Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
HUMOR
Jos Alberto Del Porto
Professsor Titular
Departamento de Psiquiatria
UNIFESP
Valentim Gentil
Jos Alberto Del-Porto
Flvio Kapczinski
Fbio Gomes de Matos e Souza
Eduardo Pond de Sena
Helena Maria Calil
circa 150 dC
Falret - Folie Circulaire (1851, 1854)
Baillarguer Folie a double forme (1854)
Griesinger - Tratado (1845): doenas do
afeto vs doenas das idias e da vontade
Kahlbaum - 1863 : Vecordia x Vesania
Evoluo do conceito
EMIL KRAEPELIN, 1913 (1921)
Diretrizes Internacionais
Roteiro
Diagnstico e Classificao
Quadro Clnico e Evoluo
Tratamento Adequado
Sugestes Finais
Introduo
O
Epidemiologia
A
Diagnstico precoce: um
desafio
Geralmente o TAB se inicia com um episdio
depressivo.1
Taxa de converso de diagnstico de unipolar para
bipolar: 15% a 30%, dependendo do perodo
observado. 2
1. Perugi G et al. Compr Psychiatry 2000 2. Faravelli C et al. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2009
Quadro clnico
TAB
tipo I
mania + depresso
TAB
tipo II
hipomania + depresso
Episdio manaco
Euforia,
irritabilidade, agitao,
hiperatividade.
Prejuzo da crtica.
Aproximadamente 2/3 dos episdios
manacos so psicticos, com delrios
e alucinaes.
Comumente requer hospitalizao.
Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011
Hipomania
Sintomas
Instrumentos para o
reconhecimento do TAB tipo II
MDQ e HCL 32
J Affect Disord. Nov;140(3):215-21, 2012
HCL-32
HCL-32
Continuao
Episdio depressivo
Os
critrios diagnsticos so os
mesmos da depresso unipolar.
Algumas caractersticas so mais
comuns na depresso bipolar:
Hipersonia, ganho de peso, delrios,
idade de incio
precoce, labilidade de humor
acentuada.
Connoly & Thase. Prim Care Companion CNS Disord. 2011
Estados mistos
Paciente
A.Estado misto
predominantemente
Preenche
todos osou
critrios
de mania ou hipomania
manaco
hipomanaco
e pelo menos 3 dos seguintes sintomas, quase
todos os dias, durante o episdio:
B. Estado misto
predominantemente depressivo
Critrios C,D,E,F
Ciclagem rpida
Ocorrncia de 4 ou mais episdios por ano.
Associao com resistncia ao tratamento
e pior prognstico de modo geral.
H evidncias de fatores iatrognicos e de
no adeso que contribuem para a
ciclagem rpida.
Comorbidades
As comorbidades contribuem para diminuir
expectativa e qualidade de vida.
A maioria preenche critrios para pelo menos
mais 1 transtorno psiquitrico.
Em comparao com a populao geral,
pacientes com TAB tm maiores taxas de
diabetes, doenas cardiovasculares e
hepticas
Comorbidades clnicas e
psiquitricas associadas ao
TAB Psiquitricas
Clnicas
Sndrome metablica
Diabetes
Hiperlipidemia
Migrnea
Doena da tireoide
Hipertenso
Asma
lcera
Obesidade
Transtornos de ansiedade
TAG
Pnico
Fobias
TOC
Abuso de substncias
Transtornos do
comportamento
Transtornos alimentares
Diagnstico e Classificao
(hipo)mania
(hipo)mania
depresso
(NO MESMO DIA)
Transtornos do Humor
Classificao do DSM-IV
Transtornos Depressivos
Transtorno depressivo maior
(TDM)
Transtorno distmico
Transtorno depressivo
No especificado
Transtornos Bipolares
Transtorno Bipolar I
Transtorno Bipolar II
Transtorno Bipolar No
Especificado
Ciclotimia
No Especificados
Secundrio a doena clnica geral
Mania Secundria
Transtornos Metablicos
Infeces
Alteraes Neurolgicas
Ps-operatrio
Influenza
Hemodilise
Neurossfilis
AIDS
Doena de Huntington
Doena de Addison
Encefalite herptica
A.V.C.
