Diabetes

Gestacio
nal

Definicin:

Disminucin de la
tolerancia a los hidratos
de carbono, de severidad
y evolucin variable, que
se reconoce por primera
vez durante la actual
gestacin.

surgi:
Del anlisis de los
antecedentes
obsttricos:
macrosomia y
muerte
intrauterina
inexplicables.
De mujeres en las

Clasificacin:
1. Diabetes pre gestacional:
a. Tipo 1 (insulinodependiente o juvenil).

b. Tipo 2

(no insulinodependiente, estable del

adulto).

2. Diabetes gestacional:
A 1: glucemia en ayunas menor a 105 mg/dl con
POTG anormal.

A2: glucemia en ayunas igual o mayor a 105 hasta

129 mg/dl.

B 1: glucemia en ayunas igual o mayor a 130 mg/dl.

clasificacin de Priscilla White: DG

nte:

Se reconocen como factores de

riesgo
para
contraer
una
diabetes gestacional a mltiples
factores:
1. Diabticos
2. Ambientales
3. Familiares
4. Genticos
5. Patolgicos

Factores de Riesgo
Obsttricos:
1.Antecedentes de
diabetes mellitus
en familiares de
primer grado.
2.Edad materna
igual o superior de
30 anos.
3.Obesidad con
ndice de masa

Factores de Riesgo Obsttricos:

5.Diabetes gestacional
en embarazo
anteriores.
6.Mortalidad perinatal
inexplicada.
7.Macrosomia fetal
actual o antecedente
de uno o ms hijo con
peso al nacer >4000
Kg.
8.Malformaciones

Pronsticos:
Evaluar el grado de riesgo de cada
embarazo en particular:
1.Acidosis qumica severa o acidosis clnica.
2.Pielonefristis crnica.
3.Incumplimiento de las indicaciones.
4.Negligencia.
5.Psicopata.
6.Baja inteligencia.
7.Consulta tarda: menos de 60 das del
trmino.
8.Bajo nivel socioeconmico.
9.Hipertensin arterial y Preenclampsia.

Hipertensin arterial y
Preenclampsia:
Incremento agudo
de los niveles de
insulina en el
plasma en un sujeto
normal da como
resultado en
aumento a nivel del
suero de los
inhibidores de la

Criterios Diagnsticos:
Dos glicemias en ayunas > 105
mg/dl.
Glicemia > 140 mg/dl a las 2
horas, en una prueba de
tolerancia a la glucosa oral
efectuada con 75 g de glucosa.

Prueba de tolerancia a la
glucosa oral (PTGO):
Se utiliza una carga por va oral
de 75 gramos de glucosa y una
sola
lectura
de
glucosa
plasmtica realizada a las 2
horas de su administracin.
1. Se toma la primera muestra
de sangre venosa en ayunas
para glicemia.
2. Se administran 75 gramos de
glucosa disuelta en 250-300
ml de agua con jugo de
limn 5-10 ml, debindose
ingerir en 5 minutos.
3. Se toma una segunda

Historia de la DMG:
1. Durante las primeras dos dcadas (de 1921 a 1940), el
objetivo fue obtener la mejora clnica y la
supervivencia de la madre, a travs de ella, lograr la
del feto y el neonato.
2. En las tres dcadas siguientes (entre 1941 Y 1970), el
conocimiento de los estadios de gravedad el
incremento de la mortalidad Fetal a partir de la 38'
semana llevaron a la indicacin ele interrupcin del
embarazo antes del trmino y al uso progresivo de la
cesrea selectiva, lo que permiti mejorar la
supervivencia feto-neonatal.
3. De 1971 a 1980, los avances del control prenatal
sistemtico y la disponibilidad de pruebas de la
maduracin pulmonar fetal han contribuido a disminuir
an ms la mortalidad neonatal, cuya cifra baj al 10%,
con una relacin entre mortalidad fetal Y mortalidad
neonatal de aproximadamente 1:1.

Historia de la DMG:
4. A partir de la dcada de 1980, la ajustada
valoracin de las pruebas de salud y crecimiento
fetal permiti detectar con mayor precisin a los
fetos en riesgo Y planificar el momento oportuno
del nacimiento. El control de la diabetes durante 3
meses antes de autorizar el embarazo permite
disminuir en un 8% las malformaciones congnitas.
5. En los ltimos 25 aos se ha descrito la resistencia
a la insulina, patologa de inicio silencioso. El
desaf1o actual de la obstetricia es el de detectar la
resistencia a la insulina con el fin de tratarla y
evitar su paso a diabetes gestacional.

