UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA HIPOLITO UNANUE

DIARREA PERSISTENTE

ASPECTOS NUTRICIONALES

DRA. YNES BONZAN R.

MÉDICO PEDIATRA
INSN
 DIARREA PERSISTENTE
DEFINICIONES
DIARREA
Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no formadas
en 24 horas que adopten la forma del recipiente.

EPISODIO DIARREICO:
Es aquel que en las primeras 24 horas cumple el criterio
de diarrea, y el ultimo día es seguido al menos por 48
horas con deposiciones normales .
 DIARREA PERSISTENTE
CRITERIOS

• Mas de 14 días de duración

• Presunta etiología infecciosa
• Comienzo agudo
• Afectación del estado nutricional
• Presentar riesgo sustancial de muerte
• Exclusión de otros síndromes diarreicos crónicos
 DIARREA PERSISTENTE (EDP)

Con el empleo de la TRO para el manejo de EDA.

La “EDP” se convierte en un problema prioritario de
Salud Pública.
Con gran impacto en niños menores de cinco años,
representan 10% de todos los casos de diarrea en
niños menores del llamado Tercer Mundo, y
provocan entre el 25% y 65% de las defunciones en
esas edades.
Siendo nuestra mortalidad del 12.7%
FACTORES DE RIESGO DIARREA PERSISTENTE
No se conoce un factor predisponente.
Pero se han identificado los siguientes factores de riesgo:
3. EDAD mayor frecuencia en menores de 1 año.
4. LA DESNUTRICIÓN afecta la evolución de la diarrea, pues
aumenta su frecuencia, gravedad y duración.
5. EPISODIOS DIARREICOS PREVIOS con manejo inadecuado
6. DESHIDRATACIÓN persistente.
7. ANTIBIÓTICOS uso inadecuado.
8. ESTADO INMUNOLÓGICO: Función inmune alterada
9. LACTANCIA MATERNA hay ausencia
10. ABLACTANCIA inicio temprano.
11. HACINAMIENTO
12. CONDICIONES HIGIÉNICAS inadecuadas
13. Presencia de ANIMALES en el hogar
 DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
TIEMPO DE LACTANCIA MATERNA
45
40
35
30
Nunca
25
<1m
20
1- 3m
15 >3m
10
5
0
DP EDA

P<0.0001 OR <1m=15.94
 DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
EDAD

45
40
35
30
25 >6M
20 3- 6M
15 <3M
10
5
0
DP n=85 EDAn=102

P,0.06
 DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
ESTADO NUTRICIONAL
90
80
70
60
50 >10p
40 3- 10p
30 <3p
20
10
0
DP EDA

P<0.0001 OR <3P=19.49
 TRABAJOS DE INVESTIGACION
DIARREA PERSISTENTE
Según: Drs. Gonzales Corona y Cunil Romero
Hospital Infantil Docente Sur en Cuba

Determinaron en 102 niños con pacientes menores de 2 años con

EDP, factores predominantes como:

• Lactancia artificial
• Episodios diarreicos previos
• Uso inadecuado de medicamentos: Después del empleo de
medicamentos antiprotozoarios principalmente el
metronidazol.
 TRABAJOS DE INVESTIGACION
DIARREA PERSISTENTE
Según: Guarino y colab.

• Determinaron en 38 niños con DIARREA

PERSISTENTE SEVERA factores como:
• Ausencia de lactancia materna e inicio temprano
de la diarrea ( menor de 3 meses de edad)
• Bajo peso
• Antecedentes alérgicos
• Antecedentes de diarrea familiar fatal
 TRABAJOS DE INVESTIGACION
DIARREA PERSISTENTE
ESTUDIOS REALIZADOS EN
BRASIL Y PERU - 1995

Se estudiaron 85 pacientes con Diarrea Persistente en

niños menores de un año.

Se obtuvo información relativa a edad, estado nutricional,

tiempo de lactancia materna, episodios nuevos de diarrea
aguda y persistente y uso previo de medicamentos.

También se realizó estudios microbiológicos y

coproparasitológicos para el estudio e identificación de los
agentes enteropatógenos.
 TRABAJOS DE INVESTIGACION
DIARREA PERSISTENTE
ESTUDIOS REALIZADO EN BRASIL
Y PERU - 1995

• EN BRASIL:La diarrea persistente, representó el

62% del universo de muertes por diarrea.
Dicho estudio se realizó en un área relativamente
desarrollada de ese país.

