ABORDAJE PSICOLGICO DE LOS

TRASTORNOS ADICTIVOS EN LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Jos Martnez Raga
Unidad de Conductas Adictivas del Area 9 de Valencia
Conselleria de Sanidad, Generalitat Valenciana.

Universidad de Cantabria - Cursos de verano

LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA: ESCENARIO FUNDAMENTAL
PARA EL CONOCIMIENTO DE LAS DROGODEPENDENCIAS
Laredo, 28 de Agosto del 2002

Las tasas de uso y abuso de

sustancias psicoactivas en poblacin
adolescente ha ido en aumento en los
ltimos aos
...

Los jvenes es el grupo con mayor

riesgo a desarrollar un trastorno por
uso de sustancias, pero
...

... Sin embargo, ...

existen muy pocos recursos, tanto desde
servicios de psiquiatra infanto-juvenil,
desde los servicios especializados de
adicciones o desde atencin primaria.
hay muy pocos estudios con tratamientos
especficos adecuados para poblacin
adolescente.
son pocos los adolescentes que acuden a
tratamiento.

DROGAS

Accesibilidad al tratamiento (1)

Apenas un 24% de las personas dependientes al

alcohol u otras sustancias recibe tratamiento
anualmente (National Household Survey on Drug Abuse, 1999).

La baja accesibilidad al tratamiento es una realidad

constatada, generada por dos tipos de obstculos:
- Propios del sistema.
- Propios del paciente.

Accesibilidad al tratamiento (2)

Obstculos Generales:
Dficit en el nmero de recursos de tratamiento.
Limitaciones de tipo cultural.
Inadecuada distribucin geogrfica de los recursos.
Inadecuacin de los recursos a las caractersticas y necesidades del
paciente (v.gr. mujeres, jvenes, )

Obstculos propios del paciente:

Negacin acerca de la necesidad del tratamiento (baja conciencia de
enfermedad y de motivacin al cambio).
Estigmatizacin social de la enfermedad.
Escasa presin familiar, laboral o de amistades

Hser et al, Arch Gen Psychiatry, 2001.

Objetivos de la intervencin teraputic

Identificacin de la demanda que hace el paciente o su

familiar.

Medicin y valoracin del consumo y sus complicaciones

(historia clnica, cuestionarios, marcadores biolgicos).
Valorar consumo habitual, consumo mximo y patrn de
consumo.

Informacin y orientacin a los pacientes (y a los familiares)

sobre las alteraciones que sufren, los riesgos y las
posibilidades de tratamiento.

Objetivos de la intervencin teraputic

Manejo farmacolgico y/o psicolgico adecuado.

Prevencin de complicaciones.

Coordinacin con los dispositivos especializados.

Prestar la ayuda/asesoramiento sobre las

necesidades sociales.

Los trastornos
adictivos son
enfermedades
complejas con un
tratamiento
complicado.

Elementos de un Programa de Tratamiento In

Evaluacin del tratamiento

Abstinencia de sustancias psicoactivas: se explora

mediante el auto-informe y se objetiva mediante el
urinoanlisis.

Retencin en el tratamiento: principal variable

para valorar la evolucin.

Calidad de vida.

Actitudes recomendables en el terap

Capacidad de escuchar y de empata.

Valoracin comprensiva del problema.

Flexibilidad y negociacin frente al autoritarismo.

Persuasin frente a la confrontacin.

Tolerancia a la frustracin.

Capacidad de establecer metas y lmites concretos.

Conocimiento de las adicciones.

Informacin vs. motivacin

Modelo Informativo

Modelo Motivacional

Dar consejos expertos

Estimular la motivacin

Intentar disuadir

Favorecer el posicionamiento

Repetir consejos

Resumir los puntos de vista del paciente

Actuar con autoridad

Aproximacin colaboradora

Es ms rpido

Es de aplicacin progresiva

Estrategias de tipo psicolgico

Intervencin Breve.

Abordajes y terapias de familia.

Terapia cognitivo-conductual.

Otros abordajes psicolgicos

Aspectos psicolgicos del abordaje

de los trastornos adictivos en el
joven

Sustituir
actividades
relacionadas
con la droga

Habilidades
para resistir
el craving y
el consumo

Motivacin

Habilidades
en solucin
de problemas

Relaciones
interpersonales

Entre los tratamientos de tipo psicolgico

utilizados en el abordaje teraputico de los
trastornos adictivos, la Terapia Familiar y la
Terapia Cognitivo-Conductual son
consideradas como las que ofrecen ms
evidencias empricas de su eficacia 1 y 2.
1 Kaimer, Psychiatr Clin N Am, 1999.
2 Deas y Thomas, Am J Addict, 2001.

Intervencin
Breve

Terapia de Intervencin Breve

Duracin de 3-20 minutos.

Tan eficaz como otras terapias ms intensas y especializadas o

para aumentar la eficacia de ttos posteriores.

Permiten reducir el consumo de alcohol en > 25%; y doblan

la probabilidad de dejar de consumir.

Pueden ajustarse a las reas problema: complicaciones fsicas,

consumo excesivo, conductas de riesgo, consumo
intravenoso, trastornos psicolgicos.

Elementos de la Intervencin Breve (

Valoracin del consumo con grandes dosis de

empata.

Descripcin de los riesgos del consumo y de las

complicaciones que ya existan.

Descripcin del mecanismo de accin por el que el

alcohol provoca tales problemas.

Elementos de la Intervencin Breve (

Recomendacin de un cambio y anticipacin de las

ventajas que este conllevara.

Enfasis en la responsabilidad y en la auto-eficacia del

paciente en el proceso de recuperacin.

Sugerimiento de varas estrategias para modificar el

consumo.

Animar, pero alertar frente a la recada.

Diferencias en funcin
cerebral (receptores
serotoninrgicos activos)
entre un individuo que
nunca ha usado drogas y
otro que consumi xtasis
repetidamente pero al
menos 3 semanas antes
del PET.

Terapia
Cognitivo
Conductual

Terapia Cognitivo Conductual (1)

La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) utiliza tcnicas

de conductuales y estrategias de modificacin de los
procesos cognitivos que lleven al cambio de la conducta
problema.

La TCC es una terapia de breve duracin (12-16 sesiones)

dirigida a ayudar, mediante estrategias especficas, a los
sujetos a mantenerse abstinente de su adiccin o de
abordar otros sntomas problemas.

Terapia Cognitivo Conductual (2)

Las terapias cognitivas y conductuales se han utilizado para

reducir la impusividad en nios y adolescentes 1 y para la
prevencin de recadas en pacientes con abuso de sustancias 2.

A partir de la asumcin de que los procesos de aprendizaje

juegan un papel importante en el desarrollo y mantenimiento
del consumo y abuso de sustancias, se plantea que mediante el
abordaje de estos procesos de aprendizaje se puede ayudar al
individuo a reducir su consumo.
1 Baer y Nietzel, J Clin Child Psychol, 1991
2 Intagliata, J Consult Clin Psychol, 1979.

Terapia Cognitivo Conductual (3)

De forma simple, la TCC intenta ayudar a los pacientes a

RECONOCER las situaciones en las que es ms probable
que pueda consumir, EVITAR estas situaciones cuando esto
sea apropiado y MANEJAR de forma ms efectiva toda la
gama de problemas y conductas problemticas asociadas con
el consumo y abuso de sustancias.

Una de las grandes ventajas de la TCC es que permite una

gran flexibilidad y adeptabilidad de acuerdo con las
caractersticas del paciente.

Terapia de
Familia

Terapia de Familia (1)

Debido a las circunstancias especficas de la poblacin

adolescente, la familia juega un papel fundamental en el
joven un problema por uso de sustancias, por lo que el
trabajo con la familia ser uno de los elementos
centrales del abordaje teraputico.

Entre las diversas variantes de Terapia Familiar, la ms

utilizada y contrastada en el abordaje de los trastornos
por uso de sustancias en el adolescente es la de tipo
Sistmico.

Terapia de Familia (2)

Diversos estudio indican de forma clara la eficacia de ciertos

tipos de Terapia de Familia (TF) en el abordaje de los
trastornos de conducta.

Se ha mostrado que mediante TF se logra dismiuir de forma

significativa las conductas antisociales, de oposicin, los actos
delictivos y la violencia en jvenes y adolescentes 1 y 2.

Hay que recordar por otro lado la fuerte relacin entre los
trastornos de conducta y los trastornos por uso de sustancias.
1 Diamond y Siqueland, Child Adolesc Psychiatr Clin N Am, 2001
2 Borduin, J Am Acad Child Psych 1999

Terapia de Familia (3)

Ensayos clnicos aleatorizados han mostrado la eficacia de

la TF en el tratamiento con jvenes delincuentes y
drogodependientes 1.

La TF ayuda a retener a los adolescentes en los programas

de tratamiento ms que otro tipo de intervenciones 2 y 3.

Tanto en adultos como en adolescentes la TF se asociaba

con un significativo menor uso de drogas en comparacin
con otros tipos de terapias 4.
1 Girn Garca et al, Trast Adictivos, 2002
3 Szapocznik et al, J Consult Clin Psychol, 1988

2 Joanning et al, J Marital Fam Ther, 1992;

4 Stanton y Shadish, Psychol Bull 1997

Terapia de Familia (4)

Una reciente revisin de ensayos clnicos que evalan la
eficacia de las TF en el tratamiento de adolescentes
drogodependientes mostr las siguientes conclusiones 1:
Mediante TF se logra un mayor compromiso de las
familias en el proceso teraputico.
La adherencia y permanencia en el tratamiento era
mayor en los abordajes con TF.
La TF consigue mejorar de forma significativa el
funcionamiento del adolescente en la familia.
cont. . . .

1 Stanton y Shadish, Psychol Bull 1997

Terapia de Familia (5)

. . . Cont . . . 1:
Mediante TF se consigue reducir el nivel de consumo
post-tratamiento con mayor eficacia que la terapia
individual, la terapia grupal de adolescentes y la
psicoeducacin familiar.
Se observ una disminucin de los sntomas
psiquitricos comrbidos en los adolescentes.
Los adolescentes tratados con TF presentan tambin un
descenso de las conductas disfuncionales asociadas
(agresividad, conductas antisociales, arrestos, )
1 Stanton y Shadish, Psychol Bull 1997

Otros
abordajes
psicolgicos

Terapias de orientacin psicodinmic

Terapia Interpersonal.

Terapia orientada al insight.

Terapia expresiva de apoyo.

Terapia Dialctica Conductual (TDC)

Es una variedad estructurada de terapia cognitivo

conductual desarrollada para el tratamiento de la
impulsividad en el trastorno lmite de personalidad 1.

La TDC se basa en el entrenamiento de habilidades

especficas mediante manual para dotar al paciente de
estrategias de solucin de problemas, habilidades
interpersonales, estrategias de regulacin emocional y
tolerancia al distress.
1 Linehan, 1987.

Terapia de Manejo de Contingencia

El manejo de contingencias ha recibido bastante

atencin en los ltimos aos en el abordaje de los
trastornos adictivos.

El manejo de contingencias consiste en la aplicacin

de una serie de consecuencias positivas o negativas
para recompensar o castigar una determinada conducta
objeto de tratamiento.

Terapia de Manejo de Contingencia

En los trastornos adictivos se utiliza en abordajes cuyo

objetivo habitualmente es la abstinencia pero en los que a
menudo incluye tambin la participacin en el tratamiento el
cumplimiento teraputico u otros aspectos clnicos,
mostrndose como una intervencin eficaz 1 y 2.

Tambin se ha utilizado en el manejo de conductas

impulsivoas en nios con buenos resultados a corto plazo 3, no
tanto a largo plazo 4.
1 y 2 Higgins et al, 1986 y 2000.
3 Ayllon et al, J Appl Behav Anal, 1975
4 Hinshaw y Erhardt, 1993

Naltrexona y Manejo de
Contingencias (1) *
127 pacientes dependientes de opiceos, recientemente
desintoxicados fueron asignados de forma aleatoria a recibir
durante 12 semanas uno de los siguientes 3 tratamientos:
Naltrexona (NTX) sola.
NTX + contrato de contingencias (CC).
NTX + CC + intervencin familiar.
El objetivo del CC era proporcionar una refuerzo alternativo
al consumo de sustancias mediante cupones con un valor
monetario especfico.
* Carroll et al., 2001

Naltrexona y Manejo de
Contingencias (2) *

Retencin por semana y grupo de tratamiento

SO: Intervencion familiar; CM: Contrato de contingencias.

* Carroll et al., 2001

Terapias de Grupo (1)

Si bien existen muchas menos evidencias que muestran

la eficacia de las terapias de tipo grupal en el
tratamiento del adolescente con trastorno por uso de
sustancias.

En pases anglosajones donde hay mucha ms tradicin

de los grupos de terapia de auto-ayuda hay experiencias
positivas con respecto a los grupos de auto-ayuda con
adolescentes (v.gr ALATeen, Al-Anon).

Terapias de Grupo (2)

En cualquiera de los casos, los grupos de autoayuda deben ser considerados como un elemento
adicional dentro de una abordaje inter-disciplinar,
nunca como una estrategia nica.

En las terapias grupales con este tipo de pacientes

parece particularmente importante mantener un
grupo este formado nicamente por adolescentes.

Prevencin de Recadas (1)

De ms utilidad son los abordajes de tipo grupal ms

estructurados, como es el caso de aquellos basados
en el Modelo de Prevencin de Recadas (PR) 1.

En el Modelo de PR, a lo largo de 8-16 sesiones se

discuten diversos factores relacionados con el
proceso de recadas con el objetivo de aumentar la
habilidades y el auto-control del paciente para
enfrentarse a dichas situaciones y evitar las recadas.
1 Marlatt y Gordon, 1985.

Prevencin de Recadas (2)

Entre las estrategias especficas de PR se incluyen:
Identificacin de desencadenantes emocionales y
ambientales del deseo y consumo de las sustancias.
Desarrollo y revisin de estrategias especficas para
hacer frente a los factores de estrs internos o
externos.
Exploracin de la cadena de decisiones que conducen
a la reanudacin del consumo.
Modificaciones en el estilo de vida
cont. . . .

Prevencin de Recadas (3)

. . . cont . . .:
Discusin de la ambivalencia.
Aprendizaje de los episodios breves de consumo para
explorar los desencadenantes de la posible recada.
Desarrollo de tcnicas eficaces para la intervencin
precoz.
Estrategias para el mantenimiento de la abstinencia a largo
plazo.
Reduccin de la exposicin a estmulos relacionados con
las drogas y modificacin de las respuestas a los mismos.

Conclusiones (1)

Hay que recordar en todo el momento que el objetivo

del abordaje teraputico no es tan solo promover la
abstinencia sino promover un cambio que continuar
ms all de la finalizacin del tratamiento.

Es esencial ajustar e individualizar el tipo y la

intensidad del tratamiento a las necesidades de cada
caso especfico.

Hay que plantear un abordaje multi-componentes.

Conclusiones (2)

Hay que ser conscientes de la dificultad conseguir la

adherencia del adolescente drogodependiente en el
tratamiento.

Escuchar y respetar los deseos del adolescente es

importante para aumentar la adherencia teraputica.

Hay que saber cuando es el momento de cambiar una

determinada estrategia teraputica o incluso cuando
terminar.

Conclusiones (3)

Los tratamientos de tipo psicolgico son un elemento

esencial en el abordaje teraputico del adolescente con
un trastorno por uso de sustancias, ya sean slo o en
combinacin con farmacoterapias.

Mltiples estudios muestran que los tratamientos

psicolgicos ayudan a aumentar la adherencia
teraputica, el cumplimiento con la medicacin,
aceleran su respuesta y tienen un papel aditivo sobre la
eficacia de la administracin de frmacos.

Conclusiones (4)

En la gran mayora de casos es importante involucrar

a la familia ya sea como una medida de contencin o
a travs de una terapia de familia ms estructurada y
habitualmente dentro de un abordaje multicomponentes.

Los abordajes con la familia tienen una mayor

impacto que los programas que slo incluyen a los
padres a los adolescentes en facilitar el proceso de
cambio.

Hay luz al final del tnel . . .