Menopausia y Climaterio

Dr. Claudio R Montoya

Hospital Ramos Meja
Buenos Aires, 2011

El eje hipotlamo-hipofisario

1-Hormonas hipotalmicas (GnRH) :

Regulan la secrecion de GTH
GnRH es el factor estimulante para la LH
Existira un Factor estimulante adicional para FSH?
(Genazzani A,Gynecol Endocrinol 1998
2-Envejecimiento
*1ra..manifestacin: aumento de FSH
(Mx. 1-3 a. de menopausia) -asociado -a la disminucin de E
-a cambios en la sensibilidad
Hipotlamo-Hipofisario a la retroalimentacin a partir de los Es
*Desincronizacin de la pulsatilidad de liberacin de GTH
(aumentan en amplitud)

Los esteroides sexuales en la

transicin a la menopausia
Estrgenos
*E3:Metabolito de excrecin. Accin genitourinaria
*E2 :Fuente ppal. en la premenopausia : FO y CL
en la postmenopausia :Adrenal: Conversin de
E1
Conversin de T
(0,1%)
Disminuye en la menopausia (13-15 pg/ml)
*E1: Domina en la post (30-35 pg./ml)
Fuente ppal. Suprarrenal (poca ovrica) :
Conversin perifrica a partir de la androstenediona
(grasa, msculo, hgado, rin, cerebro y adrenal)
Aromatizacion perifrica:
Aumenta en la postmenopausia, en relacin con el peso
corporal.
Declina con el uso de alcohol y el sedentarismo
Disminuye con dexametasona y aumenta con ACTH

Papel de los Estrgenos

*E2: Su disminucin es responsable de los cambios en la

menopausia
Origen en la menopausia : seguramente extraovrico
Niveles :decaen de 60-400 pg/ml en la pre, a 30-40
pg/ml post
Produccin diaria en esta etapa : de 20 a 40
microgramos/ml
E2 circula unido a SHBG o libre (Accin biolgica. Es
el 3%)
Acta por su unin con el receptor.

*E1: se produce en <cantidad : 50% a partir de la

androstenediona
perifrica ) y
del E2

(aromatizacion
el resto de la oxidacin extraglandular

*Sulfato de estrona :

Perimenopausia : marcada deplecin de la reserva folicular

ovrica
P

FISIOPATOLOGIA DE LA MENOPAUSIA
5o mes de gesta :
Nacimiento :
Menarca :
Menopausia :

7 millones de ovocitos
1 a 2 millones
400.000
cientos a miles

Insuficiencia ovrica :
Masa ovrica disminuye gradualmente despus de los 45a :
Ms estroma
Menos folculos
Atrofia de la corteza y relleno de la medular con clulas
estromales e
intersticiales.
Arteriolas: Cambian estructuralmente :desaparece la
lamina elstica
interna
Aumenta el colgeno
Disminuye tono vascular
Disminuye el flujo sanguneo por
envejecimiento ovrico

Masa folicular :evolucin

El crecimiento folicular es continuo
El nmero que crece en cada ciclo depende de la reserva
La mayora van a la atresia
Rango limitante de su crecimiento : la respuesta a la
FSH ?
Menopausia : pueden quedar por uno o mas aos
(degenerativos,incapaces de ovular,poca secrecin
de E)
Perimenopausia : prdida acelerada
FSH aumentada : mayor reclutamiento de Folculos
primordiales

Cambios Neuroendocrinos
Hipotlamo : coordinacin endocrina y SNC
Ciclo Reproductivo depende de:
1.
la liberacin variable
2.
las GTH
3.
los Esteroides Ovricos

Mecanismo : retroalimentacin.
(Esta influye en el Sistema Dopamina-Noradren

Sistema Dopamina-Adrenalina:
Las catecolaminas ,rol en procesos neuroendocrino
modulados por estrgenos :liberacin de GTH
E- Influyen su sntesis y recambio a nivel cerebral