• EN PERU: Se realizó un estudio longitudinal en 677

niños con diarrea aguda y diarrea persistente,
encontrándose una incidencia de DIARREA
PERSISTENTE de 0.25 episodios niño/ año
LOS FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS FUERON:

 Episodios previos de Diarrea Persistente

 Estado nutricional inferior al tercer percentil
 Tiempo de lactancia materna menor de un mes
 Uso de metronidazol y otros antibióticos
 Infecciones mixtas
 Episodios previos de diarrea aguda y
 Aislamiento de enteropatógenos

De estos el más frecuentemente aislado fue la Salmonella

seguido por la Escherichia coli enteropatógena.
 TRABAJOS DE INVESTIGACION
DIARREA PERSISTENTE
ESTUDIO REALIZADO EN INDIA

Estudio realizado en la India ha demostrado que la incidencia

de DIARREA PERSISTENTE aumenta un mes posterior a la
introducción de la leche animal.

Debido a:
• Una disminución de los factores protectores de la leche
materna
• Contaminación por bacterias Patógenas de la leche animal.
• Daño intestinal por proteínas lácteas y
• Por otros mecanismos que no se conoce.
 DIARREA PERSISTENTE
CLASIFICACION
• SEVERA
Signos de deshidratación
Signos de malnutrición
Infecciones extra intestinales
Requieren tratamiento hospitalario

• NO SEVERA
No hospitalización del paciente
No signos severos de desnutrición
 DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA

• Tratamiento ambulatorio.
• Prevenir la deshidratación (SRO).
• Prevenir la desnutrición.
• No antibióticos ni antiparasitarios de
rutina.
 DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA
MANEJO
• Lactancia materna a libre demanda.
• Leche sin lactosa, bajo contenido, o yogurt.
• Ofrecer otros alimentos según esquema de
ablactación y edad del niño.
• Alimentación cada 4 horas, seis veces al día.
• Vitaminas y minerales.
DIARREA PERSISITENTE SEVERA
DIARREA PERSISITENTE SEVERA
 PATOGÉNESIS DIARREA PERSISTENTE
Son varios los factores implicados
• Daño de la Mucosa Intestinal.- Relacionado con:
• Factores nutricionales.- Existiendo mayor compromiso en la
desnutrición tipo marasmo que en Kwashiorkor
• Sensibilidad a las proteínas de la leche.- Siendo el mecanismo
dado por una alteración de la mucosa intestinal como barrera, lo cual facilita
el paso de macromoléculas que van a sensibilizar al paciente.
• Sobrecrecimiento Bacteriano.- Por medio de este mecanismo se
produce:
• Disminución de la actividad de las disacaridasas del borde en cepillo
• Disturbios en el transporte de la glucosa y fructuosa
• Daño local sobre las vellosidades
• Otros.- No hay evidencia de que las pérdidas fecales de proteínas sean las
causantes de la desnutrición y EDP
 ETIOLOGIA

• SI BIEN ES CIERTO QUE ES NECESARIO

IDENTIFICAR EL AGENTE CAUSAL A NIVEL
LOCAL.

• DIVERSOS ESTUDIOS HAN DEMOSTRADO QUE

NO EXISTE UN GERMEN ESPECÍFICO, PORQUE
SU ETIOLOGIA ES POCO CLARA, ES DIFICIL DE
TRATAR, DETERIORA EL ESTADO NUTRICIONAL
Y AUMENTA LA MORTALIDAD.
 ETIOLOGIA
Estudios realizados en Sudamérica y en nuestro medio han
identificado agentes como :

• Echerichia coli Enteroadherente –Sub-tipo agregativa

• Cryptpsporidium
• Giardia Lamblia
• Rotavirus
• Salmonella
• Shiguella
• Campylobacter sp.
• Vibrio sp.
• Aeromonas sp.
• E. Coli Enterotoxigénica
 MANIFESTACIONES CLINICAS
GENERALES GASTROINTESTINALES
 Anorexia Diarrea
 Fiebre Vómito
 Pérdida de peso Dolor abdominal
 Irritabilidad Distensión abdominal
 Apatía  Esteatorrea
 Desnutrición

