Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Catedra chirurgie oro-maxilo-facial,
stomatologie ortopedic i implantologie FPM
eful catedrei d.h..m. profesor universitar
Topalo V.M.

Fracturile etajului mijlociu al feei

Pregtit de ctre medicul rezident anul 2 facultatea
stomatologie : Rotaru Mihai
Coordonator : asistent universitar Dumitru Srbu

Chiinu 2010

Fracturile etajului
mijlociu al feei

ntroducere
Maxila reprezint o punte de legtur ntre
baza cranian superior i planul oclusal
inferior. Intima sa asociere cu cavitatea
bucal, cavitatea nazal, orbitele i
multitudinea de structuri adiacente i
coninute n acesta face ca maxila s fie o
structur funcional i cosmetic important.
Tratamentul oportun ale fracturilor din
aceast zon ofer cea mai bun ans de a
corecta deformrile i de prevenire a
sechelelor nefavorabile.

Etiologia
Fracturile adesea rezult din cauza
foreii bonte excesive aplicate asupra
scheletului facial. Tipice mecanismelor
de traumatism sunt: accidente rutiere,
agresiuni, sport, accidente de munc i
cderi. Utilizarea centurii de siguran
a fcut ca leziunile oferului n timpul
impactului cu volanul s se mute de la
piept la traumatism facial.

Etiologia n %

Frecvena
Fracturile maxilei constituie 6-25% din
toate fracturile faciale
Vrsta medie a pacienilor cu fracturi
faciale estede 26.5 ani.
Majoritatea pacienilor (83%) brbai

Din toi pacienii cu

fracturi faciale:
-33% fracturi izolate
-14% o combinaie de fractur a etajului
mijlociu i de mandibul

Clasificarea fracturilor

Fracturi pariale: cu component dentoalveolar;tuberozitate ;bolta palatin

Fracturi totale: Le Fort ( I, II, III )

Fracturi multiple: cominutive,mediosagitale

N 1901, Rene Le Fort a descris modele

clasice de fractur la examinarea
cadavrelor, sau lovirea acestora cu un cub
din lemn. El a gsit 3 modele de fractur
distincte, pe care le-a numit linii de slab
rezisten

Fractura Le Fort I (Guerin)

Apofiza piriform,superior de procesul alveolar,peretele extern al
foselor nazale,apofiza alveolar, fosa canin, procesele alveolare,
vomer i cartilajul septal, desprinznd complet potcoava maxilarului i
bolta palatin de restul masivului facial.

Clinica Fracturii Le Fort I

Mobilitatea ntreaga a poriunii dento-alveolare

Echimoze labio-geniene pe fundul de sac
vestibular
Lipsa echimozeilor i edemelor palpebrale
Dureri
Imposibilitate de a inciza hrana
Testul de mobilitate n bloc(2 degete pe nas i 2 pe
procesul alveolar)

Fractura Le Fort II
Linia de fractur se extinde prin oasele i septul nazal, podeaua orbitei,
o. Lacrimal, peretele anterior al sinusului maxilar, se implic procesul
etmoidal. Are loc o disjuncie cranio-facial joas sau transmaxilar

Clinica Fracturii Le Fort II

Edeme i echimoze bilaterale periorbitale i

subconjunctivale.
Anosmie
Turtirea feei antero-posterior.
Dificultate de deschidere i nchidere a gurii.
Ocluzie deschis
Nu exist nici o mobilitate ale pielii sau a arcului
zigomatic
Dereglare a sensibilitii: parestezii, anestezii
(n.infraorbital)
Hemoragii nazale, orofaringiene
Epifor(dereglarea evacurii coninutului lacrimal)

Fractura Le Fort III

Linia de fractur intereseaz oasele nazale, apofiza ascendent a
maxilarului, oasele lacrimale, peretele inferior al orbitei,lama
perpendicular a etmoidului i vomerul, are loc desprinderea masivului
facial de baza craniului

Clinica Fracturii Le Fort III

Edeme majore ale feei, ceea ce mpiedic separarea de

pleoape pentru a scana globul ocular
Dislocarea pereilor orbitari
Hematoame intraorbitare
Diplofie
Exoftalmie
La nchiderea i deschiderea arcadelor dentare, maxilarul,
nasul i arcadele zigomatice se ridic i coboar
Rinoree
Obstrucia cilor respiratorii, prin cderea maxilarului i
vlului palatin
Semnul petei duble

Abatere de la regula standart a lui Le Fort

Fracturile sagitale se ntlnesc n 25% din fracturile etajului
mijlociu, ns acestea nu au oglindire n clasificarea lui Le
Fort.
Hendrickson descrie 6 tipuri de fracturi ale palatului dur :
I anterioar i posterolateral
II sagital
III parasagital
IV para-alveolare
V complexe
VI transversal
Fracturile palatului sunt asociate cu Le Fort I n 100% i cu Le
Fort II / III ,mandibul n 50%.

Sistematizarea DONAT - faa este divizat ntr-o matrice de sectoare

verticale i orizontale, creeaz o structur de 11 unilaterale i 22 site-uri
bilaterale; aceast structur este folosit pentru a descrie fracturile faciale,
n funcie de datele preliminare n 87 de pacieni acest sistem de
transcriere a permis exactitate de comunicare ntre medicii n 98% cazuri.