- Actan sobre la serotonina (5-OH-triptamina) y su precursor (

por aumentar la degradacin de la MAO

Cambios neuroendocrinos

La disminucin de los ES sumada al aumento de las GTH

Reduce la modulacin de la actividad opioide

La sntesis inadecuada de opioides sumada a la alteracin de

las catecolaminas:
Afectan la secrecin de GnRH
Cesan la inhibicin tnica de la secrecin pulstil de LH

Cambios desde la
Perimenopausia
Menstruaciones irregulares :
Con largos o cortos intervalos
(por Fase Folicular corta o ciclos anovulatorios largos)

Cambios Hormonales
*LH
Disminuye la amplitud y tiempo de liberacin

*FSH

Aumenta con la edad

Aumenta progresivamente a 1/2 del ciclo y en fase post ovulatoria tempran

*Estrgenos

Disminuyen a mitad del ciclo y en Fase ltea temprana en mujeres de 46-5

con ciclos ovulatorios y menstruaciones regulares:

Por disminucin de los E del Folculo maduro y del CL o

Por alteraciones de la ovulacin (anovulacin o Fase Ltea inadecu

*Inhibina (se usa poco porque es cara)

Controla el nmero de folculos, es secretada por las clulas de la

Disminuye con la edad

Fisiopatologa del Climaterio

Los cambios fundamentales de la transicin

menopusica, son :
el aumento de FSH y la creciente disminucin
del E2 y un factor ovrico, la INHIBINA,
ambos importantes
componentes del mecanismo de retroalimentacin.

Burger H.Flascym,199

Fisiopatologa del climaterio.Datos

de investigacin
FSH

Aumenta 14 veces en la peri y LH aumenta 3 veces

FSH/LH en la pre >1
Se mantienen elevadas los 2 a 3 primeros aos de
amenorrea y luego declinan aunque se conservan
elevadas hasta la menopausia alejada
Estn sometidas a Factores de Liberacin
hipotalmicos :LHRH
pero poco se sabe de la participacin de los mismos en
la menopausia
La inyeccin de LHRH en la menopausia,eleva LH y
poco FSH
que est mas alta
basalmente
Esto evidencia el desenfreno de hipfisis e hipotlamo

El ovario climatrico
1-No es un rgano endocrino sin funcin
2-Es sensible a las GTH
3-Contribuye con poca produccin E por accin directa
4-Contribuye con el 40% de la produccin de Testosterona
y con el 20% de la produccin de Androstenediona
5-Los E circulantes derivan de la conversin extraglandular
de los A, una parte de los cuales es ovrica.
6-La biosntesis de A ovricos depende parcialmente de las GTH

Adashi EY,Fertil Esteril,julio 1994

Los andrgenos : precursores

inmediatos de los estrgenos en el
ovario
Progesterona

Andrgenos

Testosterona

Estradiol

DHT

Estrona

Androstenediona

Estrgenos

Adaptado de Ana-Zully Teran y R. Don Gambrell.Androgens in clinical practice.In Androgens in the menopause.
New York.NY:McGraw-Hill Inc,1988:15

Sndrome climatrico.
Etiologa multifactorial

Desequilibrio autonmico
hipofisario

FACTORES
SOCIOCULTURALES

DEFICIENCIA
ESTRGENICA
FACTORES
PSICOLGICOS

Salud en la menopausia
Sntomas vasomotores

ms del 85% de mujeres en la transicin

en ms del 50% son de moderados a severos

Atrofia vulvo vaginal

la ms consistente e inevitable
las pacientes no tratadas empeoran siempre

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de

Sntomas asociados con la

menopausia

Inmediatos

Sofocos

Sudores

Insomnio

Ansiedad /irritabilidad

Prdida de memoria

Poca concentracin

Cambios en el humor

Intermedios/tardos

Dispareunia
Disminucin de libido
Sndrome uretral
Atrofia vaginal
ECV
Osteoporosis

