Sunteți pe pagina 1din 71

Nastereaeutocica

Marinescu Ana-Virginia

Nasterea eutocica

Marinescu Ana-Virginia
Gr.M1120

Gr. M1120

Nastereaeutocica

Reprezinta nasterea in sarcina monofetala, la


termen, in prezentatie cefalica, cu raport
normal al capului fetal si pelvisului matern, cu
fat viu(sanatos) si placenta cu functie
normala;
Nasterea unui copil sanatos, fara complicatii;
Pierderea de singe in perioada a III-a a nasterii
si in perioada post-partum precoce nu trebuie
sa depaseasca 0.5% din masa corporala a
mamei.

Prodroamelenasterii
1.

2.

3.
4.

Cresterea excitabilitatii miometrului


(contractii uterine la palparea abdomenului,
la eforturi fizice, miscari).
Datorita coboririi inaltimii fundului uterin,
diafragma nu mai este apasata si gravida
respira mai usor.
Slabirea miscarilor fatului si eliminarea
dopului gelatinos
Prezenta semnelor maturitatii" colului uterin

Caracteristicile
contractiilor
uterine

travaliu

pretravaliu

Regularitate

Regulate

Neregulate

Interval

Prograsiv diminuat

Lung

Intensitate

Treptat crescuta

Variabila, fara
crestere

Durere(discomfort)

-lombara si
abdiminala
-neoprita prin sedare

-in special in
abdomenul inferior
-anulata prin sedare

Col

dilatat

nedilatat

ScorulBishop
Parametru

Pozitia
colului

posterioara

intermediar
a

anterioara

Consistenta
colului

ferma

medie

moale

Stergerea
colului

0-30%

40-50%

60-70%

>80%

Dilatatia
colului

1cm

1-2cm

3-4cm

>5cm

Pozitia
craniului
fetal

3(prezentati
e mobila)

2(prezentati
e aplicata

1(prezentati
e fixata)

+1(prezenta
tie angajata)

retarea scorului:
r mare(9-13) este un scor favorabil pentru declansarea spontana a trava
e vaginala, pe cind un scor mic(sub 5) este asociat cu posibilitate crescu
rea travaliului sa esueze si impune terminarea sarcinii pe cale inalta(ceza

Perioadelenasterii
I.

II.

III.

perioada de dilatare - incepe cu depistarea


contractiilor uterine regulate si se termina cu
deschiderea completa a colului uterin. Durata de
8-10 ore la primipare si de 6-8 ore la multipare
perioada de expulzie -incepe din momentui
deschiderii complete a colului uterin si se termina
prin nasterea fatului.Durata de 1-2 ore la
primipare si de la cateva minute (5-10) pana la 1
ora la multipare. Perioada de expulzie depaseste
cu mult utilizarile energetice pe parcursul intregii
perioade de dilatare.
perioada de delivrenta a placentei- incepe
imediat dupa nasterea fatului si se termina prin
expulzia placentei si a anexelor ei din cavitatea
uterului. Durata este de la 10 pana la 30 de

Iperioadadedilatare
in urma contractibilitatii musculaturii uterine se
neutralizeaza ,,functia de inchidere" a muschilor
colului uterin, se produce o scurtare treptata a
colului, apoi stergerea lui pana la gradul ce permite
expulzia fatului din cavitatea uterina.

fenomenul de contractie a uterului se


caracterizeaza prin 3 gradiente:
1. unda de excitare se raspandeste din directia
corpului
uterin spre colul uterin;
2.
durata contractiei se micsoreaza de la segmentul
inferior spre colul uterin;
3.
intensitatea contractiei se micsoreaza de sus in jos

Aceasta portiune inferioara a oului fetal,


formata din membrane fetale si lichid
amniotic, ce se angajeaza in canalul cervical,
poarta denumirea de punga amniotica.
parcursul contractiilor, punga amniotica
coboara tot mai adanc in canalul cervical si-l
deschide din interior.

