Sunteți pe pagina 1din 79

PATOLOGIA

CHIRURGICAL A
APENDICELUI CECAL

ISTORIC
1521 Berangario de Carpi
(Berengarius Carpus) Bologna
Fallopius l-a asemnat cu un vierme
1561
1544 Jean Fernel descrierea
apendicitei
1719 prima descriere anatomic Giovanni Battista Morgagni
Santorini, (1724); Vosse (1749);
Weitbrecht, (1747); Haller, (1778); i
Sapatier, (1781)

ISTORIC
1736 - Claudius Amyand prima
apendicectomie
1886 - Reginald Heber Fitz termenul de
apendicit i necesitatea interveniei n
urgen
1921 - P. Masson tumori neuroendocrine
apendiculare
1966 - O'Neill folosirea apendicelui ca
tromp fallopian
1983 Semm prima apendicectomie
laparoscopic

ISTORIC
Celsus i Galen - pasiunea iliac afectnd
intestinul subire, cu durere deasupra
ombilicului n timp ce, pasiunea colic (la
nivelul colonului) se manifesta mai frecvent
pe dreapta i putea recidiva. Aretaeus (100),
Oribasius, (secolul 4); Avicenna, Villanovanus,
(1300); Fernelius (1567)
Herlin (1768) Autopsia unui decedat prin
pasiunea iliac, pus s nghit nainte trei bile
pentru evitarea ocluziei, a artat blocarea
lumenului apendicular i dilataia acestuia.

EMBRIOLOGIE
Organ vestigeal cu funcie necunoscut
Spt. 5 apare schia apendicelui
Rotaia intestinului l aduce n dreapta
(blocarea rotaiei conduce la anomalii
si vicii de poziie) varianta extrem
situs inversus
Lipsa de coalescen a
cecoascendentului conduce la o
mobilitate anormal si a apendicelui
5

MORFOLOGIE,
FIZIOLOGIE
Aspect cilindric L: 7-12 cm, D: 4-8 mm
Baza la intersecia teniilor (reper
chirurgical) - (n interior reper inconstant
valva lui Gerlach)
Vasc: a. apendicular (ram AMS); exist si
a. apendicular dubl (50%)
Vene venele ileocolice
VMSV. port
Limfatice: gg. ileocecali, pericecali, mez.
sup., duodeno-pancreatici (poate exista o
legtur direct cu ultima staie)
Inervaia: vegetativ (simpatic si
parasimpatic)

ANATOMIA APENDICELUI

Drenajul limfatic al
apendicelui

MORFOLOGIE, FIZIOLOGIE
Histologie: 4 tunici
Exista esut limfatic (GALT) rol n maturarea
limfocitelor non-T si producerea imunoglobulinelor (este
indispensabil?)
Cca. 200 de foliculi la tineri (scad cu vrsta)
Apare esut fibroconjunctiv cu obliterarea parial sau
complet a lumenului

AandB.Infantile forms. When present in the adult,


they represent mild developmental arrest.C.Mature
and most common form.

10

Duplicaia apendicelui dupa Cave


si Wallbridge.
A. Wallbridge tip A. Cec unic cu
duplicaie de apendice.
B.Wallbridge tip B1. Doi apendici
separati de o parte si alta a valvei
ileocecale.
C.Wallbridge tip B2. Al doilea
apendice apare din tenia cecului.
D.Tipul B1 (1) i B2 (2); 3
represents duplicaie flexura
hepatica; 4 duplicaie felxura
splenic.
E.Wallbridge tip C. Cec dublu.

11

12

Apendicita acut
L. Heister (Altdorf) 1711 prima descriere a
bolii
Claudius Amyand (1736) prima
apendicectomie
Golbeck (1830) peritiflita
Senn prima apendicectomie cu succes
pentru apendicita perforat
R.H. Fitz (1886) a eliminat noiunea de
peritiflit si a susinut, argumentat,
apendicectomia precoce
McBurney 1899 - descrie clinica
13

APENDICITA ACUTA
Generaliti:
Incidena poate ajunge la 6% din populaie
Cea mai frecvent afeciune chirurgical
abdominal (in 1990 30-40% dintre
interveniile chirurgicale din Romania)
1,1 la 1000 loc. n SUA
250.000 de apendicectomii anual n SUA
Majoritatea cazurilor - ntre 10-30 de ani
Uoar preponderen masculin (1,5:1)
14

