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TOXOPLASMA GONDII
Protozoario intracelular obligado.
HUMANO Y OTROS MAMIFEROS (hospederos
secundarios).
Gatos (hospedero DEFINITIVO).
Transmisin de la gestante puede darse a
travs de contacto con materia fecal de gato
o carne contaminada de otros animales.
en
los
Ooquistes
pueden
ser
TOXOPLASMA GONDII
Actualmente el Toxoplasma gondii puede agruparse en
tres subespecies:
TG-1: Altamente virulenta.
TG-2: Moderadamente virulenta.
TG-3: Levemente virulenta.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia serolgica del continente Americano:
El Salvador: 75 %
Brasil: 66,3 %
Chile: 36,2 %
Colombia: 47,1 %
Diaz, Linder. Et al. Toxoplasmosis y embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. VersinimpresaISSN0048-7732. Rev Obstet
Ginecol Venezv.70n.3Caracassep.2010.
EPIDEMIOLOGIA
COLOMBIA:
Carlos A. Olaya Uruea, Diego F. Flrez Garca. Gua de prctica clnica para diagnstico y manejo de la toxoplasmosis gestacional.
FECOLSOG. 2003.
MANIFESTACIONES EN LA
GESTANTE
La toxoplasmosis es una infeccin habitualmente asintomtica
en la mujer embarazada INMUNOCOMPETENTE, aunque
ocasionalmente puede presentar un cuadro inespecfico de
malestar general, febrcula, adenopatas generalizadas,
hepatoesplenomegalias, odinofagia y linfocitosis.
MANIFESTACIONES EN EL RECIEN
NACIDO
Toxoplasmosis congnita.
Ttrada de Sabin:
Corioretinitis
Hidrocefalia
Calcificaciones enceflicas
Retraso psicomotor
DIAGNOSTICO
METODOS
DIRECTOS
METODOS
INDIRECTOS
DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO O
SEROLOGICO
Se fundamenta en la deteccin de anticuerpos especficos frente a
Toxoplasma gondii.
IgG:
IgM:
IgA:
IgE:
IgG Avidez:
Se basa en el incremento de la afinidad funcional (avidez)
o fuerza de enlace entre la IgG especifica y el antgeno.
ndice de alta avidez: infeccin en la que han transcurrido
al menos 3 a 4 meses.
ndice baja avidez: Infeccin reciente, inferior a 3 meses.
Diaz, Linder. Et al. Toxoplasmosis y embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. VersinimpresaISSN0048-7732. Rev Obstet
Ginecol Venezv.70n.3Caracassep.2010.
REACCION EN CADENA DE LA
POLIMERASA (PCR)
La deteccin del parsito en el lquido amnitico confirma la
transmisin de la infeccin, pero no es sinnimo de
afectacin fetal.
Hay que tener en cuenta y explicar a la paciente que el
riesgo de afectacin fetal est relacionado con el trimestre de
la infeccin y que la ecografa tiene una capacidad
diagnstica elevada para la deteccin de anomalas, excepto
las oculares.
F. Baquero-Artigaoa. Et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la
toxoplasmosis congnita. Anales de Pediatra. 4 de diciembre de 2012.
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION EN LA
EMBARAZADA Y CRIBADO PRENATAL
Idealmente, el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe
hacerse en el periodo preconcepcional.
Esto permite detectar a las pacientes que tienen ttulos positivos de IgG especfica y que, por
tanto, ya han sufrido una primoinfeccin antes del embarazo.
Este grupo de pacientes no requerir ms estudios para toxoplasmosis al embarazarse.
Vivero , Carlos Paternina. Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Gua de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociacin Bogotana de Obstetricia y
Ginecologa (Asbog).
Vivero , Carlos Paternina. Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Gua de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociacin Bogotana de Obstetricia y
Ginecologa (Asbog).
Vivero , Carlos Paternina. Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Gua de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociacin Bogotana de Obstetricia y
Ginecologa (Asbog).