In timpul contractiilor, drept urmare aridicarii


tensiunii intrauterine, lichidul amniotic se
indreapta spre polul inferior al oului fetal si, in
consecinta, punga amniotica se destinde si se
umple cu lichid amniotic, angajandu-se in
orificiul intern.
rezentata se angajeaza la intrarea in micul
bazin, din toate partile este inconjurata de
segmentui inferior al uterului, pe care il apasa
spre intrarea in bazin, formand cordonul de
contact.

Partea inferioara a produsului de conceptie


este divizata de catre cordonul de contact
al capului in doua parti: partea situata mai jos,
ce contine punga amniotica anterioara, si
partea situata mai sus, ce contine apele
posterioare.
Formarea cordonului de contact coincide cu
initierea intrarii capusorului in bazin si cu
angajarea partii lui prezentate.

lidul amniotic, se scurge spre sfarsitui


deschiderii colului uterin in timpul contractiei
(apele scurse la timp); se elimina numai apele
anterioare, iar cele posterioare se scurg la
sfarsitui perioadei de expulzie, imediat dupa
nasterea fatului.

CurbaFriedman

I-faza latenta
II-faza activa
Dureaza aproximativ 10 ore
acceleratie -2ore
Dela 0-2 cm
viteza 2/3cm-ora

perioada de

Durata nasterii la primipare si


la multipare
Prima faz
Primipare
Fr peridural: 8,1 -16,6 h
Cu peridural: 10,2 -19 h
La
mlultipare
Fr peridural: 5,7 -12,5 h
Cu peridural: 7,4 -14,9 h

A doua
faz
54 -132
min.
79 - 195
min.
19 - 61 min.
45 -131 min

IIperioadadeexpulzieafatului
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Angajarea
Flexia
Coborirea
Rotatiainterna
Extensia
Rotatiaexterna
Expulzia

.Timpii

nasterii nu reprezinta evenimente


separate; ei corespund unor fenomene in
stransa relatie, unele simultane.

Succesultravaliuluiinmareparteva

depindedelipsadisproportieiintre
dimensiunilefatuluisicelealebazinului
matern.
Contraciauterinrmineeficaceatitatimp
citlichidulamniotictransformpresiunea
infordepropulsie.Compresiunea
uteruluividinabsenalichiduluiamniotic
vaaveaunefectreduseltrebuindsse
adaptezesuprafeeineregulateamobilului
fetal

Diametrelefatuluilatermen
A. CAP

Occipito-frontal = 12 cm.
occipital-34cm
Suboccipito-frontal = 11 cm.
Suboccipito-bregmatic = 9,5 cm.
Sincipito-mental = 13,5 cm.
Occipito-mental = 13 cm.
Submento-bregmatic = 9,5 cm.
Biparietal = 9,5 cm.
Bitemporal = 8 cm.
B. TRUNCHI
Biacromial = 12 cm.
Sterno-dorsal = 9 cm.
C. PELVIS
Bitrohanterial = 9 cm.
Sacro-pubian = 6 cm.

Diametru fronto

Diametru-32cm
Diametru-38cm

Biomecanismulnasterii
1.angajarea

Reprezinta trecerea diametrului biparietal (cel


mai mare diametru cranial transvers din
prezentatia occipitala) prin stramtoarea
superioara poate avea loc in timpul ultimelor
saptamani de sarcina sau la inceputul
travaliului
Semnul Farabiof-Semn de angajare a
*prezentatiei, constand din imposibilitatea, la
tuseui vaginal, de a introduce doua degete
intre prezentatie si sacrum.

2.Flexia
(timpcomplementar)

incepe in timpul angajarii datorita rezistentei


intampinate de extremitatile inegale ale
diametrului antero-posterior al prezentatiei, in
contact cu stramtoarea superioara. Diametrul
occipitofrontal (12 cm) este substituit cu cel
suboccipitofrontal, mai scurt (10,5 cm). In
timpul coborarii craniul fetal intampina
rezistenta planseului pelvin si flexia se
accentueaza, prin substituirea diametrului
occipitofrontal cu cel suboccipitobregmatic
(9,5 cm).

