INSTUTITO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL ZONA 1 TAPACHULA.

CIRUGIA GENERAL
LUIS FERNANDO CRUZ BACILIO.

COLELITIASIS Y
COLEDOCOLITIASIS

ANATOMIA.

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DEFINICIN
Presencia de clculos (litos) en el interior de la vescula biliar.

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EPIDEMIOLOGIA

Dos veces ms frecuente en mujeres

Aproximadamente un 10% de la poblacin tiene colelitiasis.
Factores que predisponen:

Embarazo
Frmacos (anticonceptivos)
Obesidad
Diabetes
Dislipidemias

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FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo femenino.
Embarazo
Anticonceptivos orales y terapia hormonal
sustitutiva con estrgenos, una dosis mayor de
50 microgramos de estrgenos.
Antecedentes familiares de litiasis biliar.
Obesidad.
Prdida rpida de peso.
Nutricin parenteral
Cirrosis heptica.

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PATOGENIA
Tres son los defectos que principalmente se ven afectados en la
formacin de clculos

Supersaturacin
de colesterol
Aceleracin de
la cristalizacin

Hipomotilidad
de la vescula
biliar.

Formacin de litiasis
biliar

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1.

Supersaturacin de colesterol

. Colesterol, insoluble en agua

actividad detergente de las sales biliares, los fosfolpidos (lecitina),
para permanecer en solucin.

El colesterol + fosfolpidos + los cidos

biliares
componentes lipdicos de la bilis

Alt en el metabolismo del

colesterol afectan a los
Aumento de la saturacin de
porcentajes de cidos biliares y
colesterol en la vescula biliar
secrecin de colesterol a la bilis,
produciendo una bilis ms
litognica
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2.

Factores nucleadores y antinucleadores

. Bilis supersaturada:

Nucleacin. Proceso de
condensacin o agregacin
por el cual se forman
cristales microscpicos o
partculas amorfas a partir
de la bilis supersaturada

Cristalizacin. Da lugar a cristales

de colesterol monohidrato que
pueden aglomerarse y formar
macrolitias

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3.

Hipomotilidad de la vescula biliar

. Control neurolgico del vaciado de la vescula biliar mediado por:

SNP y SNS
Incrementan la contractilidad de la vescula biliar, y la posterior relajacin.

. Defectos de la motilidad:

aumento del volumen residual tras las comidas .

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CLASIFICACIN
Colesterol, compuestos
en su mayor parte por
esa sustancia.

Pigmentarios,
constituidos en su
mayor parte por sales
clcicas de pigmentos
biliares y otros
compuestos
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CUADRO CLNICO

Clico biliar.
contraccin de la vescula
biliar en respuesta a
estmulos hormonales y
neurales
secundarios a la ingesta de
grasas
forzando la presin dentro de
la vescula biliar y genera
dolor.

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 Ataque clsico :
intenso dolor opresivo en el hipocondrio
derecho o epigastrio, o en el pecho.
irradia a la espalda y a la regin
escapular derecha.
Sigue a la ingesta de grasas y
habitualmente no ocurre en ayunas
No se incrementa con los movimientos
No se alivia con la flexin del tronco.

Sudoracin, nuseas y
vmitos

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DIAGNSTICO

Sospechado por la clnica:

El clico biliar es el mayor predictor de litiasis biliar

Pruebas de imagen intentan detectar la presencia

de litiasis.

No hay pruebas de laboratorio ni clnicas

Historia clnica meticulosa.

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Ecografa
La prueba de imagen ms til para confirmar la presencia de
colelitiasis
Sensibilidad del 84% y la especificidad en un 99%

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Radiografa de abdomen
No es til para visualizar colelitiasis en pacientes sintomticos.
nicamente un 10% de las litiasis tiene suficiente calcio en su
composicin para hacerlas radioopacas y ser visibles en la
radiografa

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TRATAMIENTO
Clico biliar

Meperidina.

Ketorolaco.

Quita el dolor durante 20 30 minutos.

Ibuprofeno 400 mg por va oral

Meperidina, tiene ms efectos

secundarios: nuseas y vmitos.

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Mdico
Tres mtodos que pueden utilizarse aislados o en
combinacin:
1. Sales biliares orales
2. Disolucin por contacto
3. Litotricia

Litiasis pequeas de colesterol sin signos de

calcificacin son candidatos a tx con cidos
biliares y disolucin por contacto.
Litiasis de mayor tamao pueden ser candidatos
de litotricia combinada con otras tcnicas para
disolver y facilitar la disolucin de las mismas.
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1. cidos biliares.
Inhiben la secrecin de colesterol a la bilis, incrementando
la secrecin de bilis, inhibiendo la formacin de litiasis y
mejorando el vaciamiento de la vescula biliar.
Condiciones para el uso de cidos biliares son:
a) litiasis menores de 1 cm
b)sntomas leves
c) buena funcin de la vescula biliar
d)litiasis predominantemente de colesterol
e) mnima calcificacin y baja densidad en TC.

