UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA

ARRITMIAS CARDACAS
PARTE I
Murilo Gurios Bittencourt
2011

Arritmias Cardacas
Uma arritmia cardaca uma
anormalidade na frequncia,
regularidade ou na origem do
impulso cardaco, ou uma
alterao na sua conduo
causando
uma
sequncia
anormal da ativao miocrdica.

O Sistema de Conduo
Cardaco
R

N sinusal
N atrioventricular
Tratos internodais

Sistema His-Purkinje
Q S

NS

PRi
NAV

HEINISCH, RH

Conduo do Estmulo
Cardaco

Origina-se nas cls. P do n

sinusal
Atinge os tratos internodais
e a musc. Atrial (2)
Sofre importante retardo no
n AV (3)
Acelera-se no feixe de His (4)
Conduz-se rapidamente nas
fibras de Purkinje (5)
A musculatura ventricular
ativada pela superfcie
endocrdica donde se
espraia ao epicrdio

Mecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardacas

Alteraes na automaticidade
normal

Automaticidade anormal

Mecanismo de reentrada

Mecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardacas
Reentrada
B

HEINISCH, RH

Exames Complementares para o

Diagnstico das Arritmias

Eletrocardiograma

Sempre deve ser feito durante os sintomas de

uma potencial arritmia

Pode identificar arritmias e bloqueios cardacos

As arritmias frequentemente so paroxsticas

e o ECG fora da crise pode ser normal
O ECG pode no detectar a arritmia, mas sugerir
a sua origem por:

Presena de via anmala

Sinais de toxicidade medicamentosa
Prolongamento do QT por antiarrtmicos

Teste Ergomtrico

A principal indicao para evidenciar

isquemia no esforo (Teste de stress
miocrdico)
Permite a identificao de arritmias induzidas
pelo esforo
Empregado tambm para avaliar o prognstico
de uma arritmia
A no acentuao da arritmia pelo esforo
um sinal de bom prognstico

Holter
Gravao do ritmo cardaco por 24/48h
2 a 3 derivaes

Permite anlise contnua do ritmo cardaco

Identifica arritmias paroxsticas
Quantifica batimentos normais e anormais
Permite correlacionar sintomas com alteraes
do ritmo e bloqueios
Avalia efeito de antiarritmicos

Detecta episdios de isquemia miocrdica

Monitor de Eventos
(Looper)

Permite

registro de arritmias
sintomticas por tempo longo
(30dias)
O paciente aciona o gravador no
momento do evento

Tilt Test

Head up Tilt table test, Tilt teste ou Teste de

inclinao ortosttica passiva
Consiste em inclinar o paciente em um
ngulo definido, com a cabea para cima
Empregado para o diagnstico de sncope
vasovagal
Resposta clssica na sncope vasovagal

Queda abrupta na P.A. e FC

Tilt Test
FUNDAMENTOS
Indivduos susceptveis apresentam
comprometimento dos mecanismos
compensatrios do controle da presso
arterial a nvel de microcirculao,
favorecendo o desencadeamento de
hipotenso e bradicardia neuromediadas
ao longo da exposio ao estresse postural

Tilt Test
PROTOCOLO

Medida da PA e FC de minuto em minuto

Paciente deitado por 10min.
Mesa inclinada a 80 ( head up legs
down) por 60 min.
O teste pode ser potencializado por
nitroglicerina ou isoproterenol

Tilt Test
RESPOSTA VASOVAGAL

Sncope

A ANAMNESE e o exame fsico so

fundamentais para o diagnstico

Podem no contribuir para identificar a causa

Causas mais comuns

Cardiovasculares
Vasovagal- a causa mais comum de sncope
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Psicognica
Neurolgica

Sncope vasovagal
(Desmaio comum)

Causa mais comum de sncope

Fatores precipitantes

dor
trauma
ficar muito tempo em p

A estimulao vagal ocasiona hipotenso e

bradicardia

tontura, nasea, zumbido

palidez
viso borrada
sncope - olhos abertos com pupilas dilatadas

Estudo Eletrofisiolgico

Consiste na colocao de eletrodos

intracardacos para registro e estimulao
miocrdica objetivando o diagnstico e
tratamento de arritmias e bloqueios cardacos
Principais indicaes

Fibrilao e Flutter atriais

Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular
Bloqueios A/V
Sncope de causa desconhecida

Ablao por Cateter de

Radiofrequncia
Tcnica percutnea que permite a eliminao de
arritmias pela destruio trmica (por RF) do tecido
responsvel pelo foco arritmgeno
geralmente realizado em conjunto com o estudo
eletrofisiolgico diagnstico
Indicaes:
Taquicardia supraventricular
Flutter atrial
Fibrilao atrial (casos selecionados)
Taquicardia ventricular( casos especiais
que no respondem a tratamento clnico)

Indicaes do Estudo
Eletrofisiolgico

Estudo diagnstico
Taquicardias ventriculares
As vezes podem ser submetidas a
ablao
Sncopes inexplicadas
Ablao: indicao e taxa de sucesso
Taquicardias supra ventriculares (90%)
Wolff Parkinson White (90%)
Flutter atrial (90%)
Fibrilao atrial (50%)

Ritmo Sinusal

Diagnstico Eletrocardiogrfico

Ondas P precedendo cada QRS

Enlace A/V
Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS)
Frequncia entre 60 e 100 bpm
P entre +30 e +90

Taquicardia Sinusal

Fisiolgica

Farmacolgica

Infncia, Exerccio, Ansiedade, Emoes

Atropina, Adrenalina, agonistas

Caf, Fumo, lcool

Patolgica

Choque, Infeces, Anemia, Hipertireoidismo,

Insuficincia Cardaca

Taquicardia Sinusal
Diagnstico Clnico

Palpitaes, no ocorrem falhas

Associada causa desencadeante
Incio e trmino no abruptos
Exame fsico
Taquicardia
B com intensidade constante
1

Taquicardia Sinusal

Diagnstico Eletrocardiogrfico
Frequncia acima de 100 spm
Ritmo regular
Enlace A/V

Bradicardia Sinusal

Fisiolgica
Atletas
Qualquer pessoa durante o sono
Farmacolgica
Digital
Morfina
bloqueadores
Patolgica
Estimulao vagal pelo vmito
Hipotireoidismo
Hipotermia
Fase aguda do IAM inferior

Bradicardia Sinusal
Diagnstico Clnico

Geralmente assintomtica
Quando acentuada pode causar
tonturas e sncope
Exame fsico
Bradicardia
A FC aumenta com o exerccio
(flexes no leito)

Bradicardia Sinusal

Diagnstico Eletrocardiogrfico
Frequncia cardaca abaixo de 60 spm
Ritmo regular
Enlace A/V

Arritmia Sinusal

Variao entre dois batimentos acima

de 0,12 sec.
Geralmente tem relao com a
respirao

Arritmia sinusal respiratria

Comum em crianas
No necessita tratamento

Mais raramente pode no ter relao

com a respirao

Pode ser manifestao de Doena

Degenerativa do N Sinusal ( Sick Sinus
Sindrome)

Arritmia Sinusal Respiratria

Assintomtica
Variao da FC com a respirao
Acelera-se na Inspirao
Diminui na Expirao
Na apnia a FC fica regular
Comum em crianas
No patolgica
No necessita tratamento

Extrassstoles

Batimentos precoces que se originam fora

do marca passo sinusal
Manifestaes clnicas

Exame fsico

Assintomticas
Palpitaes, falhas, soco no peito
Sstole prematura geralmente sem onda de
pulso
Pausa prolongada ps extrassstole,
seguida por B1 de intensidade maior

A origem das extrassstoles s pode ser

identificada pelo ECG

Extrassstole Atrial

Diagnstico Eletrocardiogrfico
Ritmo irregular
Onda P de morfologia diferente da onda P
sinusal ocorrendo antes do batimento sinusal
esperado

As extrassistoles que se originam no mesmo

foco tem morfologia semelhante
(a anlise deve ser feita na mesma derivao)

O complexo QRS geralmente normal

Extrassstole Atrial

Comum em pessoas normais

Desencadeada por tenso emocional, caf,
fumo lcool
Eventualmente pode iniciar

Flutter atrial
Fibrilao atrial
Taquicardia Paroxstica Supraventricular

Tratamento

Retirar caf, fumo, lcool

Medicamentos quando:
Causar desconforto importante
Desencadear arritmias mais srias

Extrassstole Juncional
ou Nodal
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Ritmo irregular
Onda P:
Geralmente ocorre despolarizao atrial
retrgrada, portanto temos onda P negativa em
D2 , D3 , aVF
Pode ocorrer antes, durante ou aps o QRS,
dependendo do local de origem da extrasssstole
no n AV
Pode estar ausente
O complexo QRS geralmente normal

Extrassstole
Juncional ou Nodal

Bem menos comum que a extrasstole atrial

Desencadeada por tenso emocional, caf,
fumo lcool
Eventualmente pode iniciar

Flutter atrial
Fibrilao atrial
Taquicardia Paroxstica Supraventricular

Tratamento

Retirar caf, fumo, lcool

Medicamentos quando:
Causarem desconforto importante
Desencadearem arritmias mais srias

Extrassstole Ventricular
um batimento precoce que se origina nos
ventrculos
comum em pessoas normais e no tem
mau prognstico
Quando ocorre como manifestao de uma
cardiopatia pode aumentar o risco de morte
sbita
Nas sndromes coronarianas agudas pode
levar a fibrilao ventricular
Quando associada a medicamentos ex.
intoxicao digitlica pode levar a um ritmo
letal

Extrassstole
Ventricular
Diagnstico Eletrocardiogrfico
Ritmo irregular
Onda P sinusal geralmente est oculta pelo
QRS, ST ou onda T da extrassstole
O complexo QRS

Precoce
Alargado, com mais de 0,12 sec
Morfologia bizarra

O segmento ST e onda T geralmente tem

polaridade oposta ao QRS

A morfologia das extra-sstoles ventriculares

depende do local de onde se originam.

Extrassstole Ventricular

A onda P que antecede cada QRS alargado no prematura, portanto, no uma extrassstole
atrial com conduo aberrante, alm disto, o intervalo PR mais curto que o dos batimentos
sinusais conduzidos. Estes complexos largos so extrasssstoles ventriculares tardias, to
tardias que tem uma onda P que os antecede.
Uma extrassstole ventricular pode ter uma onda P sinusal que a antecedede, uma onda P oculta
pela extrassstole, ou uma onda P aps a extrassstole,produzida por conduo retrgrada

Perodo Refratrio

Extrasstole ventricular Precoce

(R em T) Iniciando uma Taquicardia
Ventricular

Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)

A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular
Observe que a morfologia do QRS das EV o
mesmo da TV

Tratamento da
Extrassistolia Ventricular
Pessoas normais
No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicao digitlica
Monitorizao
Cloreto de Potssio oral / IV
Antiarrtmicos
Lidocana
Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas
Amiodarona ?

Tratamento da
Extrassistolia Ventricular
Pessoas normais
No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicao digitlica
Monitorizao
Cloreto de Potssio oral / IV
Antiarrtmicos
Lidocana
Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas
Amiodarona ?

Tratamento da
Extrassistolia Ventricular
Pessoas normais
No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicao digitlica
Monitorizao
Cloreto de Potssio oral / IV
Antiarrtmicos
Lidocana
Difenilhidantoina IV 100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas
Amiodarona ?

Tratamento da
Extrassistolia Ventricular
Pessoas normais
No necessitam tratamaneto
Betabloqueadores para tratar os sintomas

Intoxicao digitlica
Monitorizao
Cloreto de Potssio oral / IV
Antiarrtmicos
Lidocana
Difenilhidantoina IV (100mg IV de 5 em 5 min at a
supresso da arritmia (DM 1,gr)

Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomticas
Amiodarona ?

Taquicardia
Supraventricular

Inclui a Taquicardia Atrial e a Taquicardia

Juncional paroxsticas
O mecanismo a reentrada nodal iniciada
por uma extrassitole atrial / juncional com
conduo AV prolongada, representada no
ECG por um PR longo
Ocorre em pessoas normais e em diversas
cardiopatias
freqente em pacientes com Sndrome de
Wolff Parkinson White

Sndrome de
Wolff Parkinson White

S. de Wolff Parkinson White

Observar PR curto e onda Delta

Vias anmalas de
conduo AV
(Feixes de Kent)
PR curto
Onda Delta
Pacientes
assintomticos
Crises de TPSV

Wolff Parkinson White

Mecanismos Desencadeantes
das Arritmias Cardacas
Reentrada
B

HEINISCH, RH

Taquicardia
Supraventricular

Assintomticos no intervalo das crises

Crises abruptas, durao varivel
Exame fsico
FC alta, acima de 160 bpm.
B com fonese constante
1
Ritmo regular
Repercusses dependem da FC e do miocrdio
Isquemia cardaca
Infarto do Miocrdio
Edema agudo de pulmo

Taquicardia
Supraventricular

Diagnstico Eletrocardiogrfico
FC entre 160 e 240 bpm
Ritmo regular
QRS geralmente normal
Onda P
Taquicardia Atrial Onda P de morfologia diferente da
P sinusal
Taquicardia juncional
Ausncia de Onda P
Onda P negativa em D D aVF
2
3

Tratamento da Taquicardia
Supraventricular
TAQUICARDIA
SUPRAVENTRICULAR
MANOBRA
VAGAL
ADENOSINA
6MG EV BOLUS
ADENOSINA
12MG ( 2MIN +12mg) EV
BAIXO
DBITO

VERAPAMIL 5 A 10MG EV
CARDIOVERSO ELTRICA
SINCRONIZADA 100J

Massagem de seio
carotdeo*
Imerso da face em
gua gelada
Provocar o vmito

*AUSCULTAR AS
CARTIDAS ANTES
DA MASSAGEM

Tratamento da Taquicardia
Supraventricular
Sintomas leves

Sintomas moderados

Sintomas severos ou

Ausncia de Pr-excitao

Ausncia de Pr-excitao

Pr-excitao

No necessita
tratamento

Ablao
com cateter

ESCOLHA DO PACIENTE
0

Sem sucesso
Ablao
com cateter

Sem sucesso

Medicamentos
Ferguson JD; di Marco JJ
Circulation.2003;107:1096-99