Sunteți pe pagina 1din 84

TUMORILE

RENALE

Tumori renale
A. Tumori renale primitive epiteliale
B. Tumorile mezenchimale
C. Tumori renale n cadrul afeciunilor

hematologice i limfoide
D. Tumori metastatice.

A. Tumori renale primitive


epiteliale
Benigne
Adenom
Oncocitom

Maligne
Carcinomul renal convenional (cu celule clare)
Carcinomul renal papilar (cu celule cromofile)
Carcinomul renal cu celule cromofobe
Carcinomul ductelor colectoare Bellini
Carcinomul medular

B. Tumorile mezenchimale
Benigne
Tumora cu celule juxtaglomerulare
Fibrom medular
Leiomiom
Lipom
Hemangiom
Limfangiom
Angiomiolipom

Maligne (sarcoame)
Leiomiosarcom
Fibrosarcom
Liposarcom
Osteosarcom, condrosarcom
Rabdomiosarcom
Angiosarcom
Hemangiopericitom
Mezenchimom malign

Tumori renale
parenchimatoase benigne
Datorit imposibilitii diferenierii tumorilor
parenchimatoase benigne folosind criterii imagistice
(ecografie, computer tomografie, arteriografie), toate
masele tumorale parenchimatoase diagnosticate sunt
tratate respectnd principiile chirurgiei oncologice pentru
carcinoamele renale.
Cele mai frecvente sunt adenomul renal i oncocitomul
renal.

Tumori renale
parenchimatoase
benigne
Adenomul renal
Este cea mai comun tumor renal benign.
Sunt tumori glandulare mici, bine difereniate ale
cortexului renal
De regul, asimptomatice
descoperite incidental ecografic, computer tomografic sau
la

examenul anatomo-patologic al unei piese de

nefrectomie

efectuat pentru alt leziune sau patologie.

Tumori renale
parenchimatoase benigne
Oncocitomul renal
Reprezint o tumor benign epitelial, unilateral i
unifocal
Se dezvolt din celulele intercalate de tip A ale tubilor
colectori

corticali.

3-7% din tumorile renale.


Aspect arteriografic sugestiv: dispunerea arteriolelor
tumorale n

spi de roat - radiar, absena vaselor n

capsula tumorii

asociate cu o nefrogram omogen.

Caracteristic pentru aceast tip tumoral este prezena unei


cicatrici

stelate la examenul macroscopic al piesei

Tumori renale
parenchimatoase
maligne

Epidemiologie
Tumorile