Imagerie de laccident vasculaire crbral

Jean Claude Sadik

Fondation A. de Rothschild

AVC artriel : mcanismes

Occlusion ou stnose
Lsion localise un territoire artriel
Souvent due un embol venant des TSA
plaque dathrome carotidienne
Dissection carotidienne ou vertbrale
Embols dorigine cardiaque (AVC parfois
multiples dans plusieurs territoires)
mcanisme hmodynamique
Lsion intressant un territoire jonctionnel
Vrifier la carotide homolatrale

IRM
Examen de premire intention
Grande sensibilit et spcificit
Permet de dater la lsion
Innocuit en dehors des contre-indications
Pace-maker
CE ferromagntique intra-orbitaire (bricoleurs)
CE ferromagntique intra-crbral
Clip ou coil anvrysmal ancien
Autres (stimulateur mdullaire, implant cochlaire)

IRM : protocole
Rapide (15 minutes maximum), antenne tte, 5 squences
Sagittale T1
morphologie gnrale, parfois Thr. Veineuse Crbrale ou
hmorragie
axiale FLAIR
AVC rcent >4h, squelles AVC, leucopathie
autre cause (tumeur, encphalite, HSA)
axiale diffusion avec cartographie ADC
AVC rcent (+ 30min, persiste 1 semaine)
axiale T2*
Hmatome, micro-bleeds, autre cause (TVC, angiop amyl.)
ARM du polygone
Occlusion ou stnose vasculaire
+/- Perfusion (seulement si AVC < 3h)
value le mismatch entre territoire ncros et hypoperfus

AVC artriel : Diagnostic positif en IRM

Lsion bien limite, souvent systmatise
avec peu deffet de masse
sauf si AVC malin
En hypersignal diffusion (B 1000)
avec baisse de lADC
FLAIR
Normal si <4h (thrombolyse?)
Puis hypersignal
Saccompagne souvent
dune occlusion de lartre en cause
ou dun ralentissement de flux

Infarctus rcent
Tenon 2003

AVC crbral postrieur

semi rcent

AVC crbrale post droite (HLH G brutale il y a 48 heures)

Mcanismes particuliers : dissection

Sujet jeune (<60 ans), douleur, +/- CBH
Carotide interne sous-ptreuse ou vertbrale
Squences IRM de complment
antenne cervicale
Squence axiale T1 ou T2 fat-sat
Hmatome de paroi, excentr, en hypersignal

ARM des vaisseaux artriels du cou

RAS ou rtrcissement localis, parfois occlusion

Dissection
Jeune femme de 24 ans
CBH douloureux Dt.
Notion de travaux de peinture
la semaine prcdant laccident
neurologique

Mcanismes particuliers : Thrombose

veineuse crbrale
Femme jeune, HIC subaige, facteurs de risque
Squences IRM T1 et T2
Thrombus sinus veineux en hypersignal
2 plans diffrents, 2 pondrations diffrentes
ARM veineuse (injecte si possible)
Lacune ou amputation veineuse

Diagnostics diffrentiels :
Hmatome intra-crbral
Peut simuler une lsion ischmique
cliniquement et en IRM
En IRM, la phase aige
Isosignal en T1 (avec quelques artefacts ++)
Hypersignal en FLAIR et en diffusion
Mais hyposignal en T2*+++

Diagnostics diffrentiels : tumeur

Dbut progressif, mais parfois rvlation brutale
Epilepsie, hmorragie, engagement

Lsion non systmatise

dme, effet de masse
Rarement hypersignal diffusion (sauf lymphome)
PDC (sauf si gliome de bas grade)
T1 gado
Nouvelles techniques
Perfusion
spectroscopie

Diagnostics diffrentiels :
Encphalite
Dbut progressif, Sd confusionnel
Lsion mal limite, parfois bilatrale
Hypersignal FLAIR non systmatis
herps : lobe temporal
dme vasognique +/- PDC

PRES (EPR : encphalopathie postrieure rversible)

Contexte (HTA, grossesse, mdicaments
immunosuppresseurs)
Atteinte bilatrale et postrieure, assez symtrique
Rgression aprs traitement

SCANNER
Faible sensibilit et spcificit
Peu dindications rsiduelles
IRM non disponible
contre-indications de lIRM
Sujet claustrophobe ou trs g

AVC ischmique :

Normal les 6 premires heures, voire jusqu 24 h

Puis hypodensit systmatise
Souvent difficile de diffrentier AVC rcent et leucoaraiose
Plus sensible si ralisation dun scanner de perfusion (mais
compliqu et fastidieux)
Intressant dans un deuxime temps pour tudier les vx du
cou et le polygone (angioscanner)

Doppler
En deuxime intention
Mais urgent si AIT ou suspicion de stnose sub-occlusive
Parfois remplac par langioscanner ou lARM

Vaisseaux du cou
Stnose, occlusion
Bilan global des lsion athromateuses
Parfois autres mcanismes :
Dissection : hmatome de paroi
Artrite : paississement parital

Vaisseaux intracrniens
Ncessite une bonne fentre acoustique
Stnose, occlusion, retentissement