NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD
IP. ngel Adrin Cesar Jurez

CASO
Juan, paciente masculino de 44 aos, 6
aos cuadro de etilismo crnico
importante y20 aos de tabaquismo
intenso (25 cigarros por da).
Comienza hace 3 das con fiebre alta
(39-40 C), que al da siguiente se
acompaa de tos y despus disnea que
se acompaa de respiracin agitada
Es una neumona adquirida en la
comunidad?

DEFINICIN
La neumona es una enfermedad
infecciosa
aguda
del
aparato
respiratorio bajo, que produce un
proceso inflamatorio en el parnquima
pulmonar y que se caracteriza por la
presencia
de
tos,
usualmente
productiva, acompaada en ocasiones
por otros sntomas como fiebre, dolor
pleurtico y/o taquipnea.
Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la
Comunidad 2007. ATS-IDSA

DEFINICIN
La BTS la define como:
presencia de sntomas y
signos dados por una
infeccin
del
tracto
respiratorio
inferior,
acompaada
de
nuevas
imgenes
radiolgicas
para las cuales no existe una
explicacin alternativa
BTS Guidelines for the management of Community acquired
pneumonia in adults. 2009

EPIDEMIOLOGIA
Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.
5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.
4 millones de muertes cada ao en el mundo.
USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por ao . Es la 6ta.
causa de mortalidad.

EPIDEMIOLOGIA
La mayoria no requiere hospitalizacin y
la mortalidad es tan baja como 1%.

El 20% restante la mortalidad se

incrementa en forma global al 12%, y del
30 al 50% de los que son manejados en
uci.

Mxico:
El reporte anual es de 200,000 a 400,000
casos segn SSA.
5 a 11 por cada 1000 personas por ao.
8va. Causa de mortalidad general.????
3ra. Causa de muerte en menores de 5
aos.

FACTORES PREDISPONENTES
PARA NAC
Alcoholismo.
Desnutricin.
Diabetes.
Neoplasias.
Tratamiento con
esteroides.
Edad avanzada.
Insuficiencia renal
crnica.
Insuficiencia cardiaca
Cncer.

Convulsiones.
Problemas
neurolgicos.
Problemas dentarios.
Enfermedad pulmonar
previa.
Tabaquismo.
Inmunosupresin.
Ciruga reciente.
Colonizacin de
orofaringe.
8

ETIOLOGA

Aproximadamente en
un 30 a 60% de los
casos no se tiene un
diagnstico etiolgico.
Cual sera el agente
etiolgico mas
probable en Juan si
es que tiene una
NAC?

ETIOLOGA EN MXICO.
50
60%
8 10%
8 10%
3 5%
5 10%
5 10%
1 3%
5 10%

Streptococcus
Pneumoniae
Haemophilus Influenzae
Mycoplasma Pneumoniae
Staphylococcus Aureus
Chlamydia Pneumoniae
Legionella
Moraxella Catarrhalis
Influenza (hasta el 35%

CAUSAS HABITUALES TRATADAS A

DIFERENTES NIVELES.

ETIOLOGIA
N. Atpicas
L. pneumophila
M. pneumoniae
C. pneumoniae
C. burnettii
Virus
Influenza
- Parainfluenza
- Adenovirus
Otros 1 - 5 %

2 -10 %
2 -18%
4 - 15%
1 - 10%
2 - 15%

ETIOLOGA DE LA NAC.

Grupo I.- Pacientes con NAC sin

enfermedad subyacente ni factores de
riesgo asociado.
Streptococcus pneumoniae.
Atpicos: Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella.
Virus Respiratorios.
Haemophilus influenzae.
Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumona
Adquirida en la Comunidad Neumologa y Ciruga de Trax, Vol.
63(2):67-78, 2012
13

ETIOLOGIA DE LA NAC.

Grupo 2.- Pacientes con NAC y

enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC,
diabetes).
Mismos ms bacterias gram negativas.
Considerar pseudomona en EPOC ( con 3
exacerbaciones repetidas.

Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumona

Adquirida en la Comunidad Neumologa y Ciruga de Trax, Vol.
63(2):67-78, 2012
14

ETIOLOGA DE LA NAC.
Grupo 3.- Pacientes con NAC
grave.
Streptococcus pneumoniae.
Legionella.
Staphylococcus aureus.
Haemophilus influenzae.
Bacterias gramnegativas.

15

Grupo 4.- NAC en Situaciones

Especiales:
Neumon
a
Adquirid
a en la
Comunid
ad

Tabaquismo
Anciano
EPOC
Alcoholismo

H. Influenzae
S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos
gramnegativos, virus, S. aureus.
Neumococo, H. influenzae, Moraxella,
Legionella.
Klebsiella y anaerobios.