Vivero , Carlos Paternina. Secretara Distrital de Salud de Bogot, D. C. Gua de manejo de toxoplasmosis en el embarazo. Asociacin Bogotana de Obstetricia y
Ginecologa (Asbog).
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION EN EL
FETO
El riesgo de infeccin fetal es directamente proporcional al
trimestre en que se produce la infeccin materna:
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION EN EL
FETO
El riesgo de infeccin fetal es directamente proporcional al trimestre en que se
produce la infeccin materna:
Diaz, Linder. Et al. Toxoplasmosis y embarazo. Revista de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela. VersinimpresaISSN0048-7732. Rev Obstet
Ginecol Venezv.70n.3Caracassep.2010.
DIAGNOSTICO DE AFECCION
FETAL
Esta indicado realizar un seguimiento ecogrfico detallado, para detectar las
posibles anomalas ecogrficas compatibles con afectacin fetal, a todas las
pacientes con sospecha o diagnstico confirmado de infeccin materna
durante el embarazo.
Placentomegalia
Hepatomegalia
Ascitis
Calcificaciones intracraneales
Dilatacin de ventrculos cerebrales
Hidrocefalia o microcefalia.
(ndulos
SEGUIMIENTO ECOGRAFICO
En casos de seroconversin y PCR en liquido amnitico negativo se
recomienda seguimiento ecogrfico mensual de la embarazada debido a la
posibilidad de un falso negativo de la PCR.
En casos de seroconversin y PCR en liquido amnitico positivo se debe
hacer seguimiento ecogrfico con ecografista experimentado e incluir una
neurosonografia mensual y una Resonancia magntica intracraneal a partir
de las 30 semanas
TRATAMIENTO
El tratamiento prenatal de la toxoplasmosis persigue 2 objetivos:
1. Disminuir el riesgo de infeccin fetal
2. Disminuir las secuelas de los fetos infectados.
ESPIRAMICINA 1g VO C/ 8h
Clsicamente: Tratamiento hasta el final de la gestacin.
Actualmente: Casos con resultado negativo en el lquido amnitico obtenido por
encima de la 18va semana de gestacin y una vez completadas por lo menos 4
semanas de tratamiento, se puede valorar suspender la Espiramicina, lo cual podra
estar especialmente indicado en gestantes con diagnstico de infeccin probable.
RECOMENDACIONES: Iniciar tratamiento en las 3 semanas siguientes a
la seroconversin.
F. Baquero-Artigaoa. Et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. Anales
de Pediatra. 4 de diciembre de 2012.
TRATAMIENTO
F. Baquero-Artigaoa. Et al. Gua de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica para el diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita. Anales
de Pediatra. 4 de diciembre de 2012.
SIFILIS Y EMBARAZO
Sfilis
Durante en el embarazo:
Prematurez
Muerte Neonatal
Epidemiologa
Transmisin
Sangre
Transmisin congnita
Factores de riesgo
Uso de crack
No atencin prenatal
Paridad mayor
Patognesis
masa
crtica
de
espiroquetas
10 7
108
Chancro
Edema
Llegada de Linfocitos T y B
Disminucin de treponemas
Chancros mltiples
Edema endotelial
Proliferaicn fibroblstica
Manifestaciones
Gran imitadora
Chancro
Mujeres
Mucosa vaginal o cervical
Primaria
nicos.
Resuelven en 3 a 8 semanas no tx
Transmisin transplacentaria
Secundaria
Diseminacin sistmica
4-10 semanas
10% hepatitis
Lesiones foliculares
Condilomas planos
Variante pruriginosa
Sndrome nefrtico
Secundaria
Alopecia en parches
Compromiso del SNC: signos meningeos o anormalidades del contenido de proteinas y recuento celular
LCR (40%)
Altamente contagiosa
Mejora espontnea.
