PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

DRA CARMEN BENAVIDES

MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
HOSPITAL MARIA AUXILIADORA

PARLISIS CERERAL INFANTIL

Causa ms frecuente
peditrica.

Trastorno del desarrollo de la postura y el movimiento, de carcter

persistente (aunque no invariable), que condiciona una limitacin
en la actividad y es secundario a una agresin no progresiva a un
cerebro inmaduro. (Rosenbaum, Paneth, Levito. Dev Med child
Neurol 2007.

Se acompaa de trastornos sensoriales, cognitivos, de

comunicacin, perceptivos y/o de conducta, y/o por epilepsia.

El lmite de edad es ambiguo, pero se consideran los 2-3 primeros

aos para su diagnstico.

de discapacidad motora en la edad

la

INCIDENCIA Y PREVALENCIA

La incidencia en pases desarrollados es de 2-3 por 1000 RN

vivos

APGAR menor de 3 a los 10 y 20 minutos se asocia con una

frecuencia de PCI 5% y 57% de los sobrevivientes,
respectivamente.

APGAR 0-3 a los 5 minutos tienen un riesgo 81 veces mayor.

La prevalencia se ha incrementado

ETIOPATOGENIA

FACTORES PRENATALES
Factores maternos

Alteraciones la coagulacin, enfermedades autoinmunes, HTA.

Infeccin intrauterina, traumatismo, sustancias txicas,
disfuncin tiroidea
Alteraciones de la placenta
Trombosis en el lado materno, trombosis en el lado fetal,
Cambios vasculares crnicos, Infeccin.
Factores fetales
Gestacin mltiple, RCIU.
Polihidramnios, hidrops fetalis, malformaciones.

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

FACTORES PERINATALES

Prematuridad, bajo peso.

Fiebre materna durante el parto, Infeccin SNC o sistmica.
Hipoglucemia mantenida, hiperbilirrubinemia.
Hemorragia intracraneal.
Encefalopata hipxico-isqumica.
Traumatismo, ciruga cardaca.

ETIOPATOGENIA
FACTORES POSTNATALES

Infecciones (meningitis, encefalitis).

Traumatismo craneal.
Estatus convulsivo.
PCR.
Intoxicacin.
Deshidratacin grave.

NEUROPATOLOGA

Deficiente suministro sanguneo a un encfalo en desarrollo.

Hemorragia I posibilidad del 9%.

Hemorragia II 11%.

Hemorragia II 36%.

Hemorragia IV 76%.

CLASIFICACIN
En funcin del trastorno motor predominante :
Parlisis cerebral espstica (va piramidal).
Parlisis cerebral discintica-coreoatetsica (va
extrapiramidal).
Parlisis cerebral atxica (cerebelo y sistema
extrapiramidal).
Parlisis cerebral hipotnica o atnica (neurona motora
inferior).
Parlisis cerebral mixta.

SistemaPiramidal

SistemaExtrapiramidal

Origen

reaCortical
ms
importante

CrtexCerebral:
rea1,2Y3;4,6;Y40

CrtexCerebral
CrtexCerebelar

rea4deBrodman

rea6deBrodman

Directo:
Crtex,CpsulaInterna,Pie
delPednculoCerebral,Parte
AnteriordelPuente,Pirmides
Bulbares,Decusacin,
CorticoespinalLateral,
CorticoespinalAnterior.

Indirecto:
Trayectoconvariosrelevos
intermediosformandocadenas
deneuronas.

Trayecto

Caracterstica
sanatmicas

Caracterstica
sFuncionales
Caracterstica
sClnicasde
lasLesiones

Caracterstica
s
Filogenticas

Lamayoradelasfibrasque
vanalamdulanopasanpor
Lasfibrasdelsistemapiramidal laspirmidesbulbares,solo
quevanalamdulaespinal
unapequeacantidaddefibras
pasanporlaspirmides
queprovienendelsistema
bulbares.
reticularpasanporlas
pirmides.

Esresponsabledelos
Esresponsabledelos
movimientosasociadosy
movimientosvoluntarios
automticos.Regulaeltono
muscularylapostura.
Generalmentecausan
movimientosinvoluntarios
Parlisis
espontneosyalteracionesdel
tonomuscular(temblorde
Parkinson).
Nuevo

Antiguo

CLASIFICACIN

La clasificacin topogrfica en relacin a los

segmentos afectados:
Monoplejia o monoparesia.
Paraplejia o paraparesia.
Hemiplejia o hemiparesia.
Cuadriplejia o cuadriparesia (tetraparesia).
Triplejia o triparesia.
Diplejia o diparesia

CLASIFICACIN
Segn la gravedad de la afectacin:

Leve, mnima interferencia con AVD.

Moderada, parcialmente dependiente
Grave o profunda, dependiente total..
Segn el nivel funcional de la movilidad: nivel I -V segn la GMFCS
(Gross Motor Function Clasification System):

NIVEL I Anda sin limitaciones .