Broncoaspiracin Anaerobios
VIH

Neumologa y Ciruga de Trax,

16Vol. 63(2):67-78, 2004

Mycobacterium tuberculosis, H.
influenzae, Pneumocystis carinii,
Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum, Coccidiodes immitis.

Fisiopatologia
La via
estril

respiratoria

es

Producto
de
mecanismos eficaces
filtrado y eliminacin.

los
de

Las
partculas
de
la
superficie traqueobronquial
son arrastradas por
las
secreciones de glndulas
mucosas y por movimiento
ciliar.

Las partculas que sobrepasan

hasta alveolos son eliminadas
por fagocitosis (macrfagos
alveolares)
y
factores
humorales.
Los
macrfagos alveolares
producen
y
presentan
antgenos a los linfocitos.
Los linfocitos B y T secretan
citosinas

Se produce respuesta
inflamatoria
Se activan macrfagos y
reclutan mas fagocitos
Se crea exudado inflamatorio
Las citosinas cuales? son las
que producen fiebre,
escalofros y malestar
general

Los mecanismos de trasmisin

identificados son
1.Aspiracin de microorganismos de
bucofaringe
2.Inhalacin de aerosoles infecciosos
3.Hematgena
4.Inoculacin directa o por
contigidad

PRESENTACIN CLNICA TPICA:

Tos.
Fiebre.
Expectoracin mucopurulenta.
Dolor torcico tipo pleurtico.
Disnea.
Hiporexia.
Astenia.

Regresemos con Sr. Juan

Exploracin fsica
Consciente, orientado, disneico,
presentando tiraje supraclavicular.
Coloracin con ligera cianosis central.
La auscultacin muestra crepitantes en
base y campo medio izquierdos, con
soplo tubario marcado.
TA 100/70; T. 38,5C; Pulso 140 l/m;
FR 36 r/min.

SIGNOS EN LA NAC.
Estertores crepitantes y/o sibilancias.
Sndrome de condensacin.
En ocasiones derrame pleural y
atelectasia.
Choque en casos graves.

PRESENTACIN ATIPICA
Sntomas y Signos:
Predominan sntomas extrapulmonares.
Cefalea.
Mialgias.
Artralgias.
Tos y disnea en menor grado.
Qu le pediran a Don Juan?

DIAGNSTICO

Radiografa de Trax.
BH.
Qumica Sangunea.
Se recomienda antes de antibiticos:
Gram de expectoracin.
Cultivo de expectoracin.
Hemocultivo.

Gasometra Arterial (sospecha de

complicaciones).
Electrolitos.

PATRONES RADIOLOGICOS
Clsicamente se distinguen tres tipos
de neumonas segn sus
caractersticas morfolgicas en la
radiografa:
1. Neumonas alveolares.
2. Bronconeumonas.
3. Neumonas intersticiales.

NEUMONIAS
ALVEOLARES
Los espacios areos se encuentran llenos
de exudado inflamatorio, inicialmente
constituido por edema y fibrina.
Posteriormente se agregan eritrocitos
(fase de hepatizacin roja)
Son
despus
reemplazados
por
leucocitos (fase de hepatizacin gris)

Condensacin homognea
no
segmentaria
con
broncograma areo ubicada
en
el
lbulo
inferior
derecho.
se
observa
preferentemente
en
la
infeccin
por
grmenes
capsulados (S. pneumoniae,
Klebsiella spp.), capaces de
resistir la fagocitosis

Condensacin
lobular
con
aumento
de
volumen,
evidenciado
por abombamiento de la
cisura horizontal.
Este fenmeno puede
observarse en
neumonas muy
exudativas causadas por
Klebsiella pneumoniae
y, con menor frecuencia,
por S. pneumoniae y
otros grmenes.

BRONCONEUMONIAS
Generalmente existen desde el comienzo
mltiples focos de condensacin pequeos
que se ubican en las vas areas finas.
Desde all el fenmeno inflamatorio se
extiende, comprometiendo los alvolos
tributarios.
La imagen radiogrfica corresponde a
condensaciones pequeas en focos mltiples

BRONCONEUMONIAS
Condensacin
en
pequeos
focos
bronconeumnicos
mltiples,
que
afectan
principalmente los
lbulos inferiores.

BRONCONEUMONIAS
Condensacin
en
pequeos
focos
bronconeumnicos
mltiples,
que
afectan
principalmente los
lbulos inferiores.

