UNIVERSIDAD NACIONAL SAN ANTONIO ABAD DEL

CUSCO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

MEDICINA INTERNA I: NEFROLOGA

DOCENTE: Dr. Rubn Nieto Portocarrero
Presentado por:
Mario Pereira Quispeynga
Magda Pillaca Hugo
Adolfo Pacheco Cueva
Magaly Conde Olabarrera

ECTOSCOPIA
EDAD APARENTE: 35aos
SIGNOS RESALTANTES:
Estado de gravedad: grave

Edema palpebral

ANAMNESIS
FILIACIN
Sexo:. femenino
Edad : 29 aos
Raza:
mestiza
Grado de instruccin : superior
Lugar de nacimiento: Cusco
Lugar de procedencia: Cusco
Fecha de ingreso al hospital: 06/03/09
Va de ingreso: emergencia
Fecha de ingreso al servicio: 07/03/10
Tipo de anamnesis: directa

ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 10 das
Forma de inicio: insidioso
Curso: progresivo
SIGNOS Y SNTOMAS RINCIPALES:
Edema palpebral y de Miembros Inferiores
Disuria y Polaquiuria
Sensacin de Alza Trmica

RELATO DE
ENFERMEDAD
Paciente con historia de incontinencia urinaria desde

el 2006 (sin tratamiento) e infeccin urinaria

tratada desde 6 das.
Paciente refiere que aproximadamente el 25-02-10
presenta edema palpebral, y aproximadamente
para el 05-03-10 se suma el
hinchazn de
miembros inferiores hasta tercio superior de ambos
muslos. Asi mismo concomitantemente para esta
fecha presenta palidez marcada, orinas espumosas
y refiere sensacin de alza trmica por las
maanas (esta en el curso desde el inicio del
cuadro). Adems desde el inicio del cuadro refiere
presentar cada de cabello, sensacin nauseosa y
vmitos hasta en dos oportunidades.
Es as que el 06-03-10 acude al Hospital del Seguro
va emergencia y se decide su hospitalizacin.

ANTECEDENTES
Antecedentes familiares:
-Madre con HTA controlada recibe tratamiento.
-Padre vivo aparentemente sano
-Hijos: 2 aparentemente sanos
Antecedentes personales :
-En el 2004 tuvo aborto ,no refiere causa
-Desde 2006, incontinencia urinaria sin
tratamiento
-Desde el 2009, hemorroides externa con
tratamiento (cremas )

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: disminuido
Sed: disminuida
Sudor: incrementado
Sueo: alterado
Variacin del peso:
+ 5kg (en 10 das)
Orina:
Color: amarillo oscuro
Olor: suigeneris
Aspecto: turbio
Ritmo Urinario: 1/3

Deposiciones:
Consistencia: semi
lquida
Color: amarillenta
- Olor : normal
Moco: no
- Sangre: no

FUR: hace 2
semanas

EXAMEN FISICO
GENERALES
ANTROPOMETRIA:
Peso: 66 kg
Talla:158 cm

FUNCIONES VITALES:
FR: 20 por minuto
FC:70 por minuto
PA:110/60 mmHg(DCD-BD)
T: 36.6
Pulso: 70 por minuto

POR REGIONES
CABEZA

CRANEO: simtrico, sin cicatrices.

CARA:

Piel plida
OJOS Y ANEXOS: simtricos

- REFLEJO PUPILAR: consensuado.

- PUPILAS: isocricas de 3mm.
- ESCLERAS: plidas
- CONJUNTIVAS: rosadas
- CEJAS: buena implantacin.
- PARPADOS: edematizados (sin quemosis)
- PESTAAS: bien implantadas.
OIDOS: al examen normal.

 NARIZ: al examen aparentemente normal.

BOCA.