3.Coborirea

Prezentatia este coborata prin presiunea


exercitata de lichidul amniotic, fundul uterin
(asupra pelvisului), contractia muschilor
abdominali materni si extensia / tonusul fetal.
Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul
poate introduce un singur deget intre
prezentatie si perineu (semnul Farabeuf).

4.Rotatieinterna
(timpcomplementar)

datorita conformatiei anatomice a muschilor


pubococcigian si ileococcigian, craniul fetal va
rota in diametrul antero-posterior al stramtorii
inferioare cu occiputul anterior, subsimfiza
(mai rar posterior, catre sacrum). Rotatia se
realizeaza pana la coborarea craniului pe
planseul pelvin in 70% din cazuri; imediat
dupa aceea in 25% si deloc in 5%.

5.Extensia

Sub efectele combinate ale contractiilor


uterine si rezistentei seului pelvin / perineu,
facilitata de repropulsia coccisului (care
mareste diametrul antero-posterior al
stramtorii inferioare) se observa distensia
progresiva perineala si deschiderea orificiului
vaginal iar craniul este expulzat prin aparitia
succesiva (deasupra marginii anterioare a
perineului) a occiputului, fruntii, nasului, gurii
si mentonului. Imediat dupa expulzie craniul
cade iar barbia este in contact cu regiunea
anala materna

Rotatiaexterna

Restitutia, reorientarea craniului in pozitie


oblica (umerii fetali trec cu diametrul
biacromial prin diametrul oblic al stramtorii
superioare) urmata de completarea rotatiei
craniu in pozitie 6 transversa (diametrul
biacromial in diametrul antero-posterior al
stramtorii inferioare). Rotatia se face inspre
partea spre care era orientat initial occiputul
(spre stanga OISA).

7.Expulzia

Sub simfiza mai intii apare umarul anterior


apoi umarul posterior. Ulterior se realizeaza
nasterea restului corpului rapid si fara
dificultati datorita diametrelor mai mici

Punctdereper

Punctul inferior al partii prezentate care


coboara primul in micul bazin, se deplaseaza
inaintea celorlalte parti ale capului si primul
se arata in fanta genitala

Punctdesprijin

Punctul in jurul caruia se executa rotatia


capului cu degajarea ulterioara

IIIperioadadedelivrentaaplacentei

Are loc datorita:


Datorita diferentierii serotinei intrunt strat
spongios cu structura neschimbata si unul
hialinizat, care diminueaza conexiunile dintre
placenta si uter
Dereglarea legaturii provoaca ruperea vaselo
cu formarea unui hematom, intre placenta si
uter care la fel contribuie la dezlipirea
completa a placentei

A. Baudeloque-Schutze-85%
B.Duneau-Varneker-15%

Asistentanasterii
eutocice

AsistentainperioadaIadenastere
Monitorizare materna
Este asemanatoare si continua pe parcursul
celor patru perioade:
. TA cel putin orar, intre contractii;
. Puls la fiecare 1-2 ore;
. Temperatura la 1-2 ore, orar, in cazul
duratei mari de membrane rupte sau
subfebrilitate;
. Sangerare.
1.

2. Pozitie materna
influentata de preferintele si confortul
individual;
imobilizarea pacientei la pat nu este necesara
/ implica dezavantaje; preferabile pozitiile
sezanda,
ghemuita, in picioare;
in pat, pozitiile laterale (in special stanga)
sunt benefice pentru hemodinamica materna /
dinamica uterina.