Riscul de apariie

http://www.surgical-tutor.org.uk

15

APENDICITA ACUT
Mortalitatea 0,2-0,8%!
Poate ajunge la 20% la vrstnici i n cazul
diagnosticului ntrziat

16

ETIOPATOGENIE

17

Bacterii izolate frecvent n apendicita acut


AEROBIC AND
FACULTATIVE

ANAEROBIC

Escherichia coli

Bacteroides fragilis

Viridans streptococci

Alte tipuri de Bacteroides

Pseudomonas aeruginosa

Peptostreptococcus micros

Group D streptococci

Bilophila species

Enterococcus species

Lactobacillus species
Fusobacterium species
Dup Laly K.

18

APENDICITA ACUT
Morfopatologie (forme):
Cataral
Flegmonoas
Gangrenoas

Esenial existena perforaiei


Apendicita cronic este discutabil ca diagnostic!

19

Sursa Wikipedi
a

20

APENDICITA ACUTA
Clinica:

Debut frecvent n epigastru sau periombilical


Durerea migreaz n zona fosei iliace drepte
Poziie antalgic (semnul psoasului)
Fenomene generale (febr, anorexie, grea,
vrsturi, tulburri de tranzit, puls accelerat)

21

APENDICITA ACUTA
Triada Dieulafoy:
Durere intens (nu este colicativ!)
Hiperestezie cutanat
Aprare/contractur muscular

Ex. clinic manevre de provocare (Rovsing,


Javorski, Dunphy, Markle), T.R.
Laborator
Ecografia, CT (pt. dg. diferenial)
Laparoscopia diagnostic

22

Semnul psoasului. Durere la extensia pasiv a


coapsei. Examinatorul extinde coapsa pacientului
aplicnd contratraciune (asterisc).

Explicaia semnului

23

Semnul obturatorului La rotaia intern a


coapsei flectate apare durere.

Explicaia semnului obturatorului.

24

PALPAREA ABOMENULUI N
APENDICITA ACUT

INCORECT

CORECT

Dup H. Mondor Urgences abdominales

25

26
N Engl J Med 2003, 348;3

Laborator
Hemoleucogram

Leucocitoz (10.000-18.000/mm3) cu
deplasarea spre stnga a formulei Arneth

Proteina C reactiv cnd are valori


normale are valoare predictiv
negativ de 97-100%
Sumar de urin
HCG (pentru dg. diferenial) si sarcin!

27

Ultrasonografia
Ultrasonografia - sensibilitate 7590%, specificitate 86-100%
1986 Puylaert descrie compresia gradat (sond
de 5 Mhz)
Semne ecografice:

Diametrul peste 6 mm
Lichid pericecal
Noncompresibilitatea apendicelui
Lipsa peristalticii
28

Investigaii
Radiografia abdominal pe gol nespecific
CT este superioar ecografiei dar:

Este invaziv
Risc de alergie la substana de contrast
Este mai scump
Atenie la gravide sau potenialul de sarcin

29

INVESTIGAIILE IMAGISTICE N
APENDICITA ACUT

Examen CT
Dup H. Mondor
Urgences abdominales

Aspect ecografic

30

Aspect ecografic

Noncompressible, inflamed appendix


(arrowheads) lies next to the normal
well-compressable ileum. The lumen
is dilated and the diameter is 11 by
13 mm. Note the fluid-debris level
within the lumen

31

Ultrasonografia

CHAITALI SHAH, MD, PAMELA T. JOHNSON, MD

32

Film ecografie

33

Apendicita cronic?

34

35

EVOLUIE
Grav n absena tratamentului (30% sunt
apendicite perforate)
Forme particulare:
Plastronul apendicular
Abcesul apendicular
Peritonita apendicular:
ntr-un timp
n doi timpi
n trei timpi

36

TOPOGRAFIA
APENDICELUI

37

Dup D. Gerota

FORME CLINICE
Topografice (particulare):

Retrocecal
Pelvian
Mezoceliac
Subhepatic

38

FORME CLINICE
Simptomatice:

Apendicita acut cu peritonit primitiv


Apendicita acut cu peritonit septic
difuz
Apendicita acut toxic

Dup vrst:

La sugari se poate suspiciona (f. grav)


La copil
La vrstnic

La gravid

1:2000 SUSPICIUNEA IMPUNE


INTERVENIA!

39

POZIIA APENDICELUI LA
GRAVIDE

Dup Nyhus .a.

40

DIAGNOSTIC POZITIV
Este un diagnostic clinic!
Triada Dieulafoy+leucocitoza
Semne generale

41

PUNCTE DUREROASE IN
APENDICITA ACUT

Dup D. Gerota

42

Atenie!
Poziia apendielui este variabl. Din 100 pacieni
la care s-a efectuat multidetector CT 3-D, baza
acestuia era localizat n punctul McBurney doar
la 4% din cazuri.La 36% dintre pacieni baza era
n pn la 3 cm de punctul McBurney; la 28% era
la 3-5 cm de punctul McBurney; i, la 36%din
pacieni era la mai mult de 5 cm de punctul
McBurney.

43

DIAGNOSTIC
DIFERENIAL

Cu afeciuni de ordin general:

Gripa
Pleurezia diafragmatic
Febra tifoid
Boli eruptive
Porfiria acut
Gastroenterita acut (la copii)
Hepatita
Acidoacetoza diabetic
44

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Cu afeciuni abdominale:
Colecistita acut
Ulcerul duodenal (inclusiv perforat)
Colica reno-ureteral
Boala Crohn
Limfadenita mezenteric
Diverticul Meckel
Abces rece
Cancerul de cec (eventual perforat - se face cu
plastronul)
TBC intestinal
45

DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

La femeie:

Dismenoreea
Iminena de avort
Sarcina ectopica rupt
Chist ovarian torsionat
Chist folicular rupt
Salpingita acut
Endometrioza
Mittelschmertz
46

EVOLUIE SI
COMPLICAII
Se poate autolimita si vindeca (apendicita
recurent) rar
Plastronul apendicular
Peritonita localizat (abcesul apendicular)
Peritonita generalizat
Abcese hepatice
Pileflebita se ntlnete foarte rar azi

47

48
N Engl J Med 2003,
348;3

Scoruri n apendicita
acut

Semn

Puncte

M = Migrarea durerii n
cadranul inferior drept

A = Anorexie

N = Grea i vom

T = Aprare muscular n
cadranul inferior drept

R = Durere la provocare
(Blumberg)

E = Temperatur crescut

L = Leucocitoz

S = Formula Arneth deviat


la stnga

Total

49

10
Alvarado, 1986

TRATAMENT

Linie venoas
Nil per os
Analgetice uoare
Reconsider posibilitatea sarcinii
Antibiotice antibioprofilaxie sau antibioterapie

50

Antibiotice
Ab cu spectru larg
Combinaii cu aciune pe gram negativi i
anaerobi
Unasyn - 1,5 (1 g ampicilin + 0,5 g sulbactam) - 3 g
(2 g ampicilin + 1 g sulbactam) IV/IM q6-8h; a nu
depi 4 g/zi sulbactam sau 8 g/zi ampicilin
Gentamicin - 2 mg/kg IV doza de ncrcare anterior
chirurgiei; 3-5 mg/kg/zi tid/qid ulterior
Pediatric
Sugari/nou-nscui: 7,5 mg/kg/zi IV tid
copii: 6-7.5 mg/kg/zi IV tid

Metronidazol
51

TRATAMENT
Strict chirurgical cu excepia plastronului
Asocierea antibioticelor este regula
Incizii variate n raport i de forma topografic
(cea mai folosit McBurney - McArthur)
Apendicectomia pe cale clasic poate fi:
Cu nfundare n bursa cecal (exist varianta
apendicectomiei retrograde)
Fr nfundare

52

Apendicita perforat
n hernie femural

53

Dup Nyhus .a.

Incision for appendectomy (blue line) in relation to


McBurney's point. Inset: Actual location of 30 appendices
in 30 patients. (Modified from Skandalakis JE, Gray SW,
Rowe JS Jr. Anatomical Complications in General Surgery.
New York: McGraw-Hill, 1983; redrawn from DuPlessis DJ.
A Synopsis of Surgical Anatomy, 11th Ed. Bristol,
England: Wright and Sons, 1975;

54

55

56

TRATAMENT
Apendicectomia laparoscopic (indicaie n dubii
de diagnostic n special la femei, la obezi, la
sportivi)
Contraindicat relativ n peritonita apendicular i
mai ales n abcesul apendicular (risc de
diseminare)

57

58

59

60

61

62

TRATAMENT
n cazul plastronului se recurge la metoda
Sheeren-Ochsner:

Restricie alimentar
Antibioterapie
Tratament antiflogistic local
Urmrire clinic atent!
n cazul abcesului apendicular se recurge doar la
drenaj ntr-un prim timp
63

Abces apendicular

Dr Florencia Castro, Hospital Juan de


San Martin, Buenos Aires, Argentina

64

COMPLICAII POSTOPERATORII
Generale
Locale:

Hemoragia
Infecia plgii (8-30%)
Abces rezidual
Fistula stercoral
Peritonita
Abcese hepatice
Pileflebita
Ocluzia postoperatorie

65

TUMORILE APENDICULARE
Cele benigne sunt rare
Cele maligne apar in 1,4% din examinri
Carcinoidul si tumorile argentafine sunt cele mai
frecvente
Apendicele este al doilea sediu ca frecven pt.
carcinoid
Exist adenocarcinoame cu localizare
apendicular
Mucocelul este o tumor cu caractere particulare

66

Carcinoidul apendicular
Deriv din celulele enterocromafine (argentafine)
Este cea mai frecvent tumor malign
apendicular (85%)
75% n 1/3 proximal, 5% 1/3 medie, 10% la baz
Vrsta medie 40 de ani

67

Carcinoidul apendicular
Simptome acute:

Flushing
Diaree
Durere abdominal, tahicardie
Hipertensiune sau hipotensiune
Alterarea strii de contien sau com
Crize astmatiforme
Simptome cardiace (fibroza tricuspidei, stenoz de a.
pulmonar etc.)
Fenomene osteoarticulare
68

Flush

69

Diagnostic

Simptome locale i generale


Mas tumoral +/Msurarea 5-HIAA pe 24 de ore
Plasma chromogranin A mrit
US, CT
Scintigrafie cu 111In - octreotid

70

Carcinoidul apendicular
Tratamentul se face n funcie de dimensiuni i
localizare:
Pn n 1 cm
1-2 cm
Peste 2 cm

Tratament medical
Analogi ai somatostatinei
Interferon
Streptozotocin

71

Adenocarcinomul
apendicular

Este rar 0,5% dintre tumorile gastrointestinale


Mimeaz apendicita acut
Supravieuire 55% la 5 ani
Se vor cuta tumorile sincrone sau metacrone

72

Mucocelul apendicular
Forma benign
Prevalen 0,2-0,3%
Caracteristic distensia apendicelui cu secreie de
tip mucos (chistadenom sau hiperplazie)
Forma malign pseudomyxoma peritonei

73

74

Fig. 4.-Postevacuation film from barium enema of a 58-year-old man shows


calcified right lower quadrant mass with displacement of surrounding bowel, two
key findings of ppendiceal mucocele. The most important finding, subtle calcific
spheres (arrows) within cavity lumen, is
classic for myxoglobulosis.
Fig. 5.-Barium enema from a 69-year-old woman shows filling defect in region of
cecum with classic vortical fold pattern representing radiating cecal folds (arrow)
toward appendiceal lumen. Differential diagnosis Includes any appendiceal mass
lesion; for example, mucocele, carcinoid, carcinoma, and appendiceal abscess.

75

76

Pseudomyxoma Peritonei

77

78

Bibliografie
Manual de chirurgie sub red. M. Beuran Ed. Universitar Carol Davila,
2003 - ISBN: 973 - 7918 - 30 - 4
Manual de chirurgie sub red. I. Popescu, M. Beuran Editura Universitar
Carol Davila, Bucureti 2007, ISBN: 978-973-708-217-6, 978-973-708218-3.
de Carvalho BR, Diogo-Filho A, Fernandes C, Barra CB.[Leukocyte count,
C reactive protein, alpha-1 acid glycoprotein and erythrocyte
sedimentation rate in acute appendicitis].Arq Gastroenterol.JanMar2003;40(1):25-30.
Gerota D Apendicita i celelalte maladii ale apendicelui vermiform Studii
anatomo-clinice Atelierele grafice Cultura Naional, 1929, Bucureti
Liu CD, McFadden DW - Acute abdomen and appendix in Greenfield LJ, et al.,
eds. Surgery: scientific principles and practice, 2d ed. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1997,1246-61.a.
Arthur C. McCarty, University of Louisville 1927 Presented to the Innominate
Society -History of Appendicitis Vermiformis Its diseases and treatment.

Silen W - Diagnosticul precoce al abdomenului acut, ediia a-XVIII-a, Ed.


Medical, 1994

79