 Sofocos
Sudoracin nocturna
Cambios en el estado
de nimo
Incapacidad para
convivir con estos
sntomas
psicoafectivos

Sntomas climtericos
ms
frecuentes

HOT FLUSHES
LH
Es
Stress
F. culturales
F. socioeconmicos
F. ambientales

HIPOTLAMO
(Trastorno central de la
termorregulacin)

ADENOHIPFISIS
Factores de liberacin
GTH

VIAS NEUROHORMONALES
Alteracin del control simptico del
flujo sanguneo de la piel

Sntomas Vasomotores de Climaterio

Conjunto de sntomas de los cuales el ms caracterstico
es
el sofoco, descripto en 1500 AC por un escritor egipcio
en el Papiro de Ebers.
Se asocia con :
-Sudoracin profusa nocturna
-Alteraciones en la calidad del sueo

Bryan CP.Diseases of women.In the Papyrus Ebers.Joachim H (ed)Bryan P.Transl.Garden

City Press Ltd.1930

Sndrome Vasomotor.
Sofocos
Incidencia:

10% en la perimenopausia
50% en la postmenopausia

Duracin:

80% hasta 4 aos despus de la

Mo.
20% hasta ms de 5 aos
despus *
(Massachusetts Womens Health Study)

*ODonohue TL,Dorsa DM. The opiomelanotropinergic neuronal and endocryne Sistem.Peptides

1982;3:35h-395

Fisiologa del sofoco menopusico

1 -aumento del flujo vascular (sobre todo en los dedos

de las manos) de 4 a 30 veces

2 -1 a 2 despus, sensacin subjetiva de calor,
aumento de la temperatura de la piel, mximo 5
despus y permanece elevada hasta 27. Esta
vasodilatacin cutnea provoca disminucin de la
temperatura central (entre 0.1 y 0.9C) y se produce
un escalofro.
3 -minutos despus de la hiperemia digital: pico de LH

Fisiologa del sofoco menopusico

4 -aumento de adrenalina y noradrenalina (3 a 6 despus

del sofoco) como mecanismo compensatorio que tiende
a restaurar el tono vascular normal
5 -aumento de ACTH ( 5 a 6 despus del sofoco) como
respuesta hipotalmica a la cada de la temperatura
central ( aumento del cortisol, androstenediona y DHEA)
6 -aumento de la hormona del crecimiento a los 30
7 -posible asociacin entre sofoco y GnRH (Ncleo
arqueado): su activacin modifica el centro
termoregulador hipotalmico (rea preptica)

Mecanismos Patognicos

Disminucin Estrognica

Desequilibrio neurotransmisores opioides (endorfinas)

Neuronas del Ncleo Arqueado

Centro hipotalmico termo
(GnRH)
regulador

Pulso de LH
Modificacin de la temperatura

Sistema neurovegetativo
Simptico cervical

Sofocos

Aspectos clnicos del

sofoco
Frecuencia cardaca
Aumenta 5 a 35 latidos por minuto
A veces palpitaciones. ECG sin cambios
Flujo sanguneo piel
Aumenta. Enrojecimiento
Temperatura de la piel
Aumento rpido de 0,1 a 0,9 C y
Disminucin lenta al final
Sudoracin
A veces profusa ( depende del ambiente)
Temperatura central
Disminuye 0.1 a 0.9 C. A veces escalofros
Insomnio
Aumenta

Base Hormonal del

Sofoco

Hipotlamo*
Adenohipfisis
Factores de liberacin
Gonadotrofinas
Vas neurohormonales. Disminucin de Bendorfinas **
Dficit de estrgenos
*Rebar RW,Spitzer IB.The phisiology and measurement of hot flushes.Am J Obstet
Gynecol 1987;156:1284-8
**Tepper R,Neri A,Kaufman H,Schoenfeld A,Ovadia J.Menopausal Hot Flushes and
Plasma B-endorphins.Obstet Gynecol 1987;70:150-2

