accin a un determinado utensilio u herramienta (ej: puede utilizar un cuchillo como
si fuera un martillo) y pueden no asociar una herramienta especfica a un objeto especfico (clavo-martillo) (Bradley 2004)
Se asocia a lesiones de regiones posteriores del hemisferio izquierdo (Bradley 2004 y Goldmann 2008), principalmente
parietales y temporoparietales (L Macauley 2002). Entre las causas principales destaca la demencia degenerativa tipo
enfermedad de Alzheimer (L Macauley 2002).

AGNOSIA
Incapacidad de reconocer el significado de un
estmulo visual, auditivo o tctil.
1.

Tactil. Raro. Astereognosia. Lesiones P

posteriores.

2.

Visoespacial. Lesin en hemisferio derecho.

3.

Auditivas. Lesiones en la circunvolucin

temporal superior.

4.

Visuales. Prosopagnosia: no reconocen

caras familiares, esperan a que hablen para
reconocerlos.

5.

Alteraciones de la imagen corporal:

hemiasomatognosia, anosognosia,
asomatognosia..lesiones P derechas.

PARES CRANEALES

I-Olfatorio.
II-ptico.
III-Oculomotor comn.
IV-Pattico.
V-Trigmino.
VI-Oculomotor externo.
VII-Facial.
VIII-Estatoacstico.
IX-Glosofaringeo.
X-Vago.
XI-Espinal o Accesorio.
XII-Hipogloso.

I: N. OLFATORIO
no se suele explorar.
-> Anosmia. Hiposmia.

II: N.OPTICO
Debemos explorar:
1.

Agudeza visual. Amaurosis. Ambliopia.

2.

Campo visual. Se exploran con

campimetros o con los dedos. Campimetria
por confrontacin.

3.

Fondo de ojo. Edema o atrofia de papila.

4.

Pupilas. Isocricas, anisocricas.

Normoreactivas. Arreactivas.

II: N.OPTICO

III: MOTOR OCULAR COMN

Eleva el prpado y el resto de msculos
oculomotores excepto el oblicuo mayor (IV) y el
tecto externo(VI).
Su lesin produce cada de prpado (ptosis), el ojo
se desva hacia fuera y hacia abajo, diplopia y
midriasis paraltica.

IV: N. PATTICO
Inerva al msculo Oblicuo Mayor. El
recorrido del nervio es muy largo por lo que
se encuentra expuesto a lesionarse.
Mecanismo lesional ms frecuente:
traumatismo.
Diplopia vertical homnima.
El ojo no puede moverse hacia abajo ni
fuera.

VI: N. OCULAR EXTERNO

Inerva al m. Recto externo.
Causa ms frecuente de su lesin: mononeuropatia
diabtica.
Diplopia horizontal.

V: TRIGMINO
la mandbula se desva hacia lado
enfermo e hipoestesia facial
ipsilateral.

Porcin sensitiva (sensibilidad tactil y dolorosa):

Rama oftalmica y maxilar. Bulbo. Reflejo corneal.

Porcin motora: Rama mandibular.

Protuberancia. Se explora intentando cerrar la
boca contra resistencia.

VII: N. FACIAL
se explora pidindole que cierre
fuerte los ojos, que ensee los
dientes, que sople, arrugar
frente2 tipos de parlisis:

Perifrico-Bell: boca desviada hacia el lado

sano, no se arruga la frente, no se cierran los ojos
(signo de bell).

Central-supranuclear: puede arrugar frente y

cerrar los ojos. Al rer o hablar se acenta ms la
parlisis que cuando ensea los dientes.

VIII: N. VESTIBULOCOCLEAR
Explorar: raspando el pelo, chasqueo de
dedos o el diapasn.

IX: N. GLOSOFARNGEO
X: N. VAGO
IX y X: comparten nucleo en
bulbo lateral. Su lesin produce:
disfagia, disartria y disfonia.
Nv.

Laringeo superior. (voz

bitonal, disfonnia)

Reflejo

faringeo (signo de la
cortina). Reflejo nauseoso.

XI: N. ESPINAL o
ACCESORIO
: nicamente motor.
ECM

(pedir que gire la

cabeza).

Trapecio

(elevar el hombro
contra resistencia).

XII: N. HIPOGLOSO
nicamente motor.
Su lesin produce atrofia,
fasciculaciones y alteracin en
la movilidad de la lengua.
(supranuclear e infranuclear).

MOTILIDAD
3 componentes del sistema motor:
o
o
o

Fuerza muscular.
Tono muscular.
Trofismo.

Los impulsos que rigen la motilidad

voluntaria nacen en la corteza frontal
atraviesan la va piramidal y acaban en
la va terminal comn.
Va piramidal-Primera motoneurona.
Va terminal comn-Segunda
motoneurona (a partir del asta
anterior).

El Sd. de la 1
motoneurona
y de la 2 se
manifiestan
con paresia.
Paresia-Pleja.
Hemiparesia,
tetraparesia,
paraparesia.

1 motoneurona

2 motoneurona

Grupos
musculares

Grupos
musculares

HIPERREFLEXIA

ARREFLEXIA

EXTENSIN

FLEXIN

Atrofia por
desuso,
espasticidad.

Atrofia precoz,
hipotonia,
fasciculaciones,
fibrilaciones.

MOTILIDAD
FUERZA MUSCULAR: CMO
EXPLORARLO

Maniobra de Barr EESS: separar los dedos

completamente y ver claudicacin de interoseos.

Maniobra de Mingazzini EESS: extender los

brazos con ojos cerrados y ver si cae alguno.

Maniobra de Barr EEII: boca abajo flexionar la

pierna sobre el muslo y ver si cae.

Maniobra de Mingazzini EEII: posicin

obsttrica.

MOTILIDAD
GRADOS:

0: no se contrae.

1: se ve la contraccin pero no se mueve.

2: se mueve pero no vence gravedad.

3: vence gravedad pero no resistencia.

4: vence resistencia.

5: musculatura normal.

MOTILIDAD
TONO MUSCULAR:

Grado de contraccin permanente de los

msculos en reposo. Se mantiene gracias al
arco reflejo miottico. Se explora mediante
la pasividad, distensibilidad y consistencia.

Alteraciones:
1.

Hipotonia: lesin del ARM por lesin en

va piramidal o extrapiramidal.

2.

Hipertonia: Espasticidad (va

piramidal), Rigidez (extrapiramidal).

MOTILIDAD
TROFISMO: el volumen muscular est
mantenido por las motoneuronas alfa. La
atrofia (prdida de volumen muscular) se
puede acompaar de fasciculaciones.

Ej. Lesin localizada en

Corteza frontal: hemiparesia
contralateral con alteracin de las
funciones superiores (afasia, apraxia).

Cpsula Interna: hemiparesia

contralateral sin signos de corteza.

Tronco: hemiparesia contralateral con

pares ipsilaterales. Sndrome Cruzado.

REFLEJOS
2 tipos:
1.

2.

Profundos: la percusin de un tendn con martillo produce

una respuesta motora (contraccin) que sigue el ARM.

Hiperreflexia: respuesta viva con aumento del rea de

provocacin y difusin de respuesta. Sd Piramidal.

Arreflexia: interrupcin del ARM. En Sd 2nda

motoneurona, pero tambin en polineuritis, miopatias
y sd. Radicular posterior.

Hiporreflexia.

Superficiales:

Pupilar y cutneos (abdominal, cremastrico y RCP)

SENSIBILIDAD
Todas las fibras sensitivas van al asta
posterior de la mdula Tlamo - Corteza
Parietal.
SUPERFICIAL:

Tacto:

Tacto grosero o protoptico: ETA.

Tacto fino, discriminativo o Epicrtico: cordones

posteriores.

Temperatura/Dolor: ETL.

Se puede explorar con pulpejos de dedos,

algodn, o con aguja (para el dolor).

SENSIBILIDAD
PROFUNDA: cordones posteriores. Tipos:

Posicional, artrocintica o propioceptiva.

Ojos cerrados (EEII).
Ojos cerrados (EESS): que atrape el
dedo gordo de su otra mano.
Vibratoria. (vibracin con un diapasn).
Barestsica.

ESTTICA, POSTURA y
COORDINACIN.
El equilibrio lo mantiene el sistema motor,
sensitivo y centros de coordinacin (cerebelo y
vas extrapiramidales).
Ataxia: trastorno de la coordinacin sin
deficiencia motora. Romberg positivo: es la
cada al cerrar los ojos (alteracin sensibilidad
profunda o vestibular). Tipos:
1.

Ataxia Sensitiva. Lesin en cordones

posteriores. Romberg +

2.

Ataxia vestibular. Lesin en bulbo lateral o

el oido. Romberg +

3.

Ataxia cerebelosa. Lesin en vermix o

hemisferios cerebelosos. Romberg -

MARCHA

Siempre hay que explorarla.

Muy prevalente, cada vez ms ancianos sufren

trastornos de la marcha.

Suponen alta morbilidad por las caidas.

SD. TOPOGRFICOS
SD. FRONTAL: alteraciones en el
lenguaje, conducta (sd. Prefrontal), y
alteraciones en el sistema motor.
SD. PARIETAL: alteraciones sensitivas,
campo visual, funciones superiores.
SD. OCCIPITAL: agnosias (visuales,
visoespaciales), alexia, campo visual
(hemianopsia contralateral).
SD. TEMPORAL: alteracin en la
memoria, psicosis, lenguaje (wernicke),
epilepsia y campo visual.

GRACIAS