Fisiopatologa dela DG:

Incluye una intolerancia a los
carbohidratos de variable
severidad con
reconocimiento inicial
durante el embarazo.
La resistencia a la insulina y
la disfuncin de las clulas
beta del pncreas se sealan
como los principales factores
fisiopatolgicos de
desarrollo de la enfermedad,
es el mismo mecanismo de la
diabetes tipo 2.

DG:
Durante el
embarazo se
producen cambios
metablicos, entre
ellos una baja
tolerancia a la
glucosa. Los
niveles de glucosa
en sangre
aumentan durante

Fisiopatologa dela
DG:
A medida que el
embarazo avanza, la
demanda de insulina
se incrementa. Esto
que es un fenmeno
fisiolgico normal en
las mujeres gestantes,
no lo es para aquellas
que adems presentan
una intolerancia a la
glucosa por una

DG:
La regulacin insulinica
de los carbohidratos y el
metabolismo de lpidos y
protenas se afectan en
grados variables.
La disminucin de la
sensibilidad a la insulina
materna en la mujer con
DG puede provocar
incremento de los
nutrientes disponibles
para el feto, lo que se
menciona como una de

Fisiopatologa dela
DG:
La hiperglicemia materna produce
en el feto un hiperinsulinismo
secundario, hecho fisiopatolgico
central en las alteraciones
metablicas del feto y recin
nacido.

Fisiopatologa dela
DG:
Un riesgo adicional para
el feto representa las
malformaciones
congnitas, lo que puede
ocurrir cuando la diabetes
es previa al embarazo. La
hiperglicemia juega un rol
en la ocurrencia de esas
complicaciones pero otros
factores pueden tambin
estar implicados.

embarazo,
el parto y el nio:

La DG parece causar un
gran impacto sobre la
salud perinatal y
reproductiva, al menos en
pases en vas de
desarrollo.
Cuando no es reconocida
ni tratada oportunamente,
puede elevar la incidencia
de mortalidad perinatal,
macrosomia fetal,
hipoglucemia neonatal y
tambin de obesidad e
hipertensin arterial en
los hijos de esas madres.

Influencia de la DG el
embarazo:
Aproximadamente 30% a 40%
de las mujeres con DG
desarrollan diabetes clnica
manifiesta antes de que
transcurran los 10 primeros
aos posteriores al parto.

Principales problemas Sobre el

embarazo:
1. Aumento de la mortalidad
perinatal.
2. La macrosomia fetal.
3. Las intervenciones
quirrgicas en el parto.
4. Parto traumtico.
5. La frecuencia de
preeclampsia.
6. Polihidramnios.
7. Parto pretrmino .
8. Morbilidad neonatal

Problemas Sobre el
embarazo:
Si el feto es de gran
tamao en el parto
por la va natural la
distocia de hombros
es la eventualidad
ms comn.
Ocurren a menudo
desgarros perineo, por
la extraccin laboriosa
y la fragilidad de los
tejidos edematosos.

Problemas Sobre el embarazo:

Las hemorragias menngeas
favorecidas por la fragilidad
vascular.
La elongacin de los plexos
nerviosos y la fractura de la
clavcula son las
eventualidades ms
frecuentes.
La causa de la macrosomia,
razn por la cual se ha
denominado a estos fetos
"gigantes con pie de barro".

Hijo de madre diabtica:

Los principales problemas sometido el neonato
son:
1. Macrosoma.
2. Injuria de nacimiento, como la distocia de
hombro, elongacin del plexo braquial,
fractura de clavculas.
3. Hemorragias: subdural, ocular, en hgado,
suprarrenales, en escroto y vulva.
4. Asfixia por sndrome de dificultad
respiratoria.
5. Organomegalias.

Hijo de madre
diabtica:
La macrosomia, definida como un peso
al nacer superior a los 4000 gramos,
condiciona al parto vaginal y es la
responsable de la mayora de las
distocias de hombros en las
presentaciones ceflicas, dificultad que
conlleva secuelas graves como la
elongacin del plexo braquial y las
hemorragias mencionadas.

Hijo de madre
diabtica:
La maduracin pulmonar
fetal est retrasada en el
feto hijo de madre
diabtica.
La fisiopatogenia de este
fenmeno estara
explicada por la
interferencia que la
insulina es capaz de tener
con la biosntesis del
surfactante pulmonar
fetal, bloqueando la accin
del cortisol endgeno y

Hijo de madre
diabtica:

diabtica:
Malformaciones congnitas,
4 a 6 veces ms que en la
poblacin general. Las
malformaciones ms
comunes son:
1. Defecto de cierre del tubo
neural.
2. Sndrome de hipoplasia
femoral.
3. Fascie rara.
4. Cardiopatas.
5. Agenesias y displasia
renales.

Hijo de madre
diabtica:
A largo plazo en los nios el riesgo
de obesidad, de padecer diabetes y
de hipertensin arterial.
Los riesgos a largo plazo en la
mujer son el desarrollo de una
diabetes mellitus de tipo 2.

Control y seguimiento
clnico prenatal:
Hasta las 32 semanas se efectuarn
consultas quincenales y desde entonces
hasta el parto semanales.
Es importante la evaluacin de la curva
de peso corporal, incluyendo el ndice de
masa corporal (IMC), monitoreo de
presin arterial, de crecimiento fetal a
travs de la curva de altura uterina y los
MAF y LCF.

Control y seguimiento
clnico prenatal:
La ganancia
recomendada en
kilogramos es de 12,5
a 18.
1.Con peso normal
(19,8 a 26): 11 a 16
kg.
2.Con sobrepeso (26, 1
a 29): 7 a 11 kg.
3.Con obesidad (ms
de 29): 7 kilogramos.

Control y seguimiento
clnico prenatal:
Se debe lograr
normoglucemia las
24 horas del da. La
educacin mdica,
por lo tanto, deber
incluir el
automonitoreo
glucmico y
cetonrico.

Control y seguimiento
clnico prenatal:
El laboratorio deber incluir rutina general:
Urea.
Glucemia.
cido rico.
Hemograma.
Hepatograma.
Grupo y factor.
Orina completa.
VDRL.
Serologa para Toxoplasmosis, Rubola y
Chagas.

Control y seguimiento
clnico prenatal:
La hemoglobina glicosilada se
realizar en la primera consulta,
y se repite cada 4 a 6 semanas.
Esta prueba se puede
reemplazar por la fructosamina,
realizada cada 3 semanas.
Clearance de creatinina.
Recuento de leucocitos en orina,
una vez por mes.
Fondo de ojo, funcin renal,
evaluacin cardiolgico y
consulta odontolgica.

Control y seguimiento clnico prenatal:

Cuadro 9-9. Evaluacin del feto, el lquido amnitico y la placenta por ecografa

Semanas:

16-20
Primera
exploracin

Acciones:

2830
Segunda
exploracin

32
Tercera exploracin

Objetivo:

Visualizar el polo ceflico.

Medir el dimetro

biparietal.
Determinar los

permetros craneano y
abdominal.

Observar todo el feto,

especialmente el polo

pelviano.
Observar reas

econegativas.
Localizar y medir el

espesor placentario.
Medir el dimetro
biparietal y los
permetros craneano y
abdominal.
Se repiten las de la

Descartar malformaciones.
Estimar la edad
gestacional.
Tener puntos de referencia
para evaluar el crecimiento
fetal.
Descartar malformaciones
en la regin sacra.
Estimar la calidad de
lquido amnitico.
Descartar placenta previa y
edema Vellositario.
Evaluar el crecimiento fetal
considerando los
incrementos.

Control y seguimiento
clnico prenatal:
Nutricin y alimentacin: Toda
embarazada con diabetes gestacional
debe recibir un plan de alimentacin de
acuerdo con su estado nutricional y
actividad fsica.

Control y seguimiento clnico prenatal:

Finalidades:

a) Asegurar el correcto estado

de nutricin.
b) Aportar la energa y los
principios suficientes en forma
armnica para el desarrollo del
producto de la concepcin y
obtener una ganancia de peso
adecuada.
e) Evitar las hperglucemias
posprandiales y disminuir los
riesgos de la descompensacin
cetoacidsica.

hospitalizacin de la diabtica
embarazada
segn los siguientes criterios:
a) Despus de la primera para
evaluacin, ajuste metablico,
comienzo de insulinoterapia
y/o educacin;
b) Por intercurrencias o
complicaciones que pueden
producir desajustes
metablicos que aumenten el
riesgo obsttrico;
c)Hospitalizacin como parte
del tratamiento de pacientes
negligentes o con graves

La operacin cesrea electiva. Esta

indicada en las siguientes circunstancias :

1. Diabticas con control metablico difcil.

2. Diabticas portadoras de fetos
macrosmicos.
3. Diabticas con antecedentes de fetos
muertos.
4. Diabticas con alteraciones
significativas de la salud fetal.
5. Diabticas complicadas de los grupos: E,
F, R y H de la clasificacin de Priscilla
White.

