Sndrome Obstructivo Bronquial

Agudo
Hospital Provincial Docente
Beln Lambayeque.

Autor: Jorge A. Postigo Cazorla

PORQUE SOBA ?
PORQUE NO ASMA ?

Asthma and wheezing in the first

years of life
Martinez FD et al. N.Engl J Med 1995; 332:133138.
1246 RN enrolados y se los sigui en el perodo
1980-1984.
Seguimiento de IRAS en los primeros tres aos:
886
Con cuestionario de sibilancias a los 6 aos
1024

Cuestionario y seguimiento a
826 nios
Evaluacin en la infancia
IgE en sangre de cordn:750
Test de funcin pulmonar a los 6

meses de edad:125
IgE a los 9 meses: 672
Cuestionario al ao de edad: 800

Evaluacin a los 6 aos.Martinez

et al 1995
Ig E serica 460
Funcin Pulmonar (526)
Test de alergia a la piel (629)
Un total de 826 nios tuvieron un

seguimiento prospectivo hasta los

6 aos.

Martinez et al. Resultados I

A la edad de 6 aos:

425 (51.5%) nunca haba sibilado

164 (19.9%) tuvo por lo menos un episodio
de IRA bajo con sibilancia durante los
primeros 3 aos pero no sibilancias a los 6
aos.
124 (15%) no tuvo sibilancias antes de los 3
aos pero s a los 6 aos.

Martinez et al.Resultados II
A la edad de 6 aos:

113 (13.7%) tuvo sibilancia antes de los 3 y a

la edad de 6 aos.
Los nios que haban sibilado antes de los 3
aos pero no a la edad de 6 aos tenan
funcin de la va area disminuida antes del
ao de edad y a la edad de 6 aos y estaba
relacionado con madres fumadoras, no
tuvieron test de reactividad piel + o IgE +++.

Martinez et al Resultados III

Los nios que haban comenzado con

sibilancias temprano en su vida y

continuaban sibilando a los 6 aos de
edad provinieron de madres con
historia de asma,valores de Ig E
aumentados, reactividad al test de
piel y funcin pulmonar anormal a la
edad de 6 aos.

Martnez FD, Resultados

No sibilantes
Sibilantes transitorios
Sibilantes tardos
Sibilantes persistentes

Evolucin o Historia Natural

grupo

nmero

porcentaje

Nunca
sibilaron
Sibilantes
transitorios
Sibilantes
tardos
Sibilantes
persistentes

425

51%

164

20%

125

15%

113

14%

Martnez FD, et al. N Engl J Med 1995;332:133-138.

Prevalencia de sibilancias
FP
BAJA
CON/s

Evolucin o Historia Natural

Sibilantes
Transitorios
Anatmicos

Sibilantes
Tardos
No atpicos

Sibilantes
Persistentes
Asociados a IgE

No todos los nios con sibilancias

FP en
BAJA
los primeros aos van a ser asmticos
CON/s
Aquellos nios que continan con
sibilancias asociados a IgE,
asmticos,
FP
BAJA
presentan un dao
en su va area
SIN/s
a lo largo del tiempo
FP
NORMAL
CON/s

6
Edad en Aos

11

Martinez et al Conclusiones

La mayora de los infantes con sibilancias

tienen condiciones transitorias asociadas
con disminucin de la funcin de las vas
areas al nacimiento y no tienen riesgo
aumentado de asma o alergias en su vida
futura. En lo sustancial una minora de
infantes tiene episodios de sibilancias
como precursor de asma futura.

SOBA Vs ASMA
Tres fenotipos:
Sibilantes transitorios (no historia
familiar)
Sibilantes no atopicos ( VSR)
Asma y sibilancias mediadas por IgE.

Martnez FD, Pediatrics Feb 2002 supl.

NO TODO LO QUE
SILBA ES ASMA

Los pulmones estn localizados dentro

del trax, el cual esta formado por las
costillas, msculos, diafragma,.
La traquea conecta la nariz y la boca
con los pulmones, cada bronquio se
divide cada vez mas pequeo
encontrndose al final los alvolos,
realizndose en estos el intercambio
gaseoso.
El trax se expande durante la
respiracin, produciendo lo que se
llama la inspiracin y espiracin..

Cuando las capas de las vas

areas son irritadas, estas
fibras musculares se contraen
(broncoespasmo) resultando
el bloqueo del flujo areo. En
individuos normales el
broncoespasmo es efecto
protector, el cual limita la
exposicin del pulmn a
materiales extraos. En gente
alrgica este reflejo puede ser
inapropiado frente a un
desencadenante e inapropiado
en intensidad y respuesta.

Definicin:

Es un sndrome que se caracteriza por la

presencia de sibilancias o tos persistente, con o
sin dificultad respiratoria, nicas o recurrentes,
que traducen una disminucin de la luz bronquial
y que pueden corresponder a diferentes
etiologas.
Para efectos de este consenso se considera
dentro este sndrome a los nios menores de 2
aos.