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cido ursodesoxiclico.
10 mg/kg.
La respuesta del tratamiento es lenta, con
disminucin de tamao de 1 mm al mes de media.
Tx dura en torno a un ao.
La seleccin de pacientes candidatos puede ser
til la realizacin de TC, donde se aprecian las
litiasis con mayor contenido de calcio.

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2. Disolucin por contacto.

Requieren de solventes.
El metil terbutil ter es un potente solvente del
colesterol y ha sido usado solo o en combinacin con
otros agentes.
Indicacin similar a la del Tx con cidos biliares,
Respuesta ms rpida y la mayor eficacia permiten tratar
a pacientes con sntomas ms intensos

La tcnica requiere una puncin directa de vescula biliar.

La va de acceso suele ser extraperitoneal.

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3. Litotricia extracorprea.
A travs de ultrasonidos.
Efectiva en pacientes con una nica litiasis, recomendada en
pacientes con menos de tres litiasis.
bajo ndice de masa corporal (IMC)
buena funcin de la vescula biliar.
Litiasis de pequeo tamao son difciles de tratar mediante litotricia
por la dificultad para localizarlas.
Criterios de exclusin:
alteraciones de la coagulacin y de las plaquetas
anomalas del conducto cstico y vasculares
complicaciones agudas relacionadas con colelitiasis y el
embarazo.

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Colecistectom
a abierta

Colecistectom
a
laparoscpica

Mejor opcin teraputica

para el tratamiento de la colelitiasis

Tcnica menos invasiva

que la anterior, con una cicatriz menor,
menos dolor
y una vuelta a la normalidad ms
rpida.

Las complicaciones son raras. Leves

como infecciones, serositis, retencin
urinaria o atelectasias.

Lesiones en la va
biliar se dan en un 0,14 a un 0,5% de
los pacientes.

Como complicaciones especficas

destacan las prdidas de bilis, lesin de
la va biliar y la pancreatitis aguda.

En una
semana los pacientes pueden reanudar
sus ocupaciones habituales.

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COLEDOCOLITIASIS
Presencia de clculos biliares en el coldoco.
Su enclavamiento determina una obstruccin biliar y
puede ser causa de diversas complicaciones.

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Coledocolitiasis

Incidencia
La incidencia y prevalencia exacta es desconocida,
pero se ha estimado que el 5 a 20% de los pacientes
con colelitiasis sintomtica tienen coledocolitiasis.
La incidencia aumenta con la edad.
Alrededor de 20 a 25% de los enfermos mayores de 60
aos con clculos biliares sintomticos tienen
coledocolitiasis.

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Coledocolitiasis

Tipos

Primaria

se define como:
a) Clculos de bilirrubinato de calcio,
b) Historia de colecistectoma de dos aos o ms,
periodo durante el cual el paciente ha estado
asintomtico
c)

Ausencia de estenosis o remanente de cstico largo

d) Coledocolitiasis con ausencia congnita de

vescula.

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Coledocolitiasis

Tipos

Secundaria

Clculos formados en la vescula biliar que migran a

travs del conducto cstico hacia el coldoco.
Es el tipo ms frecuente.

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Coledocolitiasis

Coledocolitiasis Residual
Es un Tipo de Coledocolitiasis Secundaria.
La coledocolitiasis residual se define como la presencia
de clculos dentro de la va biliar en los primeros dos
aos de la colecistectoma y se calcula entre el 5 al
12% de las coledocolitiasis.

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Coledocolitiasis

Tipos
El tipo de clculo biliar encontrado en el coldoco
puede aclarar su origen:
Primarios: clculos pigmentarios ocres, se
acompaan de estasis biliar e infeccin.
Secundarios: clculos de colesterol o pigmentarios
negros.

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Coledocolitiasis

Manifestaciones clnicas
La coledocolitiasis puede ser silenciosa y con
frecuencia se descubren de manera incidental.
Los Sntomas se deben a la obstruccin mecnica del
flujo biliar, que determina un aumento de la presin
intrabiliar e inhibe la funcin excretora heptica.

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Coledocolitiasis

Manifestaciones clnicas

En los casos de oclusin aguda, la distensin sbita

de las vas biliares causa el dolor caracterstico del
clico biliar.

Si la obstruccin es incompleta, el flujo biliar puede

modificarse poco, aunque habitualmente existir
cierto grado de colestasis, con ictericia o sin ella.

En casos de obstruccin completa, habr un

sndrome colestsico claro y progresivo.

Si el coldoco se ocluye en forma gradual, el

paciente puede presentar ictericia sin dolor previo.

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Coledocolitiasis

Manifestaciones clnicas
Sntomas asociados incluyen dolor en hipocondrio
derecho o en epigastrio, nauseas y vmitos.
El dolor tiende a ser ms prolongado que el visto en el
clico biliar tpico y se resuelve con el paso espontaneo
o la remocin del calculo del coldoco.
Algunos pacientes presentan dolor intermitente debido a
un Bloqueo Transitorio del coldoco.
El Bloqueo Transitorio ocurre cuando hay retencin y
flotacin de los clculos en la va biliar, un fenmeno
denominado Efecto de vlvula de pelota.
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Coledocolitiasis

Formas de presentacin
a) Asintomtica
b) Clico biliar
c) Ictericia
d) Colangitis
e) Pancreatitis aguda
*las cuatro ltimas formas pueden existir en todas
las combinaciones posibles.

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Coledocolitiasis

Complicaciones

a) Colangitis Aguda
b) Pancreatitis Aguda
c)

Colangitis supurativa

d) Abscesos hepticos
e) Cirrosis biliar

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Coledocolitiasis

Diagnostico
Debe sospecharse en todo clico biliar que se sigue de
ictericia (aunque, la colecistitis aguda puede
acompaarse de ictericia leve)
La evolucin o, en su caso, la exploracin radiolgica
de las vas biliares proporcionarn el diagnstico
correcto.

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Coledocolitiasis

Diagnostico
La exploracin clnica de los pacientes es poco
llamativa.
Suele haber hepatomegalia discreta y dolor a la
palpacin del hipocondrio derecho.
Rara vez se halla una vescula biliar distendida debida
a colecistitis crnica previa con atrofia y esclerosis de
la pared vesicular.

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Coledocolitiasis

Diagnostico
Los anlisis de laboratorio revelan un patrn
colestsico, con aumento variable de la bilirrubina
conjugada, la GGT, la fosfatasa alcalina y los cidos
biliares en plasma.
Las transaminasas suelen estar discretamente
elevadas, aunque en algunos casos pueden
encontrarse durante cortos perodos cifras superiores
a 1.000 U/L.
En una tercera parte de estos pacientes son normales
las pruebas qumicas hepticas.

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Coledocolitiasis

Diagnostico Radiolgico
Como aproximacin diagnstica:
Ecografa abdominal
Pruebas diagnsticas de eleccin:
Colangio-RM
Ecoendoscopia
No obstante, el mejor mtodo diagnstico es la colangiografa
retrgrada endoscpica(CPRE), pues permite realizar una
colangiografa, extraccin de clculos y esfinterotoma endoscpica.
La colangiografa percutnea (CPTH) es una alternativa, si la va
biliar est muy dilatada, nicamente para descomprimir.
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Coledocolitiasis

Diagnostico Diferencial
Procesos obstructivos de otra naturaleza :como los tumores del
mpula de Vater, vas biliares o pncreas, aunque en estos casos
generalmente, si hay dolor , habitualmente no es acentuado o est
ausente.
Colangitis: debe sospecharse si al dolor y la ictericia se aade fiebre con
escalofros (trada de Charcot)
Absceso heptico: cuadro, manifestado por fiebre y dolor, aunque en
ste generalmente la ictericia no es importante y la ecografa puede
establecer el diagnstico diferencial.
Colestasis intrahepticas causadas por drogas, embarazo, hepatitis
Principios
de Cirugia Schwarts
8 Edicion. Medicina
Farreras 13 alcohlica
edicion
crnica activa
o cirrosis
alcohlica
y laInterna
hepatitis
aguda pueden
presentarse con ictericia, dolor y leucocitosis. La historia de consumo de

Coledocolitiasis

Tratamiento

Ciruga abierta o tradicional, tanto en casos en

que el diagnstico de la coledocolitiasis se hace en
el preoperatorio como en el intraoperatorio de una
colecistectoma laparoscpica, lo que implica una
conversin de la tcnica.

Colangiografa retrgrada y papilotoma

endoscpica, seguida de colecistectoma
laparoscpica, en casos en que el diagnstico de
coledocolitiasis se hace en el preoperatorio.

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Coledocolitiasis

Tratamiento

Colecistectoma y exploracin de la va biliar

por la va laparoscpica, con diagnstico en el
periodo preoperatorio o en el intraoperatorio.

Colecistectoma laparoscpica y papilotoma

endoscpica en el postoperatorio, si el
diagnstico se hace en el intraoperatorio de la
colecistectoma.

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Coledocolitiasis

Otros Tratamientos

Disolucin farmacolgica.
Mediante la administracin de cidos Biliares.
La disolucin farmacolgica slo es posible en los
clculos de colesterol.
Acido quenodesoxiclico (AQDC)
Acido ursodesoxiclico (AUDC)

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Coledocolitiasis

Otros Tratamientos

Litotricia extracorprea
Esta tcnica de reciente introduccin, basada en los
mismos principios que la litotricia renal, permite romper
mediante ondas de choque clculos biliares
relativamente grandes contenidos en una vescula
funcionante y facilitar as la expulsin de los restos a la
va biliar principal y al duodeno, o su disolucin con
cidos biliares, cuya administracin se recomienda
hasta demostrar la desaparicin de todos los
fragmentos de la vescula.

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Coledocolitiasis

Bibliografa

Medicina Interna Farreras 13 edicin

Principios de Cirugia Schwartz 8 edicion

Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, A.C

Vol. 4 No. 4 Oct.-Dic., 2003 Tratamiento
endoscpico de coledocolitiasis residual

Manual CTO de medicina y cirurgia 8 Edicin.