Latente
Sfilis
Secundaria
Reactividad serolgica
Sfilis tercaria
Neurosfilis
Sfilis cardiovascular
Neurosfilis
Anormalidades en el LCR
Tabes dorsal
Congnita
Ley de Kassowitz
Dao particular
Afeccin heptica
Anemia, trombocitopenia
Hidropesa
Signo ominoso con mortalidad de 100%
Hueso
Pulmn
Gestacional
Tiempo de evolucin
Menos de 1 ao
Sfilis precoz
Mayor dao en el RN
Ms de 1 ao
Sfilis tarda
Menor dao en el RN
Momento de contagio
Inicio de embarazo
Muerte fetal
12-16 semanas
Rn gravemente enfermo
RN aparentemente sano
Sfilis congnita
Diagnstico
Las pruebas de laboratorio que se utilizan en el diagnstico
de la enfermedad se dividen en cuatro categoras:
Examen microscpico directo: se usa cuando las lesiones
estn presentes.
Pruebas no treponmicas: usadas como pruebas de
tamizaje.
Pruebas treponmicas: consideradas como pruebas
confirmatorias.
Deteccin directa de antgenos: se encuentran en fase de
investigacin y son consideradas como el estndar de oro
para evaluar las otras pruebas.
Diagnstico
Examen microscpico directo: se puede realizar por 2
tcnicas diferentes que sirven para visualizar los
treponemas:
Campo oscuro (CO)
Inmunofluorescencia directa (IFD)
Para ambas pruebas se recomiendan las muestras en las
que se asume que hay treponemas.
Diagnstico
PCR:
es la tcnica mas nueva para la deteccin directa de T.
pallidum. Se usa en pocos laboratorios y hasta la fecha se
considera un procedimiento experimental para el
diagnstico de sfilis.
Diagnstico
Pruebas no treponmicas:
VDRL (Venereal Research Disease Laboratory):
nicamente puede emplearse con suero. Es un antgeno no
particulado. La reaccin que se obtiene con la muestra positiva
es de floculacin. Lectura microscpica. Se informa como
reactiva o no reactiva.
DIAGNSTICO
USR (Unheated Serum Reagin):
Puede emplearse con suero. El antgeno no
es particulado y la reaccin es de
floculacin. Lectura microscpica.
Diagnstico
Diagnstico
Diagnstico
Todas ellas comparten el mismo antgeno
compuesto de una solucin alcohlica con
cantidades predeterminadas de cardiolipinas,
colesterol y lecitinas.
Miden simultneamente inmunoglobulinas IgG
e IgM frente a estas sustancias que son
producidas en los tejidos daados por el
treponema o por otras enfermedades.
Puesto que no miden anticuerpos especficos
frente a T. pallidum su positividad no
asegura la enfermedad sifiltica.
Diagnstico
Pruebas treponmicas:
FTA-ABS (Inmunofluorescencia indirecta con
absorcin del suero).
FTA-ABS DS (Inmunofluorescencia indirecta
con absorcin y doble tincin).
TP-PA (Treponema pallidum particle
agglutination)
Todas usan como antgeno T. pallidum y detectan
anticuerpos contra los componentes celulares del
treponema.
Diagnstico
Captia Syphilis (ELISA de captura anti
cadena pesada):
Se realiza en suero. Su mayor utilidad se centra en el
diagnstico de la sfilis congnita, sobretodo la
sintomtica. Parece ser la prueba con mayor sensibilidad
para la deteccin de esta clase de inmunoglobulina.
Diagnstico
Su limitacin es el costo.
En terminacin de la gestacin no
institucional la prueba debe realizarse en la
primera consulta del puerperio o postaborto.
VDRL
Positiva
Negativa
FTA-abs. o MHA-TP
(-)
Con VDRL 1/8
Falso positivo
Embarazo
Enf. Auto inmune
Otras
(+)
Sfilis
Mayor 34
semanas
Menos 34
semanas
VIH
Candidatos a un sgegundo tratamiento
Gonorrea
Clamidia
Papanicolaou
Hepatitis B y C
Problemas en el diagnstico
No hay mtodo preciso para determinar cules lactantes tienen sfilis congnita
Mtodos inadecuados
Tratamiento
Tres objetivos
Prevencin de transmisin
Una dosis IM de 2.4 MU produce niveles superiores a 0.018 casi por tres
semanas.