OTROS SISTEMAS
 Signos de deshidratación
 Infección respiratoria
 Infección de vias urinarias
 Infección de piel
 Sepsis
 DIARREA PERSISTENTE
e INFECCION POR VIH / SIDA

La presencia en niños de infección por VIH/SIDA que se

acompaña de manifestaciones gastrointestinales como:

Desnutrición y DIARREA PERSISTENTE es un aspecto de

singular importancia, el cual debe empezar a considerarse
como mecanismo patogénico dentro de la fisiopatología de la
EDP.

Los niños con infección por VIH/SIDA presentan más

episodios de EDA, EDP y enfermedad diarreica recurrente
 DIAGNOSTICO
DIARREA PERSISTENTE
 La H.C. Proporciona un acercamiento Dx. en el 90%
 El Ex. Físico contribuye en un 5%
 Los Ex. Lab en un 5%:
 El Ex. Coprológico ( búsqueda de parasitos, incluso Cryptosporidium e
Isospora bewlli)
 El ex. Coproscópico (Ph, sust. Reductoras, glucocinta, hematies, leucocitos)
 Electrolitos fecales ( sodio > 90 meq/litro sospecha de componente secretor)
 Grasas (sudam III)
 Ex. específico en búsqueda del agente etiológico ( ELISA para rotavirus,
coprocultivo para yersinia, campylobacter, shiguella, salmonella etc.)
 Otros paraclínicos pueden incluir:
 Intubación duodenal (sobrecrecimiento bacteriano)
 Rx. Abdomen (sufrimiento intestinal agudo)
 Urocultivo, electrolitos séricos, gases arteriales, albúmina sérica
 Rx. Tórax
 Niveles séricos de zinc, vit. A, VIH
 TRATAMIENTO
NO FARMACOLOGICO

Los objetivos del tratamiento en la EDP buscan proveer un:

3. Soporte nutricional agresivo

5. Identificar y corregir los transtornos hidroelectrolíticos y

metabólicos

7. Tratar las enfermedades asociadas

 DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO
DROGAS USADAS EN LA FASE AGUDA

Metronidazol y drogas antimotilidad

La peristalsis inefectiva y las alteraciones
de la flora intestinal normal favorecen el
sobrecrecimiento bacteriano en el intestino
delgado proximal, conduciendo a trastornos
de la función digestiva y absortiva con el
desarrollo de diarrea persistente.
 TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO
• Shiguella, Salmonella: trimetropim – sulfa, ampicilina

• Escherichia coli: trimetropim – sulfa, aminoglucósidos

• Yersinia: eritromicina

• Campylobacter: eritromicina, amoxicilina, ácido clavulánico

• Clostridium Difficile: metronidazol, vancomicina

• Giardia: metronidazol, tinidazol, furazolidona

• Entamoeba histolytica: metronidazol, secnidazol, tinidazol

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

• Se presenta usualmente en lactantes – eutróficos

• La motilidad más aumentada que el resto de los niños de

su misma edad

• Las deposiciones abundantes en la mañana y en el

transcurso del día van disminuyendo en cantidad; pero se
hacen más frecuentes, más líquidas con moco, con
presencia de restos alimenticios

• Pueden estar asociadas a dolor abdominal y vómito

 SOPORTE NUTRICIONAL

TRATE LA DIARREA PERSISTENTE CON:

• LA SUSTITUCION DE LOS LIQUIDOS PERDIDOS

Y
• UN REGIMEN DE ALIMENTACION APROPIADO
 SOPORTE NUTRICIONAL

1. La alimentación es esencial
2. Los niños menores de 2 a 4 meses deben seguir
amamantándose
3. Los niños de más edad deben alimentarse seis
veces al dia tan pronto como puedan comer
4. Los niños suelen comer mal por un periodo de 24
a 48 horas. Pueden necesitar inicialmente,
alimentación por SNG
 DIARREA PERSISITENTE
MANEJO
• Control diario de las deposiciones
• Peso diario
• Evaluación antropométrica completa semanal
• Estudio de las heces fecales: parasitológico,
PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras,
esteatocrito y Sudan III
• Estudio hematológico: hemograma,
eritrosedimentación, lámina periférica, índices y
constantes, reticulocitos, transferrina
• Bioquímica: proteínas totales y electroforesis,
prealbumina, dosificación de Vitamina A
 DIARREA PERSISTENTE
MANEJO
• Tratar la amebiasis con Metronidazol oral si
el examen microscópico de las heces fecales
demuestra trofozoítos de ameba histolítica.

• Tratar la Giardiásis con Metronidazol si en

las heces fecales se observan
quistes o trofozoítos
 DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO
• MICRONUTRIENTES
Vitamina A
Vitamina B12
Acido fólico
Sulfato de Zinc
Hierro
 DIARREA PERSISTENTE SEVERA:
MANEJO
• Todos los niños con diarrea persistente deben
recibir diariamente un suplemento de vitaminas y
minerales.
Pediatrics 2002 Jan; 109(1): E6

• La vitamina A ,el Zinc y el ácido fólico reducen la

duración y severidad de los episodios de diarrea
aguda y persistente, contribuyendo a disminuir la
mortalidad infantil
 DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO
ANTIMICROBIANOS

• No deben utilizarse de rutina

• En pacientes con infección intestinal o extra
intestinal bien identificada: neumonía, sepsis,
infecciones urinarias, otitis media, etc.
• Si presencia de sangre en heces fecales (disentería)
utilizar antibióticos efectivos en la comunidad
para la Shigella.
• En pacientes de alto riesgo basándonos en la
sensibilidad in vitro.
 DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO
– REHIDRATACION ORAL
Efectiva en la mayoría de los pacientes
– HIDRATACION PARENTERAL
Cuando existe mala absorción de monosacáridos,
aumento del volumen de las deposiciones, sed, signos
de deshidratación, glucosa en heces fecales.
 DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO

• La alimentación debe restablecerse lo más

rápido posible, seis veces al día.

• Los niños con infecciones severas pueden

requerir inicialmente alimentación enteral.
 DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO NUTRICIONAL

• INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS

Malabsorción de lactosa (leche sin lactosa)

Malabsorción secundaria de todos los

monosacáridos (nutrición parenteral)
 DIARREA PERSISTENTE SEVERA
MANEJO NUTRICIONAL

• HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS

Fórmula de soya
Hidrolizado de proteínas
Dieta semi elemental de pechuga de pollo o conejo:
Pechuga..................................100gr
200gr
Crema de arroz........................ 50gr
Dextrosa................................. 50gr
Agua c.s.p.......................... 1000gr
Aceite vegetal al 1, 2, 3 %
 DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO
NUTRICIONAL

• Rescatar y mantener la lactancia materna en

niños menores de cuatro meses.

• Las madres VIH positivas que no pueden

lactar deben ser bien orientadas.
• Las dietas deben aportar al menos 110
kcal- kg- dia.
 GUIA PARA EL TRATAMIENTO DE LA
DIARREA PERSISTENTE
1. Evaluar el estado de hidratación: (Plan A- B –C )
2. Identificar los factores de riesgo
3. Evaluar el estado nutricional y la pérdida de peso
4. Identificar enfermedades asociadas
5. Indicar exémenes complementarios
6. Alimentación:
• Promover la L.M. y mantenerla cuando sea posible
• Disminuir o suprimir el contenido de lactosa de las fórmulas de la leche,
según la gravedad del déficit transitorio.
• Garantizar un adecuado aporte proteico-calórico según edad.
7. Administrar suplementos vitamínicos y minerales
8. Emplear racionalmente los antimicrobianos
9. Garantizar la recuperación nutricional en la
convalescencia. (Carnet de Salud Infantil: Utilización de
 DIARREA PERSISTENTE
PREVENCION

• Educación sanitaria.
• Lactancia materna exclusiva los primeros cuatro
meses de vida.
• Estado nutricional adecuado.
• No utilizar antibióticos ni antiparasitarios
irracionalmente para tratar diarreas agudas.
• “El manejo nutricional adecuado, y la
suplementación con micro nutrientes
tienen un efecto sustancial e inmediato
en la recuperación de niños con diarrea
persistente”.
RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO