Hipogonadismo secundario

del adulto.
Dr Christian Safra M.
Servicio de Urologia del HNGAI
csafram@hotmail.com

Testosterona la hormona masculina

y femenina

EJE hipotlamo hipofisiario gonadal.

Hipotalamo
GnRH

Hipofisis

LH

C. Leydig
Testosterona

FSH

Espermatogenesis

 Surgery, irradiation
, opiates

Sleep apnoea

LH high

LH low or normal

HIV
Ageing

Hipogonadismo causas
Hipergonadotrofico (1 falla testicular)
Insuficiencia testicular de inicio tardio.
Disgenesia gonadal/Sndrome de testculos rudimentarios.
Congenito: Sindrome de Klinefelter

Hypogonadotrofico

Insuficiencia hipofisiaria
Adenoma pituitarioa secretor de prolactina.
Frmacos p.e. anlogos de la hormona liberadora de LH.
Congnito: Sindrome de Kallmann

Testosterona
T modula el gen de los receptores androgenicos.
Testosterona:

Tribulus
Epimedium
Maca
Ginseng
Yohimbine
gingko biloba

Sydney Mens Health

Efectos fisiolgicos de los andrnegos

Sangre

Rin

Msculo

Genitales

SNC

Prstata

Laringe

piel

Mamas

hueso

higado

tejido adiposo

Testosterona efectos en el hombre

adulto

Cognicion
Libido
Patrn de crecimiento
masculino del cabello
Musculo & masa grasa
Cambios en voz
Mantenimiento de la
funcin sexual

Bioavailable T = albumin-bound T + free T

SHBG increased by
ageing
hyperthyroidism
oestrogen
antiepileptic drugs
hepatic cirrhosis
HIV
SHBG decreased by
insulin
obesity
testosterone
glucocorticoids
prolactin
hypothyroidism

El rea gris: controversial

Nivel deTestosterona

area baja

area gris

Overt hypogonadism < 8 Mild hypogonadism <12

Eugonadal
>12

Mecanismo de Accin de la testosterona.

Deficiencia Andrognica
Deficiencia andrognica es una condicin en la
cual los tejidos no tienen suficiente exposicin a
los andrgenos circulantes.
Uno de cada 200 hombre antes de los 60 aos.
los niveles de testosterona caen con la edad.
A los 65 aos, 10% y 20% a los 70 aos

Testosterona y edad

Testosterone level

7% entre los 40-60 aos y aumenta a

25% entre los 60-80 aos.
25

Deficiencia
andrognica

20

1 en 10

15
10
5
0
25-34

35-44

45-54

55-64
Age (years)

65-74

75-84

85-100

Hipogonadismo de incio tardio

envejecimiento normal o estadio
fisiolgico?
Testosterona baja + Sntomas relevantes

Sexual
Libido, disminucin
Menor ereccin
Eyaculacin retardada

fisica
Disminucin de la masa
muscular
Incremento de la masa visceral
Disminucin de la masa sea
Dsimucin del vello.
hot flushes, tachycardia
gynaecomastia

Psicolgicos
Menor energia
Dsiminucin de la
concentracin y
memoria.
Menor bienestar
Irritabilidad
Depresin
insomniao

Aspectos controversiales
Diagnostico no es sencillo
Symptomas son vagos and no especficos (depresin,
hypotiroidismo, anemia, envejecimiento)
No validated screening instrument

Desacuerdo respecto a los niveles normales y

bajos
No hay un nivel de testosterona simple que separe
hipogonadismo de eugonadismo
La seleccin del nivel inferior es arbitraria
Australia <8 nmol/L
US <10.4 nmol/L
Europa <12 nmol/L

St Louis ADAM questionnaire

Androgen Deficiency in Ageing Males
1. Decrease in sex drive
2. Lack of energy
3. Decrease in strength
&/or endurance
4. Lost height
5. Decreased enjoyment
of life
6. Sad &/or grumpy

7. Erections less strong

8. Deterioration in sports
ability
9. Falling asleep after
dinner
10. Decreased work
performance

Answering yes to questions 1 or 7, or any other 3 questions

indicates a high likelihood of having a low testosterone level.

En
Endepresin
depresinse
se
puede
obtener
puede obtenerun
un
puntaje
alto
puntaje alto

apnea sueo - hipogonadismo

Puede el apnea del sueo
causar hipogonadismo?
El apnea del sueo causa
hipoxemia
Hypoxemia afecta hypotalamo
reduciendo
GnRH
FSH y LH
Produccin de T por el testculo

T se sabe poco de su influencia

en el control de la respiracin

Causas Hipogonadismo secundaria

EA.