- LABIOS: simtricos, ligeramente secos

- APERTURA Y CIERRE ORAL: normal y simtrico
- MUCOSAS ORALES. Secas y ligeramente
cianticas.
- LENGUA: central, mvil, .
- ENCIAS: no eritematosas.
- PIEZA DENTARIA: incompletas
- PALADAR DURO MENBRANOSO: recubierto por una
mucosa uniforme.
- FARINGE: aparentemente sin lesiones
- AMIGDALAS: No hipertrficas

 CUELLO.
INSPECION:

MOVIMIENTOS: se aprecia la rotacin, flexin y

extensin.
INGURGUTACION YUGULAR: no presente.
PALPACION:
ADENOPATIAS: no se palpan adenopatas.
TIROIDES: no hipertrofiadas.
TRAQUEA: central, cartlagos traqueales presentes y
mviles.
TORAX.
INSPECION:
SIMETRIA: conservada.
TIRAJE COSTAL: no presente.
RESPIRACION: torcico.
PALPACION
ELASTICIDAD: conservada
EXPACION: disminuida en base de ambos HT.
VIBRACIONES VOCALES: no aumentados.

 PERCUSION:

PARED ANTERIOR

- SONORIDAD: conservada.
PARED POSTERIOR
- SONORIDAD: conservada.
AUSCULTACION
PARED ANTERIOR
- SOPLO: Ausente.
- CREPITOS: no crpitos.
- MURMULLO VESICULAR: conservado
PARED POSTERIOR:
- SOPLO: no evidenciable.
- CREPITOS: difusos poco audibles.
- MURMULLO VESICULAR: Conservado.

CARDIOVASCULAR:
INSPECION: no se observa choque de punta.
PALPACION : no se evidencia palpitaciones,
no se evidencia choque de punta,
PERCUSION: no se evidencia derrame
pericardico
AUSCULTACION:ruidos cardiacos
normofoneticos y no se evidencia soplo

 ABDOMEN.
INSPECION: simtrico, globoso, cicatriz umbilical no
desplazado.
AUSCULTACION:
RHA: positivo
SOPLOS: ausentes.

PALPACION
SUPERFICIAL: abdomen con temperatura adecuada, blando,
depresible, sin alteracin en la sensibilidad.
PROFUNDA: no viceromegalias, no dolorosa, no masas
abdominales.
PERCUSION:
SONIDO timpnico en ambos hemiabdomenes, con matidez en
bordes del hipocondrio derecho e izquierdo.

ABDOMINO PELVICO
INSPECION: simtrico,
PALPACION: maniobra de Guyon, Montenegro (+), T
conservada, dolor difuso
PERCUSION: puo percusin positivo hemiabdomen
izquierdo.
AUSCULTACION: no se ausculta soplo en la arteria renal

 EXTREMIDADES.
EXTREMIDADES SUPERIORES.

INSPECCIN: simtricos, no se evidencia cicatrices.

- No se percibe adenopatas en la regin axilar.

PALPACION:
- Piel tibia elstica
- Movilidad activa de hombro, brazo, codo, antebrazo y dedos.
PERCUSION:ROT presentes, rasgos articulares conservados.
EXTREMIDADES INFERIORES:
INSPECCION: extremidades voluminosas simtricas
- No se evidencia lesiones en ambas miembros inferiores
- Articulacin de morfologa normal.
- Telangiectacias a nivel maleolar izquierdo
PALPACION:
- Edema bilateral llegando hasta cresta iliaca superior, fovea ++
(signo de godhed)
- Fuerza, tono, coordinacin muscular ligeramente disminuida.
PERCUSION:
- Rasgos articulares conservados.

Diagnostico?
Alguna
pregunta ?

Exmenes
Auxiliares

EXAMENES AUXILIARES
PROPUESTOS

Laboratorio

Proteinuria de 24 horas.
Examen completo de orina .
Proteinas totales y fraccionadas.
Perfil lipidico.
Hemograma completo: hematocrito, hemoglobina,
constantes corpusculares, lmina perifrica y
reticulocitos.
Glucosa srica, Urea ,Creatinina srica.
Tiempo de sangra:
sangra tiempo de protrombina, TPTA
AGA

EXAMENES AUXILIARES
PROPUESTOS

Anlisis de anticuerpos: ANA ,ANCA, ANTI-DNA, ANTI-sm

Fracciones c3 y c4 del complemento
Factor reumatoide.

