PATOLOGA DE LA PARED

ABDOMINAL
Mathey Cabrera, Lais Stephanie

CAVIDAD ABDOMINAL

Los lmites de la pared abdominal son:

-Superior: apfisis xifoides del esternn junto al borde inferior de las
ltimas
costillas
-Inferior: ligamentos de Poupart y la pelvis.

La piel del abdomen es laxa y no esta adherida salvo a nivel de la

lnea alba y del ombligo.
Incisiones previas en la pared abdominal pueden ocasionar
trastornos a nivel de la vascularizacin.

ANATOMA DE
PARED ABDOMINAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Rectos abdominales
Lnea alba o media
Lnea semilunar
Oblicuo externo
Oblicuo interno
Transverso

3
5

ENFERMEDADES
QUIRRGICAS DE LA PARED
ABDOMINAL

DIASTASIS DE RECTOS
Definida

como separacin
mayor de 2 cms de los
rectos anteriores.
Constituye
una entidad
distinta de las hernias
No
tiene anillo y la
posibilidad que ocurra un
evento
obstructivo,
atascamiento
o
estrangulacin es poco
probable
Es un particular defecto
de la pared que produce
ms bien problemas de
tipo estticos.

HEMATOMA DE LA PARED
ABDOMINAL
El HEPA es una
entidad clnica poco
frecuente
Se
origina por la
rotura de la arteria
epigstrica inferior o
bien
de
pequeos
vasos del msculo
recto
anterior
del
abdomen.
Pacientes
anticoagulados

Neoplasias de la pared abdominal

Son

neoplasias raras
Comportamiento clnico similar
Subtipos histolgicos distintos
El tratamiento de eleccin para la mayora de
neoplasias es Qx.
La neoplasia mas comn de tejidos blandos de
la pared abdominal es el tumor desmoide

Intraoperative pictures of surgery for abdominal wall desmoid tumor. A) Abdominal

wall with tumor. B) Macroscopic view of the tumor. C) Abdominal wall after
polypropylene mesh repair. Economou et al. Journal of Medical Case Reports 2011
5:326 doi:10.1186/1752-1947-5-326

CONCEPTO DE HERNIA

PROTRUSIN O SALIDA INTERMITENTE O

PERMANENTE DEL CONTENIDO NORMAL DE
UNA CAVIDAD A TRAVS DE LAS CAPAS
MUSCULARES O APONEURTICAS QUE FORMAN
LA PARED DE DICHA CAVIDAD
LA SALIDA SE PRODUCE A TRAVS DE UN
ORIFICIO O DEFECTO ANATMICO NATURAL O
ARTIFICIAL
EN EL CASO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES
SALEN O PROTRUYEN VISCERAS y/o TEJIDOS DE
DICHA CAVIDAD

 HERNIA DE PARED
ABDOMINAL
Protrusin del contenido de la cavidad abdominal a
travs de defectos, bien sean congnitos o adquiridos
de la pared abdominal.
El contenido herniado siempre se acompaa del
peritoneo parietal que constituye el saco herniario.
Los elementos protruidos con mayor frecuencia son las
asas intestinales, epipln y colon.

CLNICA: muy variable, desde malestar intestinal

inespecfico hasta la obstruccin intestinal, como
sntoma agudo ms frecuente.

Epidemiologa
19 21 % de la poblacin, predominio en hombres
Riesgo de presentacin 27-28% poblador peruano
Tercer lugar en establecimientos del MINSA y de
ellas la hernia inguinal representa el 75 a 85 %
Enfermedad limitante con potencial para complicarse,
por lo que se debe evitar ciruga de urgencia para
disminuir riesgos.
Ciruga de hernias parmetros vlidos para
elaboracin de indicadores de
intrahospitalaria.

infeccin

Factores Etiolgicos
Sexo

( H. Umbilical, inguinal, crural, etc. )

Descenso de testculos ( inguinal, escrotal e inguinoescrotal )

Trastorno desarrollo pared abdominal
( Gastroquisis )

Variaciones de estructura pared abdominal

( Edad )

Perforacin aponeurosis paquete

vasculonervioso
( Hernias epi e hipogstricas )

Factores Coadyuvantes
Edad
Enf. Cardiaca
Embarazo
Ascitis
Desnutricin
Diabetes
Oper . Anteriores
Inmunodeprimidos

Obesidad
Enf. Pulmonar
Hiperplasia Prstata
Estreimiento Crnico
Hipertensin
Ins. Renal Crnica
Parkinson

CLASIFICACION

POR SU PRESENTACIN CLNICA

REDUCTIBLE: suele protruir con esfuerzos (tos, Valsalva) y se
reintroduce con facilidad.