Penicilina
Bajo costo.
Neurosfilis
Congnita
Categora
Tratamiento
Sfilis temprana
De ms de 1 ao de duracin
Penicilina G benzatnica 2.4 mill
UI IM por semana, por 3 dosis.
Neurosfilis
Penicilina G cristalina 3 a 4 mill
UI IV c/4 h durante 10 a 14
das.
Penicilina procanica 2.4 mill UI
IM al da ms probenecid, 500
mg VO al da, ambos por 10 a
14 das.
Alergia a la Penicilina
REGIMEN RECOMENDADO:
REGIMEN ALTERNATIVO
Otros frmacos
Claritromicina
Ceftriaxone
REACCION DE JARISH-HERXHEIMER
VDRL
Positiva
Negativa
Pte con riesgo de ETS repetir
VDRL 3er trimestre y puerperio
FTA-abs. o MHA-TP
(-)
Con VDRL 1/8
Falso positivo
Embarazo
Enf. Auto inmune
Otras
(+)
Estudio y tratamiento
o profilaxis a la pareja
Sfilis
Mayor 34
semanas
Menos 34
semanas
Seguimiento
El seguimiento mensual
Paludismo y embarazo
Definicin
El paludismo es una enfermedad producida por
protozoos que se trasmite por la picadura de la
hembra ANOPHELES infectado.
AGENTE ETIOLGICO
ORDEN:Eucoccidiida
FAMILIA: Plamodiidae
GENERO: Plasmodium
Epidemiologia
Produce 2.700.000 muertes anuales de las cuales ms de un
milln se dan en nios menores de 5 aos
50 millones de embarazadas viven en reas endmicas
10 mil mujeres y 200 mil nios mueren por la adquisicin de
malaria durante el embarazo
EPIDEMIOLOGIA
En Colombia:
90.2%
P. vivax
P. falciparum
P. Malariae
P.ovale
rea malarica.
63.3%.
36.3%.
0.025%.
1 caso
P. Vivax
Falciparum
P. Malariae
P. Ovale
Etiologa y patogenia
La infeccin inicia cuando la hembra anopheles al picar inocula
esporozoitos .
Son trasportadas por el torrente sanguneo hasta el hgado e
invaden los hepatocitos e inician un periodo de reproduccin
asexuada
Etapa pre-eritroctica
Etapa eritroctica
Ciclo sexual
Algunos parsitos se desarrollan hasta alcanzar formas
sexuales gametocitos.
El mosquito los ingiere durante la picadura
Los gametocitos masculinos y femeninos forman el
cigoto .
Este madura hasta formar el ovocineto que se enquista
en la pared del intestino del mosquito
CICLO
Hembra Anopheles
Manifestaciones clnicas
Fiebre
Malestar
Cefalea
Mialgias
Nauseas y vmitos
Hipotensin ortostatica
pueden
ser
inicio
de
Principales manifestaciones.
Paludismo cerebral
El coma es la principal manifestacin y de mal
pronostico
De inicio sbito o gradual despus de una convulsin.
50% de los nios sufren convulsiones
El 15% de los nios que sobreviven presentan secuelas
neurolgicas.
Hemiplejia
Parlisis cerebral
Ceguera cortical
Sordera
epilepsia
hipoglucemia
acidosis
Insuficiencia renal
Alteraciones hematologicas
Disfuncion heptica
DIAGNOSTICO
METODOS UTILIZADOS
Gota fina
Gota gruesa
Extendido de sangre perifrica
PCR
Exmenes complementarios
Gota fina debe secarse con rapidez y fijarse con metanol y teirse con
giemsa.
GOTA GRUESA
Importante :
EXTENDIDO DE SANGRE
PERIFERICA
Con el borde de un cubreobjetos se extiende la gota
de sangre con movimientos en N, para formar un
cuadrado de 1 x 1 cm.