NIVEL II Anda con limitaciones.
NIVEL III Anda utilizando un dispositivo de movilidad con sujecin manual.
NIVEL IV Autonoma para la movilidad con limitaciones; puede usar
sistemas de propulsin a motor .
NIVEL V Transportado en una silla de ruedas manual.

Parlisis cerebral
espstica

Es la forma ms frecuente (70-80%).

Lesin del sistema piramidal.
Aumento ROT.
Reflejos patolgicos.
Debilidad muscular.
Mala coordinacin y equilibrio.
Dispraxia.
Fatigabilidad

Parlisis cerebral espstica.

Tetrapleja espstica
Forma ms grave (5-8%).
Causa prenatal: malformaciones cerebrales, infecciones
intrauterinas o leucoencefalomalacia multiqustica.
Evidente desde los primeros meses de vida.
Asociada a retraso mental, eplilepsia, trastornos de
deglucin, atrofia ptica, estrabismo y alteraciones
visomotoras, escoliosis y luxacin de cadera.

Parlisis cerebral espstica

Dipleja espstica
Forma ms frecuente.
Relaciona especialmente con la prematuridad
(hemorragias intraperiventriculares).
La imagen caracterstica en RMN es la leucomalacia
periventricular.
El retraso se hace evidente a paertir de los 6 meses.
El 70% tiene CI normal o lmite.
Epilepsia en el 30%, sin relacin con el cuadro motor.
Estrabismo en el 40%.
Frecuente subluxacin de caderas.

Parlisis cerebral espstica

Hemiplejia espstica
Segundo tipo ms frecuente de PCI (30%).
Generalmente mayor compromiso de la
extremidad superior.
La etiologa se supone prenatal (70%), por
dao vascular o malformacin.
La imagen RMN hemiatrofia corticosubcortical .
Frecuente el estrabismo, dficits en el campo
visual y las alteraciones visoespaciales,
especialmente en hemiparesias izquierdas.

Parlisis cerebral
discintica

10-20% de los casos.

Relacionada con factores perinatales (60-70%) por asfixia/isquemia grave.
Afectacin del sistema extrapiramidal : ganglios basales.
Fluctuacin del tono muscular, presencia de movimientos involuntarios y
persistencia de los reflejos arcaicos.
En funcin de la sintomatologa predominante, se diferencian distintas formas
clnicas: a) forma coreoatetsica(corea, atetosis, temblor); b) forma distnica, y
c) forma mixta, asociada con espasticidad.
Ausencia de clnica neonatal, hasta los 5-10 meses, donde se observa retraso
del desarrollo e hipotona.
Los primeros movimientos distnicos en aparecer son en boca o lengua.
Trastornos asociados: hipoacusia neurosensorial (30-50%), afectacin de los
msculos bucofarngeos larngeos, alteraciones visuales, hipotrofia muscular
y alteraciones del sistema nervioso autnomo.
La epilepsia es infrecuente.
CI generalmente normal.

Parlisis cerebral atxica

5-10% de los casos.
Se relaciona con hipotona, hiperextensividad
articular y deficiente estabilidad.
Estrabismo alternante.
Puede evidenciarse a partir del ao de edad.
Los hallazgos anatmicos son variables:
hipoplasia o disgenesia del vermis o de
hemisferios cerebelosos, imgenes sugestivas
de atrofia, hipoplasia pontocerebelosa.

Parlisis cerebral hipotnica

Es poco frecuente. Se caracteriza por una
hipotona muscular con hiperreflexia
osteotendinosa, que persiste ms all de los 2-3
aos y que no se debe a una patologa
neuromuscular.
Parlisis cerebral mixta
Es relativamente frecuente que el trastorno
motor no sea puro. Asociaciones de ataxia
y distona o distona con espasticidad son las
ms comunes.

Diagnstico de la parlisis cerebral

infantil
Historia clnica (factores de riesgo pre, peri y posnatales).

Valorar los Items de desarrollo y la calidad de la respuesta.

Observar la actitud y la actividad del nio (prono,

supino,sedestacin, bipedestacin y suspensiones).

Observar los patrones motores (motricidad fina y amplia).

Examen del tono muscular (pasivo y activo).

Examen de los ROT, clonus, signos de Babinski y Rosolimo.

Valoracin de los reflejos primarios y de reflejos posturales

(enderezamiento ceflico, paracadas y Landau ).

Signos cardinales de la exploracin sugestivos de PC:

retraso motor.
patrones anormales de movimiento.
persistencia de los reflejos primarios.
tono muscular anormal.

Signos precoces de parlisis cerebral

. Persistencia de los reflejos arcaicos: RTA > 3 meses y/o marcha automtica > 3 meses
Ausencia de reacciones de enderezamiento.
Pulgar incluido en palma.
Hiperextensin de ambas EEII al suspenderlo por axilas.
Asimetras (en la hemiplejia).
Anomalas del tono muscular: hipertona / hipotona (*).
Hiperreflexia, clonus, signo de Babinski, de Rosolimo.
(*) Hipertona
Hiperextensin ceflica, hiperextensin de tronco.
Espasmos extensores intermitentes.
Opisttonos en los casos ms severos.
Retracciones de hombros.
Actividad extensora de brazos.
Hiperextensin de las EEII tijera.
Pataleo en bloque, sin disociar.
(*) Hipotona.
Tono postural bajo, escasa actividad,
Hipermovilidad articular,
Posturas extremas en libro abierto.
(con ROT vivos, clonus....)