Imagenologia

Ecografa renal para evaluar la necesidad de biopsia.

Radiografa de trax

biopsia renal

RESULTADOS DE
EXAMENES
AUXILIARES

UREA Y CREATININA elevadas

06/03/10:

Proteinuria

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

EXAMEN DE ORINA

Bioquimica

AGA
06/03/10:
-Eufemia con
acidosis
metablica
compensada.

ANA

REFERENCIA:
Negativo <1 unid.

ANTI-DNA

114.3

VN: 0-100

ANCA NEGATIVO

ANTICUERPO ANTIMEMBRANA
BASAL

Examen Hematologico

Leucocitos 4000 x mm3

Plaquetas 100 000 x mm3

Celula LE

Consumo de
Complemento

importante

EVOLUCIN

El 10-03-10 el edema se exacerba llegando a

ser generalizado.

Requiri apoyo dialtico

hasta en cuatro
oportunidades(14,17,22 ,26/03/10).

EVOLUCIN
Biopsia renal programada 23/03/10
(no se realiz por que presento
epistaxis post hemodilisis el
22/03/10 ).
23/03/10 se inicia pulsos con
metilprednisolona.
26/03/10 un pulso con ciclofosfamida.

28/03/10. presenta
una presin
arterial hasta 140 /80.

EVOLUCIN
Antibioticoterapia
07-03-10 Ceftriaxona 2g/24h EV suspendido el 13-03-10
10-03-10 Ciprofloxacino 200mg 1amp/12h EV suspendido
el 16-03-10
16-03-10 Aztreonan 1g 500mg/8h suspendido el 29-03-10
Pulsos con metilprednisolona
23, 24 y 25-03-10 Metilprednisolona 750mg

Urocultivo negativo 21/03/10

BALANCE HIDRICO
orina

ingresos

egresos

total

peso

10/03/10

370

1900

1556

+344

79

11/03/10

720

1745

2168

-423

78

12/03/10

640

1870

4016

-2206

76

13/03/10

150

878

5280

-4402

74.5

14/03/10

230

1535

1206

+325

76

15/03/10

55

1655

1131

+524

77

16/03/10

370

1240

1408

-168

76.5

17/03/10

100

1320

3263

-1943

75.5

18/03/10

120

2380

1258

+1122

75

19/03/10

40

1910

1108

+702

75

DIAGNSTICO:

I. DIAGNSTICO SINDRMICO:

Sndrome nefrtico
Sindrome uremico

Sx NEFROTICO

Proteinuria
Edema
Hipoalbuminemia
Hiperlipemia

PROTEINURIA,HIPOALBU
MINEMIA, EDEMA,
HIPERLIPEMIA, LIPIDURIA

SNDROME URMICO

Fatiga
Nausea
Letrgia
Debilidad
somnolencia

Debilidad
Fatiga
Nausea
Prurito
Letrgia
somnolencia

DIAGNSTICO:
II. DIAGNSTICO ETIOLGICO:
Secundarias:

LES
Vasculitis

Glomerulopatia primaria

GN membranosa .
GN focal segmentaria.
GN rapidamente progresiva.

Nefropata secundaria a
lupus

Datos a favor
Criterios renales

Hematuria proteinuria
Sd nefritico ,Sd nefrotico
IRA

Criterios extra renales

Fotosensibilidad
Alteraciones renales
Alteraciones hematolgicas
Alteraciones inmunolgicas
Anticuerpos antinucleares
Fiebre, Antecedentes de aborto
Hemorroides externa

o
o

Datos

serolgicos
Anti DNA +
ANA +
C3 C4 bajos

Datos en contra

No presenta eritema malar

No presenta eritema discoide
No presenta ulceras orales
no presenta artralgias
No presenta serositis
No hay transtornos
neurolgicos evidentes

Glomerulopatia primaria
Glomerulopatia rpidamente
progresiva (a favor)

(En contra)

Cuadro clnico aparatoso

Hiperazoemia
Lleva a IRA

Mujer
No presento hemoptisis
No evoluciono a HTA maligna

Glomerulopatia membranosa
(a favor)

(En contra)

Anasarca
No HTA al inicio
Hipocomplementemia

Mujer
Edad 30-50 aos
No evoluciona a IRA

Glomerulopatia Focal segmentaria

(a favor)

(En contra)

Edad 10-30 aos

Sd nefrotico
Orinas espumosas
Lleva a IRA

Mujer
C3 bajo

vasculitis
Poli angetis microscpica
(a favor)

(En contra)

SD nefrotico Sd nefrtico
Telangiectacias
Diarrea ,vmitos.