Pozitia verticala si mobilizarea parturientei:


Scurteaza durata nasterii
Micsoreaza numarul cazurilor de analgezie in
nastere
Micsoreaza numarul cazurilo de stimulare a
travaliului
Mai rar se observa dereglarea ritmului cardiac
la fat
Grad de recomandare C

3. Mobilizare
In cazurile necomplicate, mobilizarea imbunatateste
progresia travaliului si activitatea uterina.
Grad de recomandare A
4. Alimentatie
Alimentatia solida nu este recomandata din cauza
riscului aspiratieicontinutului gastric (sdr. Mendelson)
in cazul necesitatii anesteziei endotraheale;
Pentru a evita deshidratarea si acidoza in nastere se
recomanda cantitati moderate de lichide si
alimentatie usoara
Grad de recomandare A

5.Mictiune
Pacientele sunt incurajate sa urineze spontan.
In caz de imposibilitate se realizeaza sondaj
vezical. In timpul fiecarui examen abdominal
regiunea suprapubiana este inspectata /
palpata pentru identificarea unui glob vezical.

Monitorizarefetala

a. urmarirea BCF cel putin la 30 minute in


sarcina normala; la cel putin 15 minute in sarcina
cu risc(preferabil tococardiografie) interpretarea
este prezentata in modulul corespunzator
suferintei fetale.
auscultatie: timp de 30-60 secunde in focarul de
maxima intensitate, in timpul unei contractii, si 30
secunde10 dupa contractie, cu identificarea
pulsului matern (pentru evitarea confuziei cu
acesta); este la fel de eficienta ca si monitorizarea
electronica in cazul unui raport de 1/1 asistenta
pacienta;
monitorizare electronica: externa intermitenta
sau, mai frecvent, continua (cardiotocografie) /
interna;este preferata in cazul nerealizarii

Monitorizareadinamiciiuterine

monitorizare clinica: determinarea debutului,


duratei si intensitatii fermitatea uterina si
rezistenta la indentatie (imposibila la intensitate
maxima); contractiile uterine sunt dureroase la
intensitate > 15 mmHg si palpabile la > 10 mmHg;
indentatia este posibila sub 40 mmHg;
monitorizare electronica externa
(tocodinamometrie): variatia presiunii exercitata
pe un senzor aplicat pe abdomen este convertita in
semnal electric si inregistrata pe hartie ofera
informatii referitoare la frecventa / durata
contractiilor uterine si le poate corela cu BCF
(cardiotocografie);

Examenevaginale
Tuseul vaginal este necesar sa fie efectuat nu
mai rar de o data la 4 ore in prima perioada a
nasterii si dupa ruperea pungii amniotice
Examenele vaginale urmaresc:
stergerea / dilatarea colului;
starea membranelor, culoarea lichidului
amniotic
gradul coboririi capului

Amniotomie
Dupa ruperea membranelor este obligatorie
auscultarea BCF pentru a sesiza orice
modificari ce pot traduce o patologie
accidentala de cordon si suferinta fetala acuta
Grad de recomandare A

Conduitaactiva/dirijareatravaliului
Dirijarea travaliului este argumentata numai
atunci, cind starea mamei sau a fatului este in
pericol si sunt indicatii pentru a interveni
Grad de recomandare B

Metodenefarmacologicedeanalgeziea
travaliului

Pregatirea psihogena si incurajarea


Tehnicile de respiratie, relaxare (Lamaze)
Schimbarea pozitiei
Dusuri calde, bai, hidroterapie, aplicatii locale
Masajul
Acupunctura,acupresura
Hipnoza, focalizarea atentiei

Prezenta continua a unei persoane de


incredere (partenerului) reduce semnificativ
necesitatea analgeziei medicamentoase in
nastere, a nasterii asistate, operatiei
cezariene si al scorului Apgar la al 5-lea minut
de la nastere mai mic de 7 puncte.
Grad de recomandare A

Evolutiaprimeiperioadeanasterii
Datele corect inscrise in partograma permit
depistarea anomaliilor travaliului constituind
un document medico-legal si suport pentru
cercetarea si evaluarea practicii obstetricale.
Grad de recomandare A