Exmenes complementarios

Neuroimagen:
Lactantes ecografa transfontanelar.
La prueba ms especfica es la RM.
Si existe la sospecha de infeccin congnita, puede
plantearse la realizacin de TAC para visualizar mejor las
calcificaciones.
No siempre existe relacin entre el grado de lesin visible
en neuroimagen y el pronstico funcional .
EEG:
No es necesario para el diagnstico, pero dado que un
porcentaje elevado de nios desarrollan epilepsia, se
recomienda para la deteccin de los pacientes con ms
riesgo y para el seguimiento.

Exmenes complementarios
Revisin oftalmolgica en todos los
casos, especialmente en prematuridad.
Estudio de la audicin en todos los
casos, especialmente en prematuridad,
hiperbilirrubinemia, infeccin congnita o
tratamiento con aminoglucsidos .
Radiografas: al menos una
radiografa de cadera antes de iniciar la
bipedestacin.

Trastornos asociados
Trastornos sensoriales: 50% de los nios con PC tiene problemas visuales y un
20% dficit auditivo.
Las alteraciones visoespaciales son frecuentes en nios con diplejia espstica por
leucomalacia periventricular.
Trastornos cognitivos: el CI oscila desde la normalidad, en un 50-70% de los casos
a un retraso mental severo.
Problemas de comunicacin y de lenguaje (38%), son ms frecuentes la PC
discintica.
Trastornos psiquitricos: labilidad emocional, dficit de atencin, rasgos obsesivos
compulsivos, trastornos del espectro autista.
Epilepsia: hasta la mitad de los nios con PC tienen epilepsia (20-50%), ms
frecuente en pacientes con tetraplejia (70%) y riesgo inferior al 20% en dipljicos.
Ortopdicas (contracturas msculo-esquelticas, luxacin de cadera, escoliosis,
osteroporosis).
Problemas digestivos (dificultades para la alimentacin, malnutricin, reflujo
gastroesofgico, estreimiento).
Problemas respiratorios (aspiraciones, neumonas).
Alteraciones buco-dentales, alteraciones cutneas, vasculares.
Trastornos del sueo.

Diagnstico diferencial
Se realiza con un amplio grupo de
enfermedades neurolgicas
evolutivas. Fundamentalmente
hereditarias degenerativas y
neuromusculares, errores congnitos
del metabolismo y neoplasias.

Tratamiento
Equipo multidisciplinario (neuropediatra, fisiatra, fisioterapeuta,
ortopedista, psiclogo, logopeda, pediatra de atencin primaria
y la colaboracin de otros especialistas.
Atencin especializada, temprana e intensiva durante los
primeros
aos y un tratamiento de mantenimiento posterior.
El tratamiento debe de ser individualizado, en funcin a la edad,
afectacin motriz, capacidades cognitivas, patologa asociada,
teniendo en cuenta el entorno familiar , social, escolar.

Tratamiento del
trastorno motor
Est fundamentado en cuatro pilares bsicos:
fisioterapia, ortesis, frmacos y tratamiento
quirrgico (ciruga ortopdica, tratamiento
neuroquirrgico).

Fisioterapia:
Son varios los mtodos empleados y
prcticamente todos han demostrado su utilidad:
hidroterapia, Mtodo Castillo- Morales, Vojta,
Bobath, etc.

Tratamiento del
trastorno motor
Farmacoterapia:
PC espstica:
frmacos por va oral: el Baclofeno y el Diazepam son los ms utilizados
pero de utilidad reducida por sus efectos secundarios. Algunas veces
Tizanidina.
Frmacos por inyeccin local: Toxina botulnica (TB) y el Baclofeno
intratecal (BIT). Se puede utilizar, si es necesario, la combinacin de ms
de una opcin.
PC discintica: Son de poca utilidad. Se ha de considerar un ensayo con
L-dopa, cuando la etiologa no est clara o en los casos atpicos. Otros
frmacos, como las benzodiazepinas a dosis bajas, o el trihexifenidilo. El
tratamiento con BIT puede reducir las distonas en nios con afectacin
grave.

Tratamiento
Tratamiento quirrgico:
Ciruga ortopdica: tenotoma, neurectoma,
trasplante de tendones, alargamiento de unidades
miotendinosas retradas, osteotomas, artrodesis,
reduccin de luxaciones, fusiones vertebrales.
Neurociruga: la bomba de baclofeno intratecal y
la rizotoma dorsal selectiva.
En un futuro la estimulacin cerebral profunda
para algunos casos de PC discintica.

Tratamiento
Terapia de lenguaje.
Terapia ocupacional.
Terapia de aprendizaje.