Sistematizarea lui Wassmund prezint IV clase: O - echivalent cu

o fractur Le Fort II; IV este echivalent cu o fractur Le Fort III; III este
caracterizat ca fractur o Le Fort III fr includere a oaselor nazale.

Fractura Walter: asocierea a dou linii de fractur orizontale (Le Fort

I, II, III) cu o fractur vertical, astfel etajul mijlociu al feei se mparte n 4
segmente

Fractura Richet: este fractura Le Fort unilateral asociat cu o fractur

mediosagital, clinic se observ o deplasare a jumtate de maxilar

Stlpii de rezisten
Influieneaz gradul de fracturare osoas, p rin urmare,
impactul pe vertical tinde s fie mai bine absorbit n
scheletului facial, care rezist la rupere, n timp ce
impactul orizontal tinde s depeasc rezistenele
orizontale i s rup pilonii verticali. ntr-o intervenie
chirurgical de abordare a fracturilor de maxilar,
ncercrile ar trebui s fie fcute pentru a restabili o
continuitate a acestor piloni de sprijin.

Etajul facial mijlociu e prezentat de o sistem de stlpi de

rezisten orizontali i verticali care ofer suport pentru fa.
Cele 3 perechi verticale sunt nasomaxilar, zigomaticomaxilar,
i pterigomaxilar. contrafora nasomaxilar este format din
partea de jos a maxilei, frontal a maxilei, osul lacrimal, i
procesele nazale a osului frontal. Contrafora
zigomaticomaxilar este format din poriunea lateral a
maxilei, zigom, laterale i poriunea din osoasele frontale.
Rezultatul final, contrafor de-a lungul plcii pterigoie de la
baza de craniului. Pe orizontal rezistenele sunt compuse din
alveole, palat dur, marginile inferioare orbitale.
Rezistenele orizontale au component coronal i sagital.
Rezistenele sagitale sunt vitale pentru proiecia facial . Etajul
mijlociu este srac n linii de rezisten sagitale. Baza craniului
este sub un unghi de 45 fa de planul ocluzal al maxilei i

Liniile de rezisten:
verticale

orizontale

Metode de determinate a
fracturilor etajului mediu:

Manual
Radiografie n inciden anterioar
Radiografie n inciden lateral
Tomografie computerizat
RMN

(A) scanare axial TC, a stabili dac pe

vertical rezistena a fost compromis este
dificil, utiliznd imagina axial.
(B) scanare coronal TC, demonstreaz
fracturi prin nasomaxilar i zigomaticomaxilar.
(C) scanare coronal TC, demonstreaz mai
posterior fracturi prin planul pterigoid.

Tratamentul

Stabilizarea pacientului

Stoparea hemoragiei

Orice fractur cu implicarea mucoaselor nazale, sinusale, sau

bucale ar trebui s fie considerat o fractur compus.
Acestea ar trebui s fie tratate cu antibiotice de acoperire
corespunztoare pentru a preveni alte complicaii
Tratament chirurgical de repoziie cu miniplci, sau dispozitive
speciale

Metode de stabilizare

Dispozitive cranio-faciale
Ligaturare cu srma de oel de arcul
zigomatic sau supraorbital
Osteosinteza cu miniplci

osteosinteza cu miniplci

Fixare rigid a fragmentelor

Evitarea microexcursiilor i a
consolidrii vicioase
Vindecare i reabiltarea social
necesit un timp mai scurt

Metode moderne

Sisteme de plci compuse din acizi polilactici au

devenit disponibile i au popularitate pentru
reparaiile maxilofaciale. Aceste sisteme au avantajul
de a oferi fixri rigide de os permanent fr
implantare de corp strin. Astfel, teoretic, se reduce
riscul de infecie i respingerea plcii.
Principalul avantaj al acestor sisteme este
posibilitatea de a modificarea conturul lor (burete
fierbinte salin sau instrumente specializate incalzite)
chiar i dup ce s-au aezat plcile "in situ". Acest
lucru faciliteaza conturarea plcii de la o form
precis i adecvat peste liniile de fractur.

Utilizarea tehnici endoscopic-asistat permite incizii

limitate pentru reducerea fracturilor faciale. Aceste tehnici au
fost din start folosite pentru reducerea fracturilor orbitale, dar
curnd, au fost aplicate proceduri mai extinse.
Datorit lor pacienii beneficiaz de perioade mai scurte
de recuperare i sejururi mai scurte de spital. n ciuda
avantajelor oferite de aceste tehnici, indicaiile de proceduri
deschise nu au fost modificate n mod drastic. Traumatism
facial care implic fracturi cu mari deplasri, sau
multieschiloase ce necesit o restabilire major a scheletului
facial , necesit un acces direct i vizualizare larg.

Postoperator

Pentru minimizarea edemului

postoperator se practic bandajul
compresiv n zonele explorate
Antibioticoterapia

Dispozitiv pentru traciune

anterioar i posterioar KRUGER

Gutier i plac palatin cu

musti KRUGER

Pronosticul

Fracturile etajului mediu se vindec

mai repede dect cele de mandibul
datorit bunei drenri i vascularizri
Calusul fibros es formeaz n 8-10
zile, dup 4 sptmini apare
consolidarea

Complicaii

Consolidri vicioase
Lezri ale nervilor
Lezri radicule n timpul nfiletrii
uruburilor de fixare
Osteomielita n locul fracturii sau in
jurul elementelor de fixare (fire,
uruburi)
sinusit