Doena de Cushing
Hipertireoidismo
MULHERES
NA VIDA 1 ANO
TOTAL
NA VIDA 1 ANO
Mania
1,6
1,4
1,7
1,3
1,6
1,3
Depresso
12,7
7,7
21,3
12,9
17,1
10,3
Transtornos
do humor
14,7
8,5
23,9
14,1
19,3
11,3
Transtornos
do N.C.S.
48,7
27,7
47,3
31,2
48,0
29,5
Diferenas de Gnero
Transtorno Bipolar
na Infncia e Adolescncia
Mania mista, com sintomas de
depresso
Manifestaes psicticas, risco
de suicdio, hiperatividade
Irritabilidade com exploses de
agressividade
Comorbidade Psiquitrica
(Toda a Vida)
Diagnstico
Prevalncia (%)
Razo de Risco
42,4
14,0*
Fobia social
47,1
5,9*
Transtorno de pnico
32,9
14,0*
38,7
8,9*
93,0
34,8*
Dependncia do lcool
61,2
9,8*
Dependncia de drogas
40,6
8,6*
71,1
6,9*
Distimia
49,7
14,9*
Transtornos de conduta
59,5
10,0*
* P < 0,05
Kessler RC, US National Comorbidity Study.
In: Tohen M, ed. Comorbidity in Affective Disorders 1999,1-26
Comprometimento Cognitivo
no Transtorno Bipolar
Disfunes cognitivas
inclusive nos perodos de
remisso
Causam disfuno
psicossocial
Diagnstico e tratamento
precoces para prevenir as
disfunes cognitivas e seu
impacto na evoluo
Yatham, L. 2005
Volume Ventricular
e Transtorno Bipolar
Volumes (%) dos
ventrculos
laterais, em
relao ao volume
cerebral total
a.
b.
3,5
3,5
3
2,5
2,5
2
1,5
1,5
0,5
c.
d.
3,5
1
0,5
3,5
2,5
2,5
1,5
1,5
0,5
0,5
Transtorno Bipolar:
Reconhecer para Tratar
National DMDA Bipolar - Levantamento em 600 pacientes bipolares:
69%
Diagnstico Inicial
Errneo
Erros de diagnstico:
Depresso Unipolar
60%
Transtorno ansioso................. 26%
Esquizofrenia............................18%
Tr. borderline ou anti-social.... 17%
3+ mdicos
Estudo McLean-Harvard:
Primeiro Episdio de Mania
Porcentagem de casos
Semanas
com
sintomas
47%
Mania /
Hipomania
20%
Depresso
67%
Conseqncias de
Mltiplos Episdios
Incapacitao
Comprometimento da cognio
Yatham, L. (2005)
Tratamento Adequado
Esquizofrenia.......................................................... 44%
nenhuma
Eficcia na Mania
Medicamento
Nvel de Evidncia
Ltio
A+
Divalproato
A+
Carbamazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Olanzapina
A+
Risperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Aripiprazol
Tratamento da Mania
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
CANMAT 2005
Primeira Opo
Ltio
Divalproato
Antipsicticos atpicos (AAP):
olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona,
aripiprazol, asenapina
Combinao ltio (ou divalproato) + AAP
Tratamento da Mania
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
CANMAT 2005
Segunda Opo
Carbamazepina ou oxcarbazepina
Associao de ltio + divalproato
ECT
Terceira Opo
Antipsicticos convencionais
Ltio (ou DVP) + antipsictico convencional
Ltio + carbamazepina
Clozapina
Tratamento da Mania
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments
CANMAT 2005
No recomendados em monoterapia:
Gabapentina