NEUMONIAS
INTERSTICIALES
En su mayora son causadas por virus.
El
infiltrado
inflamatorio
se
ubica
preferentemente en el espesor de los tabiques
alveolares.
Afectan en forma difusa ambos pulmones,
produciendo una imagen radiogrfica de tipo
reticular o nodular.
Zonas peribroncovasculares e hiliares.

 Neumona intersticial
con
focos
de
condensacin en los
lbulos
inferior
derecho,
inferior
izquierdo y superior
izquierdo.
Este patrn se observa
en
neumonas
por
Mycoplasma
y
Chlamydia spp.

PATRONES RADIOLOGICOS
Focal; large pleural effusion

Usually bacteria

Cavitary

Bacterial abscess, fungal, acid-fast

bacilli (AFB), Nocardia

Rapid progression/multifocal Legionella spp., Pneumococcus,

Staphylococcus
Interstitial

Viruses, Pneumocystis jiroveci,

Mycoplasma, Chlamydia psittaci

PORT

Asignacin de clases de riesgo y tasas de

mortalidad
Clase de
riesgo

Puntos

Mortalida
d

Tratamiento

< 50
puntos

0.1%

Ambulatorio

II

51 -70
puntos

0.6%

Ambulatorio

III

71 90
puntos

0.9
2.8%

Ambulatorio o
breve estancia
hospital

IV

91 130
puntos

8.2 9.3%

Hospitalizado

> 130
puntos

27
29.2%

Hospitalizado

CURB-65

Confusion
Urea > 7 mmol/l
Respiratory rate 30/min.
Blood pressure (systolic blood pressure <
90 mm Hg or diastolic blood pressure 60
mm Hg)
Age 65 years or more.

Diagnstico y tratamiento antibacteriano de Neumona

Adquirida en la Comunidad, consenso 2010 Mxico, GPC

CURB-65

NAC Grave: Dos criterios menores

uno mayor.
Criterios Mayores:
Necesidad de ventilacin mecnica.
Incremento > 50% en los infiltrados
radiolgicos en las primeras 48 horas.
Choque sptico o necesidad de
vasopresores > 4 horas.
Insuficiencia renal aguda (gasto urinario <
80 mL/4 horas, creatinina srica > 2 mg/dL
en ausencia de insuficiencia renal crnica.

NAC Grave: Dos criterios menores

uno mayor.
Criterios Menores:
F.R. > 30 x
Hipoxemia <60 mmHg Sat. O2 <90%
(respirando aire ambiente).
Infiltrados bilaterales o multilobares
(Staph. Aureus).
PA sistlica < 90.
PA diastlica < 60.

CRITERIOS DE INGRESO
HOSPITALARIO
Edad > 60 aos.
Insuficiencia respiratoria (PO2 <60 mmHg con FiO2
de 21%)
Empiema.
Absceso
Atelectasia
Sospecha de broncoaspiracin.
Inmunodepresin
DM
Enfermedad cardiorrespiratoria crnica
Empeoramiento clnico tras 48 hrs de tx ambulatorio.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

EXPLORACION FSICA
Taquipnea (>30 respiraciones por
minuto) sostenida.
Hipotensin (<90 mmHg) que no
responda rapidamente con volumen.
Depresin del nivel de conciencia.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

DATOS DE LABORATORIO
Leucocitosis > 30 000 o leucopenia
<4000 c/mm3
Alteracin de la coagulacin.
Hematcrito < 30
IRA
Insuficiencia respiratoria grave (PO2
<60 mmHg con FiO2 > 0.5)

CRITERIOS DE INGRESO EN UCI

PATRN RADIOLOGICO.
Afectacin multilobar.
Derrame pleural significativo.
Presencia de cavitaciones.

TRATAMIENTO

Tratamiento NAC

ABC
Uso de oxigeno en caso necesario
Medidas de soporte
Tratamiento Antimicrobiano

Diagnstico y tratamiento antibacteriano de Neumona Adquirida en la

Comunidad, consenso 2010 Mx.

TRATAMIENTO
el tratamiento inicial de la NAC es
emprico en la mayora de los
pacientes
Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D, CommunityAcquired Pneumonia, N Engl J Med 371;17 october 23, 2014

La eleccin del tratamiento

emprico se fundamenta en los
microorganismos que causan NAC y en
los patrones locales de susceptibilidad
antibitica

TRATAMIENTO
AMBULATORIO.
SALA DE HOSPITALIZACION.
UCI.
SOSPECHA DE P. AERUGINOSA.
MICROORGANISMOS ANAEROBIOS O
NEUMONIA POR ASPIRACION

TRATAMIENTO
la primera dosis administrada
en las primeras 4 o 8 hrs de la
llegada del paciente a un
servicio de urgencia disminuyen
la mortalidad

Houck PM, Bratzler DW, Nsa W, Ma A, Bartlett JG. Timing

of antibiotic administration and outcomes for Medicare
patients hospitalized with community-acquired pneumonia.
Arch Intern Med. 2010;164:63744.

TRATAMIENTO
AMBULATORIO
S. pneumoniae, M, pneumoniae, C.
pneumoniae y L. pneumophila.
Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 das.
Amoxicilina - amoxicilina/clavulnico cefditoren(7 das)
+
Macrlidos (azitromicina 35 das o
claritromicina 7 das)
R. Menndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543
558

Terapia Recomendada
La terapia recomendada por las organizaciones
mdicas con reconocimiento internacional
para el manejo emprico ambulatorio de la NAC
incluye:
Macrlidos de nueva generacin
- (Azitromicina o Claritromicina)
Fluoroquinolonas respiratorias
Moxifloxacino, Levofloxacino
Diagnstico y tratamiento antibacteriano de
Neumona Adquirida en la Comunidad, consenso 2010 Mx

Tratamiento empirico sugerido

para NAC
Categoria de
paciente

Antimicrobiano
recomendado

Ambulatorio
Paciente
inmunocompetente
Sin antibioticoterapia Macrlido o Doxiciclina
reciente
Con
antibioticoterapia
reciente

Fluoroquinolona
respiratoria sola,
Macrlido avanzado mas
dosis altas de amoxicilina
o Macrlido avanzado ms
dosis altas de amoxicilina-

Tratamiento emprico para

NAC
Comorbilidades
(EPOC, DM, IRC,
ICC, Neoplasia)
Sin antibioticoterapia
reciente

Macrlido avanzado o
Fluoroquinolona
respiratoria

Con antibiticoterapia
reciente

Fluoroquinolona
respiratoria sola o
Macrlido avanzado ms
un Betalactmico

Sospecha de
broncoaspiracin

Amoxicilina/clavulanato
o clindamicina

TRATAMIENTO PACIENTES CON

NAC HOSPITALIZADOS
Quinolona en monoterapia
(levofloxacino,moxifloxacino)

Cefalosporina de tercera generacin

(cefotaxima,ceftriaxona)
o
Amoxicilina- clavulanato
+
Macrlido (azitromicina, claritromicina)
R. Menndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543

TRATAMIENTO DE PACIENTES
CON NAC QUE AMERITAN
INGRESO A UCI

Beta- lactmico

(ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima

2 g/68 h)

+
Macrlido

(azitromicina 500mg/da , claritromicina

500mg/12h)

Beta- lactmico
+
Quinolona. (levofloxacino 500mg/12h)
R. Menndez et al/Arch Bronconeumol. 2010; 46(10):543

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
EMPIRICO

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
EMPIRICO

Duracion del tratamiento

La duracin del tratamiento puede ser de
7
a
10
das
para
Streptococcus
pneumoniae sensible a la penicilina
14 das para Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae o Legionella spp.

Diagnstico y Tratamiento antibacteriano de Neumona Adquirida en la Comunidad, consenso 2010,

Mx

PROLONGAR TRATAMIENTO

Persistencia de fiebre
Inestabilidad clnica
Cobertura inicial inadecuada
Aparicin de complicaciones
extrapulmonares.

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG,

Campbell GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society
of America/American Thoracic Society consensus
guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2012;44(Suppl

Criterios de mejoria
Los datos clnicos de mejora son la
desaparicin de:
Tos, disnea, fiebre, taquipnea y taquicardia
Mejora en la tensin arterial sistlica > 90
mmHg,
Saturacin arterial de oxgeno >90%
respirando aire ambiente.
La leucocitosis
Diagnstico y Tratamiento antibacteriano de Neumona Adquirida en la Comunidad, consenso
2010, Mx

MODALIDAD

RECOMENDACIN

MACROLIDOS

Uso rutinario, junto con los betalactmicos en

neumonia neumoccica.
Como tratamiento adyuvante en todos los tipos de
neumona

ESTATINAS

Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de

neumona .
Fase aguda de NAC grave.

GLITAZONAS

No recomendadas.

ASPIRINA

Fomentar el uso en pacientes con alto riesgo de

neumona.
Fase aguda de NAC grave.

OTROS AINES

No recomendados.

CORTICO ESTEROIDES

Se necesitan estudios adicionales.