Las bases generales del

tratamiento son:

a. Alimentacin (control de
peso, evitar obesidad).
b. Control obsttrico
especializado (estudio
bienestar fetal).
c. Insulinoterapia (cuando
corresponda).
d. Autocontrol y educacin
(autocontrol).
e. Actividad fsica (los
ejercicios fsicos tiene

Objetivos obsttricos: Tratamiento

Disminucin de la macrosomia fetal.
Llevar el embarazo hasta el trmino
para evitar el sndrome de dificultad
respiratoria del recin nacido.
Evitar el traumatismo obsttrico.
Disminuir las complicaciones
metablicas de RN.

Objetivos metablicos: Tratamiento

A.Glicemias de ayunas
entre 70 y 90 mg/dl.
B. Glicemias
posprandiales a las 2
horas entre 90 y 120
mg/dl.
C. Cetonurias negativas.
D.Glucosurias
negativas.

Esquema de manejo e
insulinoterapia:
A. Se indica tratamiento
con insulina de entrada
en:
1. Glicemias de ayuno >
105 mg/dl.
2. Glicemia posprandial >
200 mg/dl.
B. Se indica tratamiento
diettico en toda
paciente con glicemias

Manejo e insulinoterapia:
Si al cabo de 7 das de
tratamiento diettico
estricto, las glicemias
posprandiales continan
elevadas, con cifras
superiores a 130 mg/dl,
iniciar terapia con insulina.
Si las glicemias
posprandiales se encuentran
entre 120 y 130 mg/dl es
posible esperar otra semana
de tratamiento diettico
reforzando el autocontrol, la
educacin y la dieta.

Insulinoterapia:
Con la paciente hospitalizada se efectuar un
perfil o panel de glicemias. Se debe iniciar
terapia insulinica si:
La glicemia en ayunas es igual o mayor de
105 mg/dl en ms de una ocasin.
Las glicemias posprandiales a las dos horas
son superiores a 120 mg/dl.

Clculo de la dosis total es

una relacin peso
corporal/edad gestacional :
Primer trimestre:
0,25 a 0,5 U/kg de
peso actual.
Segundo trimestre:
0,6 a 0,7 U/kg de
peso actual.
Tercer trimestre: O,B
a 1 U/kg de peso
actual.

Esquemas ms frecuentes para

tratamiento insulinico:
Antes del Antes del
desayuna: almuerzo:

Antes de Antes de
la
la cena:
merienda:

1. NPH+R
2. NPH+
R
3. NPH+R
4. Regula
r
5. Regula
r
6. NPH

Regular
Regular
Regular
Regular
NPH

Regular

NPH +A
NPH+R
Regular
NPH +A
Regular
NPH

Colacin
nocturna,
antes
de dormir:

NPH
NPH

NPH o insulina intermedia. Regular (R) o insulina rpida. A modo

de gua se propone el desarrollo del esquema 1.

Manejo de la Insulina:
Si la cesrea se realiza de
urgencia se administra
solucin dextrosada al 10%
o, se determina la glucemia
y se corrige si es necesario
con insulina corriente.
En el puerperio en general
no es necesaria la
administracin de insulina.
No obstante, si aparecieran
valores de glucosa por
encima de 130 mg/dl se debe
incorporar la insulina
corriente.

Diabetes Pregestacional:
Es el grupo menos
frecuente y debe ser
atendido en centros
de alta complejidad.
El conocimiento de su
enfermedad por parte
de las facilita el
adecuado control de la
enfermedad y su
relacin con la
gestacin.

Diabetes Pregestacional:
Una caracterstica distintiva de la
gestante diabtica pregestacional
es su elevado riesgo de producir
malformaciones congnitas.

de procrear debe programar

el embarazo y para ello se
debe prever:
1.Asesoramiento
previo al
embarazo,
incluyendo
concientizacin a
la mujer y su
pareja de lo
importante que
es la

Programar el embarazo:
2. Administrar cido flico
desde tres meses antes
de la concepcin a razn
de 0,4 mg diarios hasta
las 12 semanas de
embarazo, como
prevencin de la aparicin
de defectos de cierre del
tubo neural y suspensin
de antidiabticos orales y
su cambio por insulina
inyectable, hasta el final
de la lactancia.

Programar el embarazo:
3.Lograr un estado
nutricional cercano al
ideal.
4.Aconsejar la
concepcin cuando:
se constata un buen
control metablico
previo, mediante la
hemoglobina
glicosilada, con
valores menores a

Conducta obsttrica:
Parto espontneo a
trmino en diabticas
controladas y con buena
salud fetal.
Cesrea en diabticas de
difcil control y con salud
fetal comprometida, fetos
grandes, preeclampsia
agregada o antecedentes
de feto muerto.