ANEMIAS

HEMOLITICAS

HEMOLISIS
Se denomina hemolisis a la destruccin de
hemates.
Si la destruccin de hemates es superior a
la velocidad de regeneracin medular,
sobreviene la anemia.
SNDROME HEMOLTICO
Son todas aquellas situaciones en las que
el sndrome anmico se debe a una
destruccin anormal de los eritrocitos

ETIOPATOGENIA
Por la destruccin de hemates, se incrementa
la DHL srica y de bilirrubina indirecta en el
suero.
A causa del componente hemoltico
intravascular, la liberacin de Hb. desde el
interior del hemate produce disminucin de
una protena srica: Haptoglobina, que es la
protena a la que se une la Hb. liberada,
producindose disminucin de la haptoglobina
libre.

ETIOPATOGENIA
El pigmento hemo de la Hb. puede unirse tambin
a otra protena transportadora denominada
hemopexina.
Si la hemolisis intravascular es grave, se produce
un agotamiento de la haptoglobina libre, quedando
la Hb. suelta en el plasma, y al llegar al glomrulo
renal, se filtra en el mismo y aparecer en la orina.
La hemoglobinuria se traduce siempre en una
hemolisis de predominio intravascular, y adems,
de caractersticas graves.

ETIOPATOGENIA
Lo que no se encuentra en la orina es
bilirrubina indirecta, ya que esta no puede
filtrarse en el rin.
Como compensacin a la destruccin de
hemates, se produce una respuesta
medular, que se traduce en un incremento
de la cantidad de reticulocitos y
policromatfilos en sangre perifrica
(reticulocitosis).

GENERALIDADES
Los eritrocitos tienen una vida media corta
debido a que son destruidos a una
velocidad acelerada
Esta mayor destruccin de eritrocitos
conduce a la anemia, lo que estimula a
una mayor produccin de EPO y lleva a
una eritropoyesis compensadora

GENERALIDADES
La eritropoyesis puede aumentar varias
veces a partir de su valor basal, por tanto
la hemlisis puede compensarse sin
causar anemia
El aumento de la eritropoyesis hace que
haya mas reticulocitos en la circulacin, lo
que aumenta el VCM.

CLINICA

a- Aumento de la destruccin de eritrocitos

Palidez de mucosas
Ictericia
Orina se oscurece al
dejarla reposar
Clculos pigmentarios
Esplenomegalia
Falta de Haptoglobinas
plasmticas
Reticulocitosis

hemoglobina
bilirrubina srica no conjugada
urobilingeno
bilirrubina en bilis
destruccin de eritrocitos
Hb. se une a haptoglobinas,
este complejo lo eliminan
despus los macrfagos
Precursores eritrocitarios
entran en la sangre

CLINICA

b- Aumento de la produccin de eritrocitos

Dficit de folato

Deformidades seas

Aumento de la
eritropoyesis
La hiperplasia eritroide
expande las cavidades
medulares

c- Otras manifestaciones:
- insuficiencia renal
- lceras en miembros inferiores

CLASIFICACIN
Segn su herencia en:
- congnitas o hereditarias (intracorpuscular) y
- adquiridas (extracorpuscular)
Segn el mecanismo de la lesin:
- intrnsecas ( dentro del hemate) y
- extrnsecas ( fuera del hemate)
Segn lugar de produccin de la hemolisis:
- intravascular (en el aparato circulatorio), o
- extravascular (predominantemente en el bazo)

ANEMIAS
HEMOLITICAS
SEGN EL MECANISMO DE LA
LESION

a) INTRACORPUSCULAR
Defecto es intrnseco al eritrocito y a menudo se
detectan anomalas morfolgicas al inspeccionar la
extensin de sangre perifrica
Defectos del citoesqueleto (membrana):
Esferocitosis hereditaria, Elipsocitosis hereditaria,
Hemoglobinuria Paroxistica Nocturna
Defectos enzimticos: defectos en el metabolismo : Dficit
de G6PD, dficit de PK (piruvato kinasa)
Hemoglobinopatas (defectos de la Hb.): Sind.
falciformes, Talasemia mayor, Talasemia menor

a) EXTRACORPUSCULAR
Inmunes: Transfusiones incompatibles, Anemia
Hemoltica Autoinmune, Asociada a frmacos.
Infeccin: Paludismo, Septicemia
Frmacos/Sustancias qumicas: Dapsona,
sulfasalazina
Mecnicas: Hemlisis microangioptica,
Vlvulas cardacas protsicas, CID, SHU, PTT,
tras marchas largas.
Hiperesplenismo: Mielofibrosis