Dejar secar a temp ambiente.
Coloracin.
Plasmodium falciparum
Forma: Trofozoitos
Forma: Schizonte
Forma: Gametocito
Plasmodium vivax
Forma: Trofozoitos
Forma: Schizonte
Forma: Gametocito
Plasmodium ovale
Forma: Trofozoitos
Forma: Schizonte
Forma: Gametocito
Plasmodium Malariae
Forma: Trofozoitos
Forma: Schizonte
Forma: Gametocito
DATOS DE LABORATORIO
LEUCOPENIA
LINFOPENIA
EOSINOPENIA
VSG AUMENTADA
PCR AUMENTADA
PALUDISMO
EN EL
EMBARAZO
DEFINICION
Patognesis e Inmunidad
ESTADO INMUNE DE LA
GESTANTE
1.
2.
1.
ESTADO INMUNE DE LA
GESTANTE
Cortisol:
El aumento en los niveles sricos de cortisol es responsable
de la inmunosupresin celular y del mayor desarrollo de
infecciones.
Espacios Intervellosos
No infectada.
2.
Aguda.
3.
Crnica.
4.
Pasada.
MECANISMO DE
ACCIN
1.
2.
3.
MECANISMO DE ACCIN
4. Contra este mismo Ag es que se producen IgG que median una
inmunidad propia de la gestacin.
5. Los niveles de estas IgG empiezan a detectarse a partir de la semana 20
en primparas, y mucho antes y ms rpido en multparas.
MALARIA PLACENTARIA
Alteraciones morfolgicas
placentarias
asociadas a la citoadherencia
1.
2.
3.
PATOGENESIS Y INMUNIDAD
Cambios inmunolgicos en la
placenta
Se ha observado que a mayor nivel de TNFalfa,
menor peso al nacer, tanto por restriccin del
crecimiento fetal como por parto pretrmino.
Acerca del IFNgamma no ha podido demostrarse
nada.
La IL-10 s se asocia, porque tiene un papel
inmunosupresor.
Cambios inmunolgicos en la
placenta
La IL-10 s se asocia, porque tiene un papel
inmunosupresor, la infeccin crnica hace
aumentar los niveles de IL-10, de forma que
disminuyen los niveles de hierro disponible en
plasma, por lo que el nmero de progenitores
eritroides cae y esto desemboca en parto
pretrmino.
COMPLICACIONES EN EL FETO
La infeccin del cordn es frecuente, pero es raro
que aparezca clnica en el neonato, ya que la IgG
anti VSA de la madre, atraviesa la placenta y
protege al feto.
La infeccin fetal puede ser adquirida de forma
antenatal por microtransfusin a travs de la
placenta, lo que estimula a las clulas B y T para
producir una respuesta frente a la malaria.
COMPLICACIONES EN EL FETO
EPIDEMIOLOGIA
MALARIA Y ENDEMICIDAD
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES
HEMORRAGIA POSTPARTO: Aumenta hasta un
50%.
INFECCIN CONGNITA: Todo tipo de malaria
puede ser transmitido de forma congnita, pero ms
en los casos de infeccin por Vivax o Falciparum.
MORTALIDAD MATERNA: La mayora de las
muertes se producen en adolescentes primparas, y
casi siempre se deben a anemia severa(es
frecuente tambin la afectacin heptica).
TRATAMIENTO
Tratamiento preventivo intermitente(TPI):
Su objetivo es disminuir la exposicin a malaria durante el
embarazo.
Se realizan dos dosis de TPI al menos cuatro semanas,
empezando la primera dosis una vez que la madre siente los
movimientos fetales (18-20 semanas), de manera que la
teratogenicidad se reduce al mnimo.
La combinacin de eleccin es: Sulfadoxina-pirimetamina.
1.
ANTIFOLATOS:
1.
2.
Malaria no complicada
Malaria no complicada
Malaria severa
Malaria no Falciparum