Partograma propusa de OMS a fost modificata


prin simplificarea utilizarii ei. Faza latenta a
fost lungita, iar datele trebuie inserate in faza
activa, cind colul este deschis la 4cm.
Partograma este formata sin 3 parti:
ParteaI- monitorizarea starii fatului(primul
compartiment
ParteaII-a- monitorizarea progresului nasterii
(partea din mijloc)
ParteaIII-a- monitorizarea starii parturientei

ParteaIapartogramei

o
o
o
o

BCF- la fiecare 30sec


Starea membranelor si a lichidului amniotic
(se observa culoarea lichidului amniotic la
fiecare tuseu vaginal)
I- punga amniotica este intreaga
C- punga amniotica este rupta, lichidul
amniotic este curat
M- punga amniotica este rupta, lichidul
amniotic este meconial
S- punga amniotica este rupta, lichidul
amniotic este colorat cu singe

o
o
o
o

Configuratia capului
Bosa serosangvina in crestere si capul la
intrare in bazinul mic sunt un semn al
disproportiei cefalopelviene
Oasele craniene distantate, suturile se
palpeaza usor..0
Marginile oaselor craniene doar se ating+
Marginile oaselor craniene se suprapun, dar
suturile sunt permeabile.++
Marginile oaselor craniene se suprapun, dar
suturile sunt impermeabile.+++

ParteaaIIa
monitorizareaprogresuluinasterii
1. Coborirea capului fetal
5/5- capul fetal este in intregime deasupra
intrarii in bazin
4/5- ceafa este sus, occipitul se distinge usor
3/5- ceafa se palpeaza usor, occipitul se
palpeaza usor
2/5- ceafa se palpeaza, occipitul abia se
palpeaza
1/5- ceafa se palpeaza occipitul nu se
palpeaza
0/5- capul nu se palpeaza

2.Diatarea colului uterin


Se apreciaza la fiecare tuseu vaginal si se
marcheaza cu semnulX pe partograma.
Marcarea se incepe de la o dilatare de 4cm
3.Pozitia fatului
in functie de situarea occipitului si suturii
sagitale
4.Contractiile uterine- datele se introduc la
fiecare 30 min
-contractii cu durata <20sec
-contractii cu durata de 20-40 sec
-contractii cu durata > 40 de sec

ParteaaIIa
Stareamamei

Administarea oxitocinei- se noteaza la fiecare


30 min si cantitatea acesteia
Administrare de medicamente-se noteaza la
fiecare administrare
Puls, TA, temperatura corpului
Proteina, acetona si cantitatea de urina

Semnecareindicaevolutiasatisfacatoarea
primeiperioadeanasterii

Contractii regulate cu cresterea progresiva a


fregventei si duratei lor;
Viteza de deschidere a colului uterin de cel
putin 1cm/h in perioada fazei active a nasterii
(pe partograma indicata pe sau spre stinga de
linia de alerta)
Colul bine atasat de partea prezentata

Semnecareindicaevolutianesatisfacatoare
aprimeiperioadeanasterii

Contractii rare si iregulate dupa sfirsitul fazei


latente
Viteza deschiderii colului uterin mai mica de
1cm/h in timpul fazei active a nasterii sau
deschiderea colului in dreapta de linia de
alerta
Colul este rau atasat de partea prezentata

ConduitainperioadaaIIaanasterii
Va fi condusa de o echipa care include:
Un ostetrician, un neonatolog, o moasa si o
asistenta medicala pentru copii
Se urmaresc urmatorii parametri:
-starea parturientei
-starea fatului
-progresul nasterii

1.Pozitia- parturientei I se permite sa aleaga


singura pozitia comoda pentru nastere:
-pozitie ginecologica/ verticala/ ghemuita/
laterala
2. Pregatirea expulziei:
-curatirea, dezinfectia vulvo-perineala;
-pregatirea chirurgicala pentru persoana care
asista nasterea(spalarea miinilor, halat, manusi
starile)
-disponibilitatea mastii cu oxigen
-vezica goala.