Periodicidad

Duracin: 15 a 60 segundos hasta 1 hora

(media 3 minutos)
Frecuencia: de varios por hora hasta 30 ms en el
da algunos en el mes
Persistencia: 80% por 1 ao y 25% por ms de 5
aos
Menopausia quirrgica: aparicin ms rpida
Edad: ms intensa cuanto ms joven

Sturdee D,Brincat M.Los sofocos.En Studd J y Whitehead M.Menopausia.Cap 3,2746.Blackwell Scientific Publications Osney Meadd Oxford (E:Esp.)1990
Celades Filella M.Aspectos clnicos de la menopausia.En Palacios S.Climaterio y
menopausia 64-68.Mirpal 1992

Causas Desencadenantes

Alteraciones del sueo ( fases REM previo) *

Reposo
Actividades
Ocio
temperatura ambiente
Comidas y bebidas calientes y especiadas
Ansiedad
Stress
Factores culturales y sociales **
Alcohol
Caf

*Voda AM.Climateric hot flash.Maturitas 1981,3:73-90

**Kronenberg F.Hot flushes:epidemiology and phisiology. En Flint M y Utain W
(eds).Multidisciplinary Perspectives on the menopause 1990;52-86 (New York:
Academy of Sciences)

Osteoporosis
Despus de la
Menopausia,
la resorcin
sea se hace
ms importante
que la
formacin

La OP es, desde el punto de vista fisiopatolgico,una

enfermedad sistmica del esqueleto, caracterizada por
una baja masa sea y deterioro de la microarquitectura
del tejido seo, con el consecuente aumento de la
fragilidad del hueso y la susceptibilidad a las
fracturas

Salud en la menopausia
Prdida de masa sea
en ms del 20% de las mujeres
se espera una prdida
despus de la menopausia
ms de 30 millones de mujeres
tienen osteoporosis
baja masa sea

CHM

Osteoporosis:qu
necesitamos saber?
Mdicos
Mayor conocimiento de la
OP
Asesorar sobre sus
riesgos
Realizar prevencin

Pacientes
Afecta a ms del 40 % de
laspost menopusicas
Puede impedir la movilidad
dificultar la actividad
Se puede prevenir
Cunto ms la conozcan,
mejor se cuidarn

Osteoporosis: Tests
diagnsticos
Radiografa convencional
Single-Photon, X-Ray absorptiometry
Dual-Photon, Dual Energy X-ray
absorptiometry
Absorciometra Radiogrfica
Tomografa computada cuantitativa
Ultrasonografa
Marcadores biioqumicos de turnover
seo

Indicaciones de la BMD
Seleccionar pacientes de alto riesgo en
fractura basados en estudios que
indiquen prevencin ,aumento de masa
sea y reduccin de la subsecuente
incidencia de fractura
Mujeres con dficit de estrgenos, individuos
con OP secundaria

Establecer diagnstico de Op en
individuos con sospecha de osteopenia
RX/deformidad espinal antes de otras
indicaciones diagnsticas teraputicas

El laboratorio en la OP

Identifica pacientes con riesgo

Permite diagnstico diferencial
Orienta la teraputica
Establece mrgenes de
seguridad y eficacia del tr.
Detecta precozmente respuesta
teraputica
Identificara complicaciones del
tr.
Identificara causas de OP 2ria.
Predicira riesgo de fractura?

Talbot JR,1999.Osteology

Marcadores Bioqumicos
Resorcin
Pyridinoline,
deoxypyridinoline
(crosslinks de
colgeno type I )
Calcio urinario en
ayunas e
hydroxiprolina
Glicsidos urinarios
de hidroxilisina

Formacin
Osteocalcina
Fosfatas alcalina
sea especfica
(FAO)
Procolgeno tipo I

Tratamiento de la OP
El tratamiento se debe individualizar,en base a :

Historia mdica personal

Estilo de vida
Riesgos y beneficios
Efectos secundarios de cada tratamiento

Cambios menopusicos de la
libido

La deficiencia Es puede influr adversamente

en la libido.
Disminuye la produccin y receptividad a las
feromonas.
Disminuye la lubricacin vaginal.
Disminuye los niveles de Andrgenos.

Sntomas urogenitales en la
menopausia
Sntomas Vaginales

Sntomas urinarios

Sequedad vaginal,
irritacin,flujo.

Infeccciones urinarias
recurrentes.

Prurito vulvo-vaginal , dolor.

Frecuencia , urgencia.

Incontinencia

Dispareunia
Sinusorragia.
Prolapso

Disuria, dificultad para

orinar.

Estrgenos y atrofia
urogenital
La deficiencia Es se asocia con :

Atrofia epitelio vaginal y uretral

Disminucin de la maduracin disminucin del nmero de

clulas superficiales

Alteracin de la flora vaginal ( lactobacilo, flora fecal )

Aumento pH

Descenso de la sensitividad del msculo liso uretral

Disminucin del colgeno en el conectivo periuretral

Prioridades para indicar

tratamiento
Para el mdico
Para la paciente
OP
ECV
SVM

SVM
OP
ECV

Tipos de prescripciones para la

menopausia

TH convencional
Estrgenos
Estrgenos/progestinas
Secuencial continuo
Oral, transdermal,
inyectable

SERMs
Raloxifeno, tamoxifeno

STEARS

(Esteroides con actividad tejido especfica):

Tibolona

La perspectiva
femenina de la THR
Razones para comenzarla
Control de sntomas
Proteccn de osteoporosis
Prevencin de envejecimiento
Razones para discontinuar
Sangrado irregular/constante
Efectos colaterales

ndice de Kupperman

El primer ndice
aceptado para medir
severidad de la
sintomatologa
menopusica.
Evala 11 sntomas,
en grados de
severidad
Actualmente est
cayendo en desuso

Esquemas de THR
Gestgenos solos
Secuenciales

14

28

Contnuos

31

Esquemas de THR
Esquemas combinados de E y P
Combinado secuencial sin intervalo libre

12/14
1

31

12/14
1
ESTRGENO
GESTGENO

31

Esquemas de THR
Combinado secuencial con intervalo libre

14

14
ESTRGENO
GESTGENO

21

21

28

Esquemas de THR
Combinado continuo

1
ESTRGENO
GESTGENO

31

21

Esquemas

de THR

Combinados secuenciales
Gestgeno bimestral

46

60

Gestgeno trimestral

Gestgeno semestral

ESTRGENO
GESTGENO

76

166

90

180

Tiempo de administracin
No hay consenso, slo una opinin generalizada:

Usar la TH por el menor perodo y en la menor dosis

efectiva necesaria para alcanzar los objetivos
propuestos y, si reaparecen los sntomas, se puede
reconsiderar reinstituir la TH en forma
individualizada

Dosis de E
Dosis convencionales

E2 oral
2 mg/d
E2V (Valerato de E2) oral 2 mg/d
E2 Transdrmico
50 mcg/d
E2 gel (percutneo)
1.5 mg/d
ECE oral
0. 625 mg/d
ESE
0.625 mg/d

Baja dosis
0.5/ 1 mg/d
1 mg/d
0.025/37.5 mcg/d
0.75 mg/d
0.3/ 0125 mg/d
0.3 mg/d

Vas de administracin

Enteral (oral)
Parenteral (inyectable)
Transcutnea (parches)
Percutnea (gel, cremas)
Subcutnea (pellets)
Nasal (spray)

Nuevos tratamientos
Anillo de E
E2 ultra baja dosis (parches de 0.014
g/da)
Cremas vaginales
E2 nasal
Sublingual
Pellets
DIU,20g
Anillo de E + P

Pinkerton JV, Lobo RA. Novel delivery technologies of hormone therapy.NAMS 2003