ANEMIAS
HEMOLITICAS
SEGN LUGAR DE
PRODUCCION

a) EXTRAVASCULAR
Es la va por la que los eritrocitos son
destrudos normalmente (pero hay un
incremento exagerado ),tiene lugar en el
Sistema mononuclear fagoctico del bazo,
la mdula sea y el hgado
Reaccin transfusional tarda
Hiperesplenismo

b) INTRAVASCULAR
Destruccin del eritrocito dentro de la
circulacin. Se caracteriza adems por:
Hemoglobinemia (se libera Hb. Al torrente
circulatorio
Inexistencia de Haptoglobinas plasmticas (se
une a la Hb. libre y forman un complejo que es
extrado por los macrfagos en el RES
Hemoglobinuria: Concentracin de Hb. Supera
capacidad de reabsorcin tubular por tanto se
excreta Hb. En la orina

b) INTRAVASCULAR
Hemosiderinuria: Hb. Libre se reabsorbe
por cls tubulares proximales del rin,
d lugar a depsitos intracelulares de
hemosiderina, estos se eliminan por la
orina
Metahemalbuminemia: parte de la Hb. Se
oxida y se une a la albmina.

Protoporfirina

Biliverdina

Bilirrubina Ind

Conjugacin
Ac. glucurnico

Bilirrubina dir

Urobilingeno

Hemoglobina

Haptoglobina

Hemoglobina
libre

Rin

Lesin tubular

Fisiopatologa de la hemlisis

Disminucin
Hb

Aumento de
Produccin
reticulocitos

Aumento de
Degradacin
Bilis y DHL

En la Historia clnica
Se debe buscar:
historia familiar de anemia o ictericia
ingesta de frmacos o determinados
alimentos (p.e habas)
infecciones previas
raza del individuo (p.e negra dficit de
G6PDH y la falciforme)

Membrana eritrocitaria
Funcin: regula el volumen y la
deformabilidad del hematie.
Una alteracin de los lpidos de esta dan
poca o nula sintomatologia , pero hay
presencia de formas raras de eritrocitos,
p.e acantocitos.

Anemias por alteracin de la

membrana
La membrana tiene diversos
componentes que son: Fosfolpidos,
colesterol, glicolpidos, glicoprotenas,
enzimas y protenas del esqueleto, la
alteracin de algunas protenas del
citoesqueleto dan lugar a esferocitosis y a
eliptocitosis hereditarias.

ESFEROCITOSIS HEREDITARIAS
Enfermedad de Minkowski-Chauffard

Autosmico dominante frecuente

Prevalencia 1/2000 (Norte de Europa)
Existe una alteracin de las protenas
plasmticas del citoesqueleto (espectrina), con
perdida de parte de la membrana eritrocitaria y
aumento en la permeabilidad ionica. Disminuye
la relacin superficie/volumen del hemate
Esto da lugar a fragilidad osmtica y
disminucin de la elasticidad, los hemates
toman aspecto de globo (esferocitos) en forma
progresiva que al pasar por el bazo son
destruidos (hemlisis extravascular)

ESFEROCITOSIS HEREDITARIAS
Hallazgos:
Esferocitos en extensin de sangre
perifrica
Aumento de la fragilidad osmtica:
cuando se suspenden en solucin salina
de concentraciones variables, los
esferocitos lisan en soluciones menos
hipotnicas que los eritrocitos normales

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
La persona puede estar asintomtica
Puede haber hemlisis en el nacimiento con una
ictericia y anemia significativa
El curso habitual tras la lactancia es una anemia leve
con crisis intermitentes
Clnica del sndrome hemoltico
Posible esplenomegalia gigante
Suele ser anemia ligera
VCM ligeramente disminuido (menos de 80 fL)
Microcitosis

Micro esferocito

Pruebas confirmatorias
Morfologa de los eritocitos
test de fragilidad osmtica
Otras pruebas: test de
autohemolisis, lisis en glicerol
acidificado.