Topiramato
Lamotrigina
rTMS
Verapamil
**
*
(n=2716)
***
(n=10246)
(n=3788)
(n=125)
(n=242)
(n=48)
Depresso Bipolar
QUETIAPINA estudos BolDer I e BolDer II
Olanzapina + Fluoxetina
na Depresso Bipolar
0
Olanzapina (n=351)
Placebo (n=355)
Combinao Olanzapina e Fluoxetina (OFC, n=82)
*
**
-5
*
**
-10
*
**
*
**
*
-15
-20
*
**
*
0
Semanas
* p<0,05 x OFC
** p<0,05 x olanzapina
Olanzapina x Lamotrigina
na Depresso Bipolar
Reduo da pontuao na
escala MADRS
13 Semanas
p = 0,005
Estabilizador do Humor
Mania
++
Depresso
++
Manuteno
++
Divalproex
Carbamazepina
++
++
+
+
+
+
Oxcarbazepina
Gabapentina
+
-
N
N
+
+
Lamotrigina
Topiramato
+
+
++
N
Tiagabina
Fenitona
N
+
N
N
N
+
Levetiracetam
++ =
1 estudo randomizado, controlado com placebo, duplo-cego, em grupos paralelos, em monoterapia;
+ = 1 estudo randomizado controlado, ou estudo no-publicado controlado com placebo, duplo-cego, em grupos paralelos;
N = sem informao.
Mania
++
Depresso
N
Manuteno
N
Clorpromazina
Clozapina
++
N
N
N
N
+
Risperidona
Olanzapina
++
++
++
N
++
Amisulprida
Quetiapina
N
++
N
++
N
N
Ziprasidona
Aripiprazol
++
++
N
N
N
+
++ =
1 estudo randomizado, controlado com placebo, duplo-cego, em grupos paralelos, em
monoterapia;
+ = 1 estudo randomizado controlado, ou estudo no-publicado controlado com placebo, duplo-cego, em
grupos paralelos;
N = sem informadao.
Tratamento Combinado
Antipsictico atpico + estabilizador do humor:
Importncia da Teraputica
de Manuteno
Controle Clnico
Preveno de Recorrncias
Tratamento de Sintomas Sub-Sindrmicos
Tratamento de Condies Co-Mrbidas
Reduo da Ciclagem
Recuperao Funcional
Preveno de suicdio
* P < 0,001
P < 0,05
Risco de Suicdio:
Tratamento com Ltio
Tentativas / 100 pacientes por ano
20x
6,5x
Probabilidade de
Permanecer em Remisso
p = 0,023
Olanzapina x Ltio:
Recidiva de Mania ou Depresso
Estudo Duplo-Cego de 1 Ano
Porcentagem de pacientes
p = 0,055
p < 0,001
p = 0,895
Psicoeducao em Grupo:
Preveno de Recorrncias aps Remisso
Sobrevida a Recorrncia de Mania, Depresso ou Episdio Misto
P < 0,03
Psicoeducao
Terapia Cognitivo-Comportamental
Eletroconvulsoterapia
Mania
Depresso Bipolar
Grunhaus et al. 2002
Estados Mistos
Ciclagem Rpida
Kho, 2002
Sugestes Finais
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Informaes Eletrnicas:
www.bipolar.com
www.bipolareductation.org
www.bpkids.org
www.dbsalliance.org
www.isbd.org
www.miminc.org/informationcentres
Sumrio
Diagnstico e Classificao
Quadro Clnico e Evoluo
Tratamento Adequado
Sugestes Finais
Medicaes e teratogenicidade
Medicamentos
Sem drogas
2 - 4%
Ltio
Divalproex
Carbamazepina
Lamotrigina
Medicaes e teratogenicidade
Medicamentos
Gabapentina
Topiramato
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Sem dados
Ltio
Divalproex
Carbamazepina
Lamotrigina
Gabapentina
Topiramato
Olanzapina
Risperidona
Quetiapina
Ziprasidona
Clozapina