3. Monitorizarea materna:
Starea generala, coloratia tegumentelor si
mucoaselor, fregventa si caracterul pulsului, TA,
caracterul travaliului, fregventa, intensitatea,
durata contractiilor expulsive

4. Monitorizare fetala
BCF la fiecare 15 min in timpul si dupa o
contractie uterina
. In cazul revenirii promte a ritmului cardiac
fetal se continua monitorizarea
. In cazul bradicardiei persistente,
progresive(<90/min), in special asociata cu
scaderea variabilitatii si tahicardiei, este
suspectata acidoza fatala

5. Dinamica uterina
Prin palpare se va determina forta contractiilor
si relaxarea uterului in pauza;
Segmentul inferior uterin nu trebuie sa fie
supraextins si dureros

6.Eforturi materne expulsive


-Incurajarea precoce a eforturilor expulsive nu
are efect benefic asupra mamei sau fatului
Grad de recomandareC
-In faza pasiva a perioadei a doua este
preferabila tactica laissez-faire (de asteptare
fara scremete active), cu conditia ca se
monitorizeaza permanent starea mamei si a
fatului si starea lor nu se agraveaza
Grad de recomandarea B

7. Monitorizarea perineului/ anestezie


-Epiziotomia de rutina nu este recomandata
chiar si in cazul femeilor primipare. Grad de
recomandare D
8. Expulzia fatului:
a.Expulzia capului
b.Circulara de cordon
c. Dezobstructia si aspirarea nazofaringeala/orala
d.Expulzia umerilor
e.Expulzia restului corpului

9. Clamparea cordonului
La 4-5 cm de la abdomenul fatului.
Unii autori sustin intirzierea sa cu 30sec-3min,
3min-80mg de singe placentar(50mg de Fe)
transferate fatului- importante pentru profilaxia
anemiei feriprive

GradderecomandareA
.
.

Clamparea si sectionarea cordonului ombilical


trebuie sa fie efectuate in conditii sterile;
Conform ghidurilor alimentatiei la sin OMS
este necesar de a asigura contactul piele-lapiele dintre mama si nounascut si suportul
initierii alimentatiei la sin in prima ora postpartum.

ScorulAPGAR
Factori

Ritm cardiac

Normal(>100b/
min)

Respiratie(ritm
si effort)

Ritm normal de
respiratie si
effort, plins
zdravan

Respiratie
inceata sau
neregulata,
plins slab

Absent (fara
respiratie)

Grimasa(rs
reflexe)

Se retrage,
stranuta,
tuseste la
stimulare

Miscari faciale
doar la
stimulare

Absent(fara rs
la stimulare)

Activitate(tonici
tate musculare)

Activ, miscari
spontane

Brate si picioare Fara miscare


flectate cu
slaba miscare

Aspect(culoarea Culoare
pielii)
normala pe tot
corpul (miini si
picioare roz)

<100b/min

Culoare
normala pe tot
corpul (miinile
si picioarele
vinete-

absent

Culoare
albastrui gri pe
tot corpul

ConduitainperioadaaIIIaanasterii
Medicul e responsabil pentru:
-starea parturientei
-evolutia delivrentei placentei
Separarea nou-nascutului de la mama,
evaluarea starii lui, evaluarea primei toalete
(prelucrarea cordonului ombilical, profilaxia
oftalmoblenoreei)

Expulziaplacenteipoatefiprin:
Managmentu pasiv- expulzie spontana, fara o
interventie exterioara, naturala, avind o
conduita expectativa
Menagementul activ:
1.10UI de oxitocina i/m sau alt ureoton la 1min
dupa nastere
2.Tractia controlata de cordon ombilical cu
contrapresiune unimomentala pe uter
3.Masajul uterin dupa nasterea placentei

GradderecomandareA

Placenta si membranele sale trebuie sa fie


examinate de rutina

tumesc pentru atentie