Test de fragilidad osmtica

Tratamiento de la esferocitosis
Esplenectoma, para evitar la crisis lo que
aumenta la concentracin de la Hb.
se tratan solo casos con manifestaciones
intensas
suele realizarse colecistectoma para
evitar clculos biliares
Acido flico para la eritropoyesis

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
Autosmico dominante
Se produce por una alteracin en una
protena del citoesqueleto: la
espectrina no puede formar
tetrmeros, y el eritrocito no puede
recuperar su forma tras una
deformacin, por lo que adquiere
forma de elipse.

ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA
Se ve una elevada proporcin de
eritrocitos elpticos en la extensin de
sangre perifrica
Solo produce manifestaciones clnicas en
el 10% de los pacientes y es anloga y
de menor gravedad que la esferocitosis
Tx Acido Flico
En casos con clnica intensa puede
hacerse esplenectoma

Eliptocitos

HEMOGLOBINURIA
PAROXSTICA NOCTURNA
Defecto adquirido infrecuente de la membrana
del eritrocito
Una mutacin en el gen que codifica la
fosfatidilinositol glucano protena A (PIG-A) lleva a
una falta de glucosil fosfatidilinositol (GPI)
El GPI ancla ciertas protenas a la membrana
celular que normalmente impiden la lisis de las
cls.
sanguneas
por
el
complemento
(componente del sistema inmunitario innato) y su
falta lleva a una hemlisis intravascular crnica

Es un trastorno de clula madre de modo

que los pacientes pueden tener
leucopenia y trombocitopenia adems de
anemia
Es una anemia hemoltica asociado a una
falla medular, los hemates se hacen mas
susceptibles a la lisis por complemento.
Adems con riesgo aumentado de
trombosis

Cuadro clnico
Un cuadro de anemia hemoltica
intravascular con hemoglobinuria.
La hemlisis se produce mas por la
noche por que el pH de la sangre es
mas cido lo que facilita la activacin
del complemento,
La orina es oscura color coca cola, es
frecuente la ferropenia, pueden tener
trastornos trombticos
Crisis de aplasia

Diagnstico
Por clnica
Por estudios de biologa molecular
Inmunofenotipo
Test clsicos: prueba de Ham-Dacie o la
prueba de la sucrosa.

Pronstico y tratamiento
Pronstico: es variable depende de las
complicaciones.
Tratamiento:
cido flico
Hierro
transfusin
frente al clon anormal: inmunosupresores,
transplante alognico de precursores
hematopoyticos (casos graves porque
puede provocar la muerte en procedimiento)

Anemias por alteracin del

metabolismo
Metabolismo
del eritrocito

Gliclisis

Shunt de
Pentosas

Deficiencia
G6PD

Deficiencia
Piruvato
kinasa

DFICIT DE G6PDH
Es la enzimopata mas frecuente y se hereda
ligada al cromosoma X.
Afecta la va de la Hexosa monofosfato
Hay unas 400 variantes de G6PD, dos de ellas
contienen la gran mayora de los casos: los
tipos africano y mediterrneo
El tipo mediterrneo es el ms grave, por una
reduccin mucho mayor de la enzima
La hemlisis es fundamentalmente
intravascular.

DFICIT DE G6PDH-PATOGENIA
La G6PDH es fundamental para la sntesis de
glutatin reducido.
Protege de la hemlisis por parte de agentes
antioxidantes.
La Hb se transforma en meta-Hb y en sulfo-Hb.
Precipita en el interior del eritrocito dando
cuerpos de Heinz (precipitados de Hb oxidada
y desnaturalizada).
Cuerpos de Heinz se observan en pacientes
despus de esplenectoma

DFICIT DE G6PDH - CLNICA

Los pacientes son asintomticos hasta que factores
oxidaantes precipitan la anemia.
Clnica solo en situaciones de estrs oxidativo:
Ingesta de antipirticos: AAS, antimalricos
(primaquina, sulfamidas), antibiticos (isoniazida),
Ingesta de habas (favismo) que son ricas en Ldopa, y un metabolito de ella es un potente
oxidante, slo en el tipo mediterrneo
Infecciones.
Acidosis : (cetoacidosis diabtica).

Clnica de dficit de G6PDH

Anemia
Hemoglobinuria
Haptoglobina baja
Dolor lumbar
Corpsculos de Heinz
Adems, hay mayor propensin a padecer
infecciones por que se produce una
alteracin en la bacteriolisis

Tratamiento
Evitar situaciones de estrs oxidativo
Si aparecen crisis hemolticas graves hay
que transfundir hemates (soporte de la
circulacin)
Hidratar correctamente al paciente
Alcalinizar la orina (para evitar
precipitados)
No hay tratamiento especfico.

DFICIT DE PIRUVATO CINASA

Autosmico recesivo, infrecuente
Alteracin en la va glicolitica con dficit de ATP.
Eritrocitos se hacen rgidos y se destruyen
Aumenta los metabolitos intermedios se van
para la va del 2,3 difosfoglicerato con lo que
aumenta la liberacin de oxigeno a los tejidos
por parte de la Hb y el grado de anemia es
menor a lo esperado.

DFICIT DE PIRUVATO CINASA

Hemlisis extravascular.
Actividad del piruvato cinasa est
disminuido en el hemolizado.
Aumento del 2,3 difosfoglicerato.
En el frotis se observan poiquilocitos y cls.
espinosas distorsionadas (acantocitos) y la
fragilidad osmtica es normal.

Tx ac flico
Como en la anemia falciforme, los
pacientes pueden tolerar concentraciones
muy bajas de Hb. debido al
desplazamiento de su curva de
disociacin del O2 hacia la derecha.

Anemias hemolticas por

alteracin en la sntesis de Hb
Existen dos grupos de alteraciones:
Las que afectan a la estructura de la Hb
Los defectos en la sntesis de una cadena
globinica que se denominan Talasemias.

Estructura y funcin de la Hb
Un hemate contiene aproximadamente
600 mill de molculas de Hb. Cada
molcula de HbA esta formada por 4
cadenas polipeptidicas(2 y 2) cada una
a su vez contiene su propio hem
los tipos de Hb en el adulto son: HbA(9598%), HbA2 (1-3%), HbF(1%)

Hemoglobinopatia y Talasemia
Hemoglobinopata

Alteracin de
un aminocido

Alteracin de
una cadena de
globina

Hemoglobinopatas
Anemia de clulas falciformes
Rasgo falciforme
Estados heterocigticos dobles
Hemoglobinas inestables
Hb de alta afinidad por el oxgeno
(eritrocitosis familiar)
Metahemoglobinemia (cianosis familiar)

Anemia de clulas falciformes

Tambin se llama Anemia
Drepanoctica o
Hemoglobinopata S
La alteracin molecular consiste en la sustitucin
del Ac. glutmico en posicin 6 de la cadena
de la HbA normal por valina. Esta alteracin
hace que no se sintetice HbA sino HbS.

Anemia de clulas falciformes

Los eritrocitos con HbS son resistentes a
la infeccin por Plasmodium vivax. Por
ello, los sujetos con HbS en zonas
endmicas como Africa, la mutacin este
frecuente en un 30-40% de la poblacin.

Patogenia y clnica
A consecuencia de la mutacin, cuando
se desoxigena la Hb esta se polimeriza
formando los llamados cuerpos
tactoides que se distribuyen cambiando
la conformacin del hemate (hemate
falciforme).
La clnica deriva de la obstruccin de
los vasos terminales lo cual provoca:

Patogenia y clnica
Un sndrome hemoltico, dolor e infartos,
La clnica es la de una anemia crnica con
episodios intercalados de crisis hemolticas y
vaso
oclusivas
desencadenadas
por
infecciones, deshidratacin, fro.
Son frec las infecciones por encapsulados
debido al hipoesplenismo y la osteomielitis
por Salmonella.

Diagnstico
La clnica
La electroforesis de Hb (la HbS tiene
menor movilidad electrofortica que la
HbA
por el test de falciformacin
Datos de snd hemoltico
En frotis de sangre se ven drepanocitos

Tratamiento
Anemia: Transfusin y ac flico, frmacos que
aumenten la HbF (hidroxiurea), eritropoyetina,
transplante alognico de progenitores
hematopoyticos en casos graves
Dolor: analgsicos e hidratacin
Prevencin de infecciones con antibiticos de
amplio espectro y vacuna anti neumocccica
Evitar climas muy fros o calientes, otros

Talasemias
Son aquellas alteraciones de la molcula
de Hb que se produce por la falta de
sntesis total o parcial de las cadenas de
globinas. Cada tipo recibe el nombre de la
cadena que deja de sintetizarse: p.e talasemia.

Tipos de -talasemias
talasemia menor
talasemia intermedia
talasemia mayor

 talasemia menor
Es muy importante descubrirla y diferenciarla
de la anemia ferropenica ya que es un error
grave tratar a con hierro a un talasemico
Hay ligera hepatoesplenomegalia, crisis de
ictericia, ligero cansancio.
La Hb esta en 11-13 g/dl
El VCM bajo(60-65 fL), la ADEsuele ser
normal

 talasemia menor
En la electroforesis de la Hb se detectan
niveles elevados de HbA2 y en ocasiones
HbF, dado que estos dos tipos no
producen cadenas para su formacin.

Anemias hemolticas de origen

inmune
Son de origen adquirido que se producen
por anticuerpos frente a antgenos
eritrocitarios.
Estos anticuerpos los puede producir el
mismo individuo frente a estructuras
antignicas propias (autoinmunes) o
Sintetizarlos frente a antgenos de otro
individuo (isoinmunes)

Anemias hemolticas
autoinmunes
Dos variedades:
por anticuerpos calientes:la reaccin se
realiza a 37C y el anticuerpo es IgG
por anticuerpos fros: la reaccin es a baja
temperatura y el anticuerpo suele ser IgM
la causa de auto-anticuerpos a veces se
desconoce.

Test de Coombs
El directo permite detectar anticuerpos en
la superficie de las clulas y
El indirecto detectar anticuerpos en el
suero del paciente.

Test de Coombs directo

Positivo en:
AHAI
EHRN
RHPT

Test de Coombs directo

Anemia Hemoltica Acs. calientes
Anti IgG
+
Anti C3
+
Anemia Hemoltica Acs. Fros
Anti C3
+

Test de Coombs indirecto

Se incuba suero del enfermo con
hemates de fenotipo conocido. Si el
enfermo posee alo o auto anticuerpos
sensibilizar los hemates control y al
aadir suero de coombs se producir
aglutinacin.

Patogenia
Los auto anticuerpos IgG pueden
Activar el complemento hasta el final(C5-C9),
tendremos hemlisis intravascular
La activacin se frene a nivel del C3 y en
este caso los hemates van a ser capturados
por macrfagos hepticos (extravascular)
Formacin de esferocitos.

Causas de AH por anticuerpos

calientes
Sind linfoproliferativos
Enf autoinmunes y colagenopatas
Tumores slidos
Infecciones vricas
20-50% idiopticas
a veces se asocian a prpura
trombocitopnica idioptica S Evans

Clnica y biologa
Existen dos formas:
Agudas: hay snd hemoltico, aumento de
bilirrubina indirecta, haptoglobina baja y
hemoglobinuria, es test de coombs directo
es positivo en 95% y 2/3 tienen el
indirecto positivo.
Crnicas: con hepatoesplenomegalia en
el 50% de los casos.

Tratamiento

Corticoides a dosis altas

Esplenectoma, pero no en nios
menores de 6 aos por el riesgo de
infecciones por cocos G+
Ig iv
Inmunosupresores

Anemia hemoltica por anticuerpos

fros
Producidas por:

Mononucleosis infecciosa.
Infeccin por Micoplasma pneumoniae.
Snd linfoproliferativos.
Infeccin por Treponema
Idioptica

Diagnstico
Por la clnica: acrocianosis en capilares
distales, con dolor, y sind hemoltico.
Por datos biolgicos: anemia de intensidad
variable, aumento de reticulocitos, test de
coombs positivo para el complemento pero
negativo
para
IgG,
crioaglutininas
aumentadas.
La aglutinacin desaparece al calentar la
sangre a 37C

Tratamiento
Calentar las partes acras y evitar la
exposicin al fro
Transfusin de hemates a 37C
Administrar Ig polivalentes a dosis altas
Plasmafresis

Algunas anemias de
mecanismo complejo
Sndrome de Zieve
Anemia hemoltica microangioptica
Anemia hemoltica macroangioptica
por accin directa de agentes
infecciosos
por txicos
por venenos de animales

GRACIAS