Pituitaria/testculos menor funcin

Excesivo consumo de alcohol.
Obesidad
Fumar
Hipertensin
Sindrome
Sindromemetablico
metablico
yyotros
otros
Medicacin
Mala dieta
Falta ejercicio.
Pobre circulacin.
Psicologico - depresin

Testosterona reemplazo en
Dsifuncin Erctil - Hipogonadismo
J Sex Med 2005;2:785-792
Ridwan Shabsigh, New York
Descartar hipogonadismo en todos los hombres con
DE, especialmente con pobre respuesta a inhibidores
PDE5.
Hombres con DE Con niveles bajos de testosterona
responden mejor con testosterona + Inhibidores
PDE5.

Relacin entre hipogonadismo y

sndrome metablico y diabetes
Baja testosterona fuertemente aosiciados con
sndrome metablico
Obesidad (specificamente obesidad abdominal) se
asocia con hipogonadismo y DE.
Los hombres con hipogonadismo tienen 2.3 RR de
resistencia a la insulina y diabetes.

Buscar co-morbilidades en norespondedores a inhibidores de PDE5

Depende de la co-morbilidad:

Hipogonadismo

50%

Diabetes mellitus

35%

LUTS / HBP

22%

Hipertensin

23%

Hiperlipidaemia

Obesidad

OSTEOPOROSIS

Fractura de cadera en hombres 1/3 que en mujeres

Ocurre 1 decada despues que en mujeres
Hombres tienen incrementada resorcin sea
Mujeres tienen disminuda la formacin sea
Muchos factores asociados: IMC, ejercicio, alcohol,
cigarrillos, enfermedad tiroidea, enfermedad
reumtica, Testosterona baja

TESTOSTERONA REEMPLAZO
tabletAs Oral (Andriol)
Injecciones
(Sustanon, Reandron 1000)
parches transdermicos
(Androderm)
Gel Transdermico
(Androderm gel USA)
(Testogel Australia)
Implantes

PBS Rules
2x T level <8nmol/l
T up to 15 with high LH

28

Sydney Mens Health

Long acting testosterone

ester

Sydney Mens Health

Efectos Positivos

efectos negativos

Incrementa masa
muscular
Disminuye masa grasa
Mejora la densidad
sea.
Mejora la funcin
sexual

Hematopoyesis
Incremento del
haematocrito
Incrmentos del volumen
prstatico
Edema periferico
Apnea del sueo

Recommendaciones
Evaluar deficit andrognico es potencialmente
tratable.
Usar terapia andrognica solo si esta bien
establecido el daignstico.
Tratamiento y monitorizacin apropiado para la
edad.
No hay limite de edad para la TRA
Edad avanzada o sntomas poco especficos per se no
justifican TRA.

DEFICIT ANDROGNICO EN LA
MENOPAUSIA.

NOVEDADES DE
Menopause Berlin 2002

La administracin oral de E2
implica un primer paso por el
hgado. Eso la produccin de
la SHBG usada para el transporte
de los andrgenos endgenos,
disminuyendo la testosterona
libre, biodisponible.

NOVEDADES DE
Menopause Berlin 2002

Por ello la via ideal para la

estrgenoterapia de reemplazo
es la transdrmica/percutnea.

ANDROGENOS EN EL
CLIMATERIO?

DEFINITIVAMENTE
SI

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Quin produce los
andrgenos en
la mujer?
el ovario
la suprarrenal
Conversin perifrica
a partir de DHEA-s

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Quin produce los
andrgenos en
la mujer?
Producto de la zona reticular
de la glndula adrenal
DHEA-s
Su produccin est modulada
por la ACTH e influenciada
por la PRL, el IGF 1 y el E2

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Quin produce los
andrgenos en
la mujer?

DHEA

Zona reticular de la glndula

adrenal (50%)
Teca ovrica (20%).
El 30% restante de la conversin perifrica a partir
de la DHEA-s

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Quin produce los
andrgenos en
la mujer?

TESTOSTERONA

Zona fascicular de la
glndula adrenal (25%)
Estroma ovrico (25%).
El 50% restante de la conversin perifrica a partir
de la Androstenediona

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Quin produce los
andrgenos en
la mujer?

ANDROSTENEDIONA

Zona fascicular de la
glndula adrenal (50%)

Estroma ovrico (50%).

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO

La TESTOSTERONA cobra especial

significacin pues se trata de un
precursor esencial para la conversin
a ESTRADIOL y DIHIDROTESTOST.
en sitios extragonadales.

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO

Testosterona

5 reductasa I y II

aromatasa

Estradiol

mamas
cerebro
hueso
piel
endot. vasc.
msculo liso
gonadas
placenta
Simpson, Fert. Steril. 2002

tejidos
que
responden
a los
andrgenos

DHT

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO

Veamos ahora que sucede

en la sangre perifrica de
la mujer en la post-menopausia

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Ovarios

Suprarrenal
60%
20%

Androstenediona 40%
DHEA

50%

DHEA-s
50-75%
25-35%
Simpson, Fert. Steril 2002

Testosterona

90%

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Los andrgenos cumplen un
importante rol fisiolgico
en la mujer post.menopusica

Su principal accin
es la de actuar como
un metabolito precursor
para la formacin de
DHT y E2 en los sitios
extragonadales.

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
En la etapa reproductiva
de la vida de la mujer,los
andrgenos y los estrgenos
de manera
sinrgica
En la actan
perimenopausia
La menor
produccin
de
El cambio
hormonal mas
los andrgenos
se
SHBG
permite
una
importante en esta etapa
producen
en niveles
mayor
disponibilidad
de
de
la vida es la prdida
Sin
embargo,
la de los
significativamente
andrgenos
endgenos
de los estrgenos
y de
estrgenoslos
resulta
en la
menores
andrgenos
de la produccin de
la SHBG

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Algunos aspectos vinculados al exceso de Andrgenos son:

Acn
Alopeca

Franca virilizacin

Hirsutismo

Cambios en el tono de voz

Irregularidad menstrual

Hipertrofia del cltoris

Infertilidad
Resistencia a la insulina
Anormal tolerancia a la glucosa
Obesidad de tipo androide

Dislipidemia

Hipertensin arterial

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Algunos aspectos vinculados al dficit de Andrgenos son:
Disminucin de:

La motivacin sexual
Las fantasas sexuales
El placer sexual
El deseo sexual
Y mayor frecuenciaLa
de:vasocongestin
sntomas carenciales
vaginal
insomnio
El vello
pubiano
depresin
La masa
sea
cefaleas
La masa
muscular
La calidad de vida: carcter
afectos
energa

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Casos en los que la
produccin de SHBG

Casos en los que la

produccin de SHBG

Estrgeno terapia (oral)

Anticonceptivos orales
Embarazo
Tirotoxicosis
Terapia excesiva por
hipotiroidismo
Cirrosis heptica
Hipogonadismo
Drogas antiepilpticas

Terapia con andrgenos

Obesidad
Insulinoterapia
Hiperprolactinemia
Hiperinsulinemia
Hipotiroidismo
Terapia antitiroidea
excesiva
Acromegalia

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Androgen insufficiency in women:
summary of critical issues
Glenn D. Braunstein M.D.
Cedars-Sinai Medical Center - UCLA School of Medicine, Los Angeles, Cal.

Fertility & Sterility

Vol. 77 No. 4 Suppl. 4, April 2002

braunstein@cshs.org

Las cuestiones crticas acerca del rol de los andrgenos

EN
EL CLIMATERIO
enANDROGENOS
la mujer incluyen los
siguientes
aspectos:

Qu andrgenos reflejan mejor el estado de los mismos?

Que tipo de Testosterona deberamos medir y como?
Disminuyen los niveles de Testosterona luego de la menopausia?
Que efecto tiene sobre los niveles de Testosterona la ooforectoma?
Cul es la relacin entre la Testosterona y la disfuncin sexual?
Que se entiende por el sindrome de insuficiencia andrognica?
Que condiciones se asocian a la insuficiencia andrognica?
Como debemos evaluar a una paciente con insuficiencia andrognica?
Mejora la disfuncin sexual la terapia de reemplazo andrognica?
Mejoran los andrgenos la calidad de vida?
La terapia combinada E/A es superior a la de E para la osteopenia?
Cuales son las indicaciones para la terapia de reemplazo E/A?
Cul es la mejor va para la administracin de andrgenos?
Como debemos monitorear la terapia de reemplazo andrognica?

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO

Los niveles de Testosterona reflejan bien

el estado general andrognico de la mujer
Los niveles de DHEA - s ponen de relieve el ndice
de produccin andrognica suprarrenal

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
El mejor indicador de los niveles de Testosterona
es la medicin de la Testosterona Libre
El mejor mtodo para medir la Testosterona Libre
es el de dalisis equilibrada.
Este mtodo consiste en medir la Testosterona
Total por inmunoensayo y un porcentaje de la
fraccin dializable de la Testosterona.
Testosterona
Otra alternativa es la medicin de la Testosterona
Libre por inmunoensayo empleando lignados anlogos

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO

Los niveles de Testosterona declinan

a partir de los 30 a.
En la premenopausia han disminudo
a la mitad de los que tena a los 20 a.
En la post-menopausia se mantienen
relativamente estables, disminuyendo
solo por el efecto del paso de los aos

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO

Luego de la ooforectoma, los niveles de

Testosterona se reducen en un 50%.
Si, adems, se le administran estrgenos
por va oral para calmar los sbitos
sntomas carenciales, la SHBG,
disminuyendo an mas las concentraciones
de Testosterona libre, biodisponible.

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO

Si bien distintos estudios pretenden afirmar

que existe una directa correlacin entre la
carencia de andrgenos y las disfunciones
sexuales, otros no han podido demostrar
la relacin entre los nivieles de Testosterona
circulantes y la funcin sexual.
Todava ser necesario continuar con las
investigaciones a los fines de poder demostrar
esta asociacin.

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
El sndrome de Insuficiencia Andrognica est
conformado de la siguiente manera:
Sntomas:

Signos:

Adems:

de la lbido y el deseo y las fantasas sexuales

fatiga persistente no explicada
disminucin de la sensacin de bienestar
disminucin del vello pubiano
disminucin de la masa corporal no grasa
osteopenia u osteoporsis
los sntomas persiten an frente a niveles normales
de estrgenos (endgenos o por THR)
es frecuente su presentacin luego de un evento
determinante con una disminucin de la produccin
de andrgenos (ejemplo: ooforectoma)

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO

Se asocian a la insuficiencia andrognica:

Alteraciones de la funcin hipofisaria
Falla ovrica prematura
Terapia con glucocorticoides
Administracin exgena de estrgenos orales

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Algoritmo para el diagnstico de la insuf. andrognica
Es un cuadro de insuf. Andrognica?

Dar E2

Si
No

Tiene suficientes estrgenos?

Trate la
causa

Si
Tiene otra causa para sus sntomas? Si
No
Test. Libre
Determine: ndice de To Libre
y DHEA-s

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Algunos investigadores han demostrado que
la terapia andrognica mejora las disfunciones
sexuales en la mujer
Shifrin y col llamaron la atencin recientemente
acerca del efecto placebo de estos tratamientos

An faltan estudios con un perido libre de

andrgenos suficientemente prolongado y diseos
experimentales mas prolongados

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Susan Davies demostr que la insuficiencia
andrognica es responsable de una de la
lbido, fatiga y disminucin de la sensacin
de bienestar
Otros estudios han comprobado que los andrgenos
mejoran la sensacin de bienestar, aumentan la
energa general a la vez que disminuyen las
somatizaciones y los sntomas depresivos, si bien
aumentan la hostilidad

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO

Distintos estudios han demostrado que

la osteoporsis puede revertirse si se
administran andrgenos
Resultados similares se han descripto
con la administracin de estrgenos
Mejores resultados se logran mediante
la administracin conjunta de E2 y To

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Cuales seran las indicaciones para
la andrgenoterapia?
La insuficiencia andrognica sintomtica,
anindicaciones
si se asocia como:
a falla
An se discutenmas
otras
pituitaria, adrenal u ovrica
osteoporsis
junto a corticoterapias
prolongadas
En la premenopausia,
cuando los niveles
sindrome
de To libre o el ndice
de Topremenstrual
libre
fatiga
crnica en pacientes con SIDA
estn
disminudos
lupus eritematoso
artritis rematoidea

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO
Los andrgenos se pueden administrar por va:
oral
Sinsublingual
embargo, y al igual
que con el E2,
implantes
subcutneos
la va
via transdermal
TRANSDERMAL
gel, parches)
parece (cremas,
ser la
mas efectiva para
la administracin de
To

ANDROGENOS EN EL CLIMATERIO

Los efectos colaterales de la terapia andrognica son:

Acn Por ello debemos monitorear cada

2 3 meses:
hirsutismo
virilizacin
lipidos
retencin hdrica
hemoglobina
enzimas hepticas
policitemia
dao heptico
apnea del sueo
hostilidad
de la HDL