Mujer
Edad 40-50 aos
ANCA

Granulomatosis de Wegner
(a favor)
Compromiso respiratorio
Proteinuria hematuria
IRA
Escaso complemento
Telangiectacias

(En contra)
Edema generalizado
No presento tos,disnea.
No presento Purpura palpable
ANCA -

DIAGNSTICO FINAL:
NEFROPATIA LUPICA
Mujer de 29 aos
Sindrome nefrotico
Sindrome uremico
Hematuria microscopica
Presion arterial afectada
IRA
Bajo Complemento
Anti-DNA positivo

NEFRITIS LPICA
Enfermedad autoinmune que afecta ms a la mujer
(mxima incidencia entre los 25 y 30 aos).
Las manifestaciones clnicas suelen correlacionar con
los ttulos de anticuerpos anti-ADNds y con el descenso
marcado de las fracciones C3 y CH50 del complemento.
Aproximadamente un tercio de los pacientes que acude
la primera vez a la consulta tiene descenso del filtrado
Glomerular con elevacin de las cifras de creatinina y urea.
La aparicin de hipertensin hiperreninmica ocurre en el 30%
de los pacientes, el sndrome nefrtico aparece hasta en el
40% de los enfermos a lo largo de la evolucin de la
enfermedad.

NEFRITIS LPICA

El enfermo puede estar asintomtico durante largo

tiempo, encontrndose en el sedimento de orina una
hematuria y proteinuria en rango variable.
En otras ocasiones, la nefropata lpica se manifiesta
como un sndrome nefrtico, un sndrome nefrtico o un
cuadro de oligoanuria secundario a una glomerulonefritis
extracapilar con semilunas. La norma es la evolucin
hacia un cuadro de insuficiencia renal terminal en varios
aos.
En el sedimento y sistemtico de orina se puede
encontrar hematuria, proteinuria y el llamado sedimento
telescopado (todo tipo de cilindros).
Esta enfermedad cursa con hipocomplementemia.

NEFRITIS LPICA
ANATOMA PATOLGICA.

Afectacin intersticial en el 50% de los enfermos con

nefropata lpica, pero lo caracterstico es la
afectacin glomerular.
Las formas histopatolgicas de la GN lpica se
clasifican en 6 categoras segn la OMS. Es frecuente
la evolucin de una forma a otra.
En todas ellas la inmunofluorescencia directa muestra
depsitos compuestos por una combinacin variable
de inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA) y complemento
(C1q, C3 y C4), con un patrn granular.

I.- EXAMENES AUXILIARES

PROPUESTOS

Realizar examen de
Anticuerpos antinucleares: la prueba resulta positiva en el 95% de casos
de LES
Anti DNA DS: son especficos para el LES y su incremento indica nefritis
Anti aPL identifica el mayor riesgo de padecer obstruccin venosa o arterial,
trombocitopenia
Anti ENA SMITH especfica para LES
Anti ENA RNP no especfica para LES
Anti ENA Histona:
Anti ENA DSB
Complemento La presencia de concentraciones reducidas de C3 y C4 C1Q
en personas con resultados positivos de ANA puede indicar que existe
enfermedad activa

Clasificacin de la NL.
(ISN/RPS) 2003.

CLINICA

NEFRITIS LPICA

Los pacientes con NL clase I no tienen evidencia clnica de

enfermedad renal y su pronstico es excelente.
excelente
Los pacientes con NL clase II tienen mnima evidencia clnica
renal; un 25% de estos pacientes no presentan anormalidades
urinarias; sin embargo, la mitad pueden tener una proteinuria que por
lo general es <1 gr en orina de 24 hrs; rara vez presentan un
sndrome nefrtico (sugestivo de una transformacin a formas ms
severas o de la presencia de una enfermedad de cambios mnimos);
de igual manera, pueden presentar hematuria microscpica y en un
tercio de los casos puede haber disminucin de C3 y C4 y aumento en
los ttulos de anti DNA; la hipertensin es poco frecuente y cuando
est presente es de fcil control; el nivel de creatinina srica y el
ndice de filtracin glomerular son normales. Generalmente este tipo
de NL es de buen pronstico

CLINICA

NEFRITIS LPICA

Los pacientes con NL clase III presentan clnica de compromiso renal,

caracterizado por hematuria y/o proteinuria no nefrotica o como un
sndrome nefrtico(10-20%) o nefrtico; un 4to de los pacientes pueden
tener un aumento en las cifras de creatinina srica al momento de
presentacin; hallazgos serolgicos de actividad lpica como la disminucin de
C3 y C4 y el aumento en los ttulos de anti DNA se pueden presentar. Los
pacientes con un compromiso menos extenso y con menos hallazgos de necrosis
preservan la funcin renal y pueden estar normotensos.
Los pacientes con NL clase IV presentan enfermedad sistmica activa y la
enfermedad renal suele dominar el cuadro clnico, manifestndose en casos
como una glomerulonefritis rpidamente progresiva. El pronstico es
pobre, an con tratamiento. El complemento se encuentra disminuido y los
ttulos de anticuerpos anti DNA estn elevados; el sedimento urinario es
activo; pueden presentan proteinuria y en el 40% hay un sndrome
nefrtico. La insuficiencia renal puede ser evidente y se puede existir
hipertensin arterial.

CLINICA

NEFRITIS LPICA

La NL clase V, membranosa pura, caractersticamente se

presenta como un sndrome nefrtico; la proteinuria en rango
nefrtico se presenta en el 60% a 70% de los pacientes; suelen
presentan hipocomplementemia y ttulos altos de anti DNA,
especialmente en formas membranoproliferativas, en las cuales
tambin hay deterioro de la funcin renal; la nefropata
membranosa pura se asocia con bajos ndices de deterioro de la
funcin renal. Suelen presentar hipertension arterial.
La NL clase VI se manifiesta como una insuficiencia renal
severa e hipertensin arterial; por lo general no hay actividad
lpica y aunque las lesiones son esclerticas sin actividad, estos
pacientes pueden tener hematuria microscpica y bajos niveles
de una proteinuria crnica.

TRATAMIENTO

Tratamientos farmacolgicos
son los anti-inflamatorios no esterodicos,
los antipaldicos, los corticoides y
diversos citostticos, como la
ciclofosfamida, el micofenolato mofetilo, el
metotrexato y la azatioprina.

Reviewed last on: 8/14/2007

Charles Silberberg, DO, Private Practice specializing in Nephrology, Affiliated with New
York Medical College, Division of Nephrology, Valhalla, NY. Review provided by VeriMed
Healthcare Network.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es mejorar el funcionamiento de los

riones
Es posible que la dilisis sea necesaria para controlar los sntomas
de la insuficiencia renal.
EXPECTATIVAS (PRONSTICO):
El desenlace clnico dependera del estadio de la nefritis lupica. Los
pacientes pueden tener reagudizaciones alternando con perodos sin
sntomas.
Algunos casos de nefritis lpica pueden progresar hasta una
insuficiencia renal crnica.
COMPLICACIONES:
Insuficiencia renal aguda
Insuficiencia renal crnica
Enfermedad renal en estado terminal
Sndrome nefrtico
SITUACIONES QUE REQUIEREN ASISTENCIA MDICA:
sangre
en la orina o hinchazn en el cuerpo.
Charles Silberberg, DO, Private Practice specializing in Nephrology, Affiliated with New York Med ical College,

.Division of Nephrology, Valhalla, NY. Review provided by VeriMed Healthcare Network

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

PRONOSTICO
femenino