INCOERCIBLE: aquella que se puede reducir, aunque vuelve a

IRREDUCTIBLE: el contenido herniado no puede reintroducirse

INCARCERADA: hernia irreductible que se acompaa de

ESTRANGULADA: aquella en que existe compromiso vascular e

salir con facilidad por el orificio de herniacin.

en la cavidad abdominal (por su gran volumen, adherencias). Se

trata de un diagnstico clnico.
trastorno del trnsito intestinal, lo ms habitual cierto grado de
obstruccin intestinal. Se debe intervenir quirrgicamente con
carcter urgente.
isquemia del contenido herniado, con riesgo de necrosis.
Habitualmente es la evolucin de la hernia incarcerada, pero no
siempre es as.

POR SU LOCALIZACIN

a.- Mesentricas
1. Internas

K46

b.- Diafragmticas

Mesentricas

1 Transepiploicas

Diafragmticas

1. Hiatal ( H.del hiato esofgico )

H. por deslizamiento
H. parahiatales
H. mixtas
H. hiatal esf. corto y
estmago torcico

2 Transmesoclicas
3 Transmesentricas
4 H. hiato Winslow
5 H. duodenales : Izq.- Der.
6 H. pericecales
7 H. intersigmoideas.
8 H. Treitz

Defectos congnitos del diafragma

3 H. lumbocostal ( Trgono de
Bochdalek )
4 H. Morgagni ( der ) y H.. Larrey
( izq . ).
5

H. agujero de la vena cava.

H. de origen traumtico.

2. EXTERNAS

K40

H . inguinales
H. umbilicales
H . crurales, femorales
H.

de la lnea alba (epi-

hipogstricas)
H . pararrectales ( Spiegel )
H . de Littr
H. Richter
H . de Lepetit
H . de Grynfelt
Gastroquisis
Otras formas de Hernias

3.- H. Incisionales K43.9

Apendicitis aguda
Varn 40 aos
Incisin Rocky-Davies

Eventracin
Maniobra de Valsalva

Protrusin
10 x 5 cm.

SNTOMAS

COMPLICACIONES

BULTO EN LA REGION
AFECTADA,
QUE
AUMENTA
EN
BIPEDESTACIN Y CON
LOS ESFUERZOS
DOLOR
AL
ANDAR,
PERMANECER DE PIE O
HACER ESFUERZOS. SI
HAY ESTRAGULACIN
EL DOLOR ES MUY
INTENSO

HERNIA IRREDUCTIBLE

H. INCARCERADA

EL SACO NO SE REINTEGRA AL
ABDOMEN

SE
PRODUCE
INTESTINAL

SUBOCLUSIN

H. ESTRANGULADA

COMPROMISO
DE
IRRIGACIN SANGUINEA
CONTENIDO HERNIADO

LA
DEL

EVISCERACIN

EVENTRACIN

LLAMADA

TAMBIN

HERNIA

SALDA
DE
VISCERAS
ABDOMINALES AL EXTERIOR

LAPAROTMICA

SE PRODUCE A NIVEL DE UNA

OPERACIN ABDOMINAL PREVIA

EL

CONTENIDO

ABDOMINAL

SUELE PRODUCIRSE ENTRE LOS

4 - 12 DAS DESPUS DE LA
OPERACIN POR

FALLO EN EL CIERRE

INFECCN HERIDA

TOSEDOR CRNICO

QUEDA SITUADO POR DEBAJO DE

LOS PLANOS CUTNEOS

SNTOMAS

DE

OBSTRUCCIN,

INCACERACIN

ESTRANGULACIN

CUBRIR
CON
COMPRESAS
ESTERILES
EMPAPADAS
EN
SUERO SALINO

IRRIGACIN

ARTERIAS LUMBARES

INERVACIN

RAMAS DE LA AORTA QUE

SUPRAUMBILICAL

SE ANASTOMOSAN CON LAS

ARTERIAS

PORCIN

EPIGSTRICAS

LTIMOS

NN.

INTERCOSTALES

SUPERIOR E INFERIOR

PORCIN
INFRAUMBILICAL

RAMAS DEL PRIMER

N. LUMBAR

DE LA PARED ANTERIOR

De la lnea media
Umbilical
De

la lnea media:
epigstrica,
hipogstrica

De la pared lateral
De

Spiegel
Inguinales

Inguinales: Directa
Crurales

Indirecta

Localizacin: Existen muchas localizaciones y tipos de

hernias. Las ms frecuentes son:
Inguinal 80 - 90 %
Crural 2 - 5 %
Umbilical 2 %
Incisional 1,5 %
Epigstrica 1 %
Otros1%

DE LA PARED POSTERIOR

Hernia de Grynfelt

Hernia de Petit

HERNIA DE GRYNFELT -LESSHAFT

El espacio de GrynfeltLesshaft
puede
ser
triangular
o
ms
frecuentemente en forma
de cuadriltero
Lmites:
por arriba y
detrs por el msculo
serrato posteroinferior; por
arriba y delante por la
duodcima costilla, por
debajo y delante por el
msculo oblicuo menor y
por debajo y medialmente
por el msculo cuadrado
lumbar.

HERNIA DE GRYNFELT -LESSHAFT

TRATAMIENTO

La reparacin clsica, descrita por Dowd

en 1907, o sus modificaciones, involucran
la identificacin del defecto fascial y el
cierre primario por aproximacin de sus
bordes, as como la aproximacin del
msculo oblicuo mayor a la fascia del
msculo dorsal ancho. Este cierre se
refuerza al llevar hacia arriba un colgajo
de fascia lata y aponeurosis del msculo
glteo mayor.

HERNIA DE PETIT

Poco frecuente.
Protruye entre oblicuo por
delante, cresta ilaca por abajo
y por el latissimus dorsi por
atrs.
El oblicuo menor es el suelo de
este triangulo y para que se
produzca debe estar debilitado
o ausente.

HERNIAS DEL PERIN

Hernias perineales del triangulo anterior

Hernias perineales del tringulo posterior

Perine anterior

Linea biisquitica

Perine posterior

HERNIAS
INGUINALES

INCIDENCIA
APARECE 2 - 5% POBLACION
HERNIA MS COMN ENTRE AMBOS SEXOS

H.I.

INDIRECTA
H/M

9/1

20%

BILATERALES

H.I.I.

MAYOR INCIDENCIA 15 20 AOS

H.I.D.
NIOS

MAS FRECUENTE EDAD ADULTA , RARO

LAS HERNIAS LADO DERECHO

MS FRECUENTE

ETIOLOGIA
ORIGENES CONGENITOS
INGUINALES
H.I.I

MAYORIA H.

FALTA DE OBLITERACION PROCESO VAGINAL

DEFECTOS ADQUIRIDOS
H.I.D

DESARROLLO DEFICIENTE M. TRANSVERSO

VIDA
PESAS)

TENSIONES Y ESFUERZOS DURANTE LA

(ORINAR, DEFECAR, TOS, LEVANTAR

FACTORES BIOLOGICOS
COLAGENO

DISM. HIDROXIPROLINA

HERNIA DIRECTA

OBESIDAD
TABAQUISMO
DESNUTRICIN DEFICIENCIA VITAMINAS
EDAD AVANZADA
ENFERMEDADES CRNICAS

Componentes de una Hernia

Envoltura
Saco Herniario
Cuello.
Cuerpo.
Fondo.

Contenido.

Habitualmente las vsceras ms prximas y con mayor

movilidad.

Clasificacin
Contenido:

Epliplocele
Enterocele total o parcial (de Richter).
Colon. (ciego, sigmoides).
Apendice.
Divertculo de Meckel (de Littre).

Clasificacin
Etiologa.
Congnitas.
Adquiridas.
Recidivadas.

CAPAS DE LA PARED ABDOMINAL A NIVEL

CANAL INGUINAL
PIEL
TCSC
FASCIA CAMPER
FASCIA SCARPA
FASCIA OBLICUO MAYOR
FIBRAS MUSCULO CREMASTERICO
ESTRUCTURAS DEL CORDN ESPERMTICO
FIBRAS MUSCULO CREMASTERICO
APONEUROSIS TRANSVERSO ABDOMINAL
FASCIA TRANSVERSALIS
TEJIDOS PREPERITONEALES
PERITONEO

LMITES DEL CANAL

INGUINAL:
PARED ANTEROR O EXTERNA:
OBLICUO MAYOR Y FIBRAS
OBLICUO MENOR.
PARED
POSTERIOR
O
INTERNA:
FASCIA
TRANSVERSALIS,
GRASA
PREPERITONEAL,
REFORZADA
TENDON
CONJUNTO.
PARED SUPERIOR O TECHO:
BORDES
INFERIORES
MUSCULO OBLICUO MENOR Y
TRANSVERSO.
PARED INFERIOR O PISO:
EL
LIGAMENTO
INGUINAL
(POUPART)
Y
LACUNAR
(GIMBERNAT).

CORDN ESPERMTICO.
Un conducto deferente
Dos plexos venosos y linfticos: anteriores y posteriores
Tres arterias: arteria deferencial, espermtica y funicular
Tres nervios que son las ramas genitales de los nervios:
abdomino-genital mayor
abdomino-genital menor
genito-crural

Clasificacin

Localizacin.
Condicin.
Contenido.
Etiologa.

Clasificacin.
Localizacin.
H. inguinal.
H. crural.
H. umbilical.
H. epigstrica.
H. Spiegel.
H. Lumbar

Clasificacin (condicin)
Coercibles
Reductible

Irreductible

Incoercibles
Crnicas
Agudas

Deslizadas

Atascadas
Estranguladas

CLASIFICACIN DE NYHUS DE LA HERNIA DE LA

INGLE
TIPO I: HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- ANILLO INGUINAL INTERNO
NORMAL, (EJ.HERNIA PEDITRICA)
TIPO II: HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- ANILLO INGUINAL INTERNO
DILATADO PERO LA PARED INGUINAL POSTERIOR INTACTA; LOS VASOS
EPIGASTRICOS PROFUNDOS INFERIORES NO DESPLAZADOS
TIPO III: DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR
A. HERNIA INGUINAL DIRECTA
B. HERNIA INGUINAL INDIRECTA -- EL ANILLO INGUINAL INTERNO
DILATADO, MEDIALMENTE AGRANDADO O DESTRUYENDO LA FASCIA
TRANSVERSALIS DEL TRINGULO DE HESSELBACH (EJ., ESCROTAL
MASIVA, DESLIZANTE, O LA HERNIA ENPANTALN).
C. HERNIA FEMORAL
TIPO IV: HERNIA RECURRENTE
A. DIRECTA
B. INDIRECTA
C. FEMORAL
D. COMBINADA

CUADRO COMPARATIVO
HERNIA INGUINAL
INDIRECTA

HERNIA INGUINAL
DIRECTA

ACCESO AL CONDUCTO
INGUINAL

ORIFICIO INGUINAL
PROFUNDO

PARED POST. DEL

CONDUCTO (Tringulo de
Hesselbach)

SALIDA DEL CONDUCTO

INGUINAL

ORIFICIO INGUINAL
SUPERFICIAL

ENFERMEDAD
INGUINAL SUPERFICIAL

LLEGADA A ESCROTO

FACILMENTE

RARAMENTE

ESTRANGULACIN

MAS FRECUENTE

RARAMENTE, PERO
RECIDIVA

SITUACIN CON
RESPECTO A VASOS
EPIGSTRICOS

LATERAL
(OBLICUA EXTERNA)

MEDIAL

PATOGENIA

GENERALMENTE
CONGNITOS

DEBILIDAD EN PARED
MUSCULAR FASCIA
TRANSVERSALIS

Hernia Directa
Hernia indirecta

DIAGNSTICO

SINTOMAS

Sensacin de masa
Dolorabilidad regin
inguinal
Masa que se autoreduce

SINT. EN
COMPLICACIONES

Masa dolorosa
Cambios de color en piel
Sntomas de Obstruccin
Intestinal

SIGNOS

Masa (reductible)

Dura: vscera slida

Blanda: v. Hueca
Irregular: epiplon

SIGNOS EN COMPLICACIONES

Masa dolorosa
Dolor abdominal
Cambio de
coloracin en piel

CIERRE COMPLETO DEL CONDUCTO

CELOMICO

HERNIA ESCROTAL ESTRANGULADA

CIERRE INCOMPLETO DEL CONDUCTO

HERNIA ESCROTAL ESTRANGULADA

( SUSPENDIDA )

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE MASA EN LA INGLE

HERNIA FEMORAL
ADENITIS INGUINAL
TESTICULOS ECTOPICOS
LIPOMA
VARICOCELE
HEMATOMA
ABSCESO DEL PSOAS
ADENITIS FEMORAL
HIDROCELE
LINFOMA
TUBERCULOSIS
NEOPLASIA METASTASICA
EPIDIDIMITIS
TORSION TESTICULAR
ANEURISM O PSEUDOANEURISMA FEMORAL
QUISTE SEBACEO
HIDRADENITIS DE GLANDULAS APOCRINAS INGUINALES

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Convencional
Sin

malla
Con malla

Laparoscpico

Implante de la malla de marlex

Laparoscpica
1982

Ger

Cierre simple de hernias.

1990

Schultz

Uso tapn de mallas

1992 Gozayerly

Cierre simple con sutura.

1993 Malla intraperitoneal

(IPOM)

1993

Preperitoneal (TAPP)

1993

Extraperitoneal

(TAEP)

Materiales protsicos

Homoinjertos
Heteroinjertos
Auto injertos

Fascia , tendn , piel.

Metlicos

Acero , tantalio, plata.

Sintticos
Nylon, Orln, teflon.
Poliester

: Dacrn , Mersilene

Polypropilene

: Prolene, Atrim, Marlex

Polytetrafluroetilene :

Borlex, Goretex

MANEJO QUIRRGICO DE LAS HERNIAS

INGUINALES
1. REPARACIN ANTERIOR:
.

T. BASSINI

T. MACVAY (LIGAMENTO DE COOPER)

T. SHOULDICE

2. REPARACIN POSTERIOR:
.

T. NYHUS

T. STOPPA

3. REPARACIN CON MALLA SIN TENSIN:

.

T. LICHTENSTEIN

T. RUTKOW

4. REPARACIN LAPAROSCPICA:
.
.

REPARACIN
(TAPP)

PREPERITONEAL

TRANSABDOMINAL

Bassini

TRATAMIENTO
SIN MALLA

Mc Vay
Shouldice
Nyhus

CONVENCIONAL

Mesh Plug
CON MALLA Libre tensin
RutkowRobbins
TEP

QX
LAPAROSCOPICO

TAAP

COMPLICACIONES POST OPERATORIAS

INMEDIATAS MEDIATAS

TARDIAS

Hemorragia

Hemorragia /
Seroma

Recurrencia

Retencin
urinaria

Infeccin

Rechazo
material

Dehiscencia

Atrofia
testicular
Hidrocele

Clasificacin de Gilbert y Rutkow

TIPO

I : Anillo Inguinal apretado. Indirecta.

TIPO

II : Anillo no mayor de 4 cms. Indirecta.

TIPO

III : Anillo mayor de 4cms.

Indirecta.
TIPO IV : Todo el piso del conducto. Directa.
TIPO

: Defec. divert. suprapbico

Directa.
TIPO VI : Defec. anillo profundo y piso. Mixta.
TIPO VII : Hernia: Femoral / Crural.

!
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