Sibilancias ( wheezing )

Es un signo de obstruccin de la va aerea

intratoracica ;es un sonido musical alto que se
escucha ms en la espiracin, pero que tambin
puede estar presente en la inspiracin

Depende :
1)

estrechamiento o compresin de la va aerea

2)

suficiente flujo de aire para hacer el ruido

Sibilancias heterofonas
Asociada a obstruccin de las vas aereas
pequeas ,el grado de estrechamiento de
la va areavara de un lugar a otro porque
los tapones de moco no son uniformes.Los
sonidos generados varan en calidad y
caracteristicas acusticas de acuerdo a su
localizacin.

Sibilancias Homofonas
Resulta de una obstruccin de las va

aerea central (p.e. Compresin de

traquea, broncomalacia ), la calidad
acstica del sibilante es constante a
traves todo el torx,sin embargo el
sonido va disminuyendo cuando se va
alejando del sitio de la obstruccin.

Causas de Sibilancias en nios

Homofonas
AGUDO
Aspiracin de Cuerpo extrao
PERSISTENTE O RECURRENTE
NO ESTRUCTURAl
Reflujo Gastroesofagico
Cuerpo extrao retenido
Bronquitis Cronica bacteriana

ESTRUCTURAL
Traqueomalacia
Broncomalacia
Anillo vascular
Estenosis traqueal
Masas/lesiones quisticas
Tumores

Heterofonas
Bronquiolitis Asma

Asma
Fibrosis Quistica
DPB
Sndrome dde cilio inmovil
RGE

Diagnostico: Se hace en base en base a la historia

de la enfermedad, examen clnico y exmenes auxiliares

Historia:

Sntomas principales: tos

persistente, sibilancias,
dificultad respiratoria
Patrn de presentacin:
nico o recurrente
Factores precipitantes:
Infecciones virales
alergenos, irritantes
ambientales, emociones.

Antecedentes:Atopia, corta
duracin de lactancia,
tabaquismo prenatal,
prematuridad, exposicin al
humo del tabaco, infecciones
virales.
Ambiente del hogar: polvo,
humedad, humos, animales.
Crecimiento y desarrollo.
Historia Familiar: Atopia, rinitis
alrgica, Asma, otras
enfermedades respiratorias.

Diagnostico:
Examen Fsico:

Ectoscopia: Palidez o
cianosis, aumento del
dimetro antero
posterior del trax,
aleteo nasal,
Tirajes(intercostales,
subcostales o
disbalance toraco
abdominal

Percusin: sonoridad
aumentada.
Auscultacin: Pasaje
de murmullo
vesicular, sibilancias,
ruidos agregados,
espiracin
prolongada.

Diagnostico:
Exmenes auxiliares:

Radiografa de trax
Gases arteriales.
Hemograma, Hto. Hb .
PPD o Imotest
Examen de jugo
gstrico: BK.
Ecocardiograma

Esfago contrastado
Radiografa de senos
paranasales y cavum.
Examen parasitologico
en heces.
Dosaje de
inmunoglobulinas
Broncoscopia.

Diagnostico Diferencial
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Infecciones virales:
7.
Bronquiolitis.
Asma
Aspiracin recurrente:
Reflujo gastroesofagico,
fistula gastroesofagica.
Cuerpo extrao
Crup viral
8.
Insuficiencia cardiaca: 9.
Edema pulmonar.

Malformaciones congnitas:

Anillo vascular
Laringotraqueomalasia
Membranas laringeas
Estenosis traqueal
Estenosis laringea
Disquinesia ciliar
Compresin extrnseca de vas
areas.

Displasia Broncopulmonar
Fibrosis Quistica

Frecuencia Respiratoria
P TJE >6 meses < 6 meses

Sibilancias

Cianosis

Retracciones

NO

NO

Menor 40

Menor 30

NO

41 a 55

31 a 45

Espiracin con estetoscopio

56 a 70

46 a 60

Mayor 70

Mayor 60

Perioral al Llanto

Espiracin e Inspiracin con Estetoscopio Perioral en reposo

Espiracin e Inspiracin sin estetoscopio
Torax Silente

generalizada en
reposo

LEVE
Un Paquete Muscular
MODERADA
Dos Paquetes Musculares
SEVERA
Mas de dos Paquetes
Musculares

Grados: 3 A 5 es LEVE, 6 a 9 es MODERADo, 10 a 12 es SEVERO

Son criterio de severidad cianosis, trax silente, compromiso del sensorio y
agotamiento ventilatorio

LEVE o MODERADA
(Ptje: 3 9)
2. Inhalaciones de B agonista C/10 minutos por 6 veces o Nebulizacin de B2
agonista C/20 minutos por 3 veces mas fisioterapia respiratoria y 02 si pta.
Cianosis.
Reevaluar luego de una hora

Respuesta Buena si
Ptaje < 3 y sat:>95%

Respuesta Incompleta si Ptje.

3-9 evaluar cada 30 minutos

Alta con B2 en Inhalador

C/4+6 h. O Jarabe C/6 h. Por
2 Sem. Y Prednisona por 5
dias, das, control 2d.

Rpta Mala si Ptaje > 9

o
empeora
Hospitalizar

2 Inhalaciones de B2 C/20 minutos o Nebulizacin

de B2 C/30 minutos por 2 horas, mas un corticoide
sistemico.
reevaluar

Si Ptje 4-9, evolucion estacionaria observe, evaluando C/30 minutos con B2

en inhalador C/2-3 h.o Nebulizacin con B2 C/4-6 h. Mas coticoide sistemico
C/6 h. Mas fisioterapia y pedir Rx y analisis de rutina, si no mejora en 24
horas Hospitalice.
NOTA .- Si hay Tiraje Severo, si es cuadro recurrente o usa corticoides anteriormente aplicar corticoide sistemico de inicio.

SEVERA
(Ptje. 9)

Nebulizar con B2 agonista C/20 minutos con O2 por 3 veces

mas un corticoide sistemico EV de inicio, mas hidratacin y
fisioterapia respiratoria, monitorizacin estrecha.

Reevaluar en 1 hora

Respuesta
Ptje < 9

Buena

si

Hospitalizar
Nebulizando C/30 minutos
x 4 veces y luego C/4-6
horas evaluar C/30 minutos

Respuesta incompleta o
mala, pta compromiso del
sensorio, Nemotorax

Ingresar a un UCI con analisis, Rx torax,

continuarNebulizaciones C/4-6 horas
corticoides EV C/6 horas y Aminofilina
dosis en bolo y luego Infusin Continua,
continuar con 02 permanente.

Nota : El manejo de esta puntuacin es netamente hospitalaria por la gravedad del caso y la necesidad de 02
permanente y monitorizacin

Medicamentos para la Crisis: dosis

recomendadas
1.

Terapia con inhaladores MDI:

2.

Terapia con Nebulizacin:

3.

Fenoterol o Salbutamol en MDI de 100 mcg/puff, utilizar aerocamara.

Bromuro de Ipratropio en MDI 20 mcg/puff, 2 puff 3 a 4 veces al da.
Fenoterol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml) de 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis, 1
gota solucin cad 5 Kilos de peso o Peso/3 (si menos de 18 Kg.) Dosis Mx. 10 gotas.
Salbutamol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml) de 0.1-0.15 mg/kg/dosis dosis
mnima de 1.25 mg. Con mximo de 5 mg. Para nebulizacin continua la dosis es de 0.5
mg/kg/hora con mximo de 15 mg Por hora.

Terapia con corticoides:

Betametasona o dexametasona: dosis de 0.3-0.6 mg/kg/dosis luego 0.6 mg/kg/da E.V. o

I.M. Dosis mxima de 8 mg.
Deflzacort:1.2 mg/kg/da dosis Max. 50 mg/da
Hidrocortisona: 5-10 mg/kg/dosis luego 5-10 mg/kg/da E.V. o I.M. Dosis Mxima de 250
mg.
Metilprednisolona: 1-2 mg/kg/dosis por va E.V. y 4 Mg/kg/dosis I.M. Y 1-2 mg/kg/dosis
cada 6 horas E.V. Dosis Mx.. 125 mg.

Medicamentos para la Crisis: dosis

recomendadas
Prednisona y/o metilprednisolona: 1-2 mg/kg/da V.O. Dosis mx. 40 mg.
Triancinolona: 1 mg/kg/da V.O. Dosis mxima 40 mg.
Adrenalina o epinefrina:(1 :1000) dosis de 0.01 ml/kg/dosis subcutnea aplicarse
hasta 3 veces Mx.: 0.3 ml/dosis.

4.
5.

Aminofilina:

Dosis Inicial:

6.
7.
8.

Sin Tto previo: 6 mg/kg/bolo E.V. Lento (20 minutos)

Con Tto previo: 3 mg/kg/bolo E.V. Lento (20 minutos)

Luego infusin continua Endovenosa de 0.5 1 mg/kg/hora, si es menor de 6 meses

la dosis mnima.
Idealmente debe hacerse dosificaciones de concentraciones sericas para niveles
de 5- 15 mcg/ml.

Hidratacin: En menos de 10 kg 150 ml/kg/da, en mayores de 10 kg 1500

ml/mt2 S.C./da.
Oxigenoterapia: mantener una saturacin de 95 %, O2 tibio a 2-3 lts/minuto
Fisioterapia Respiratoria: Luego de cada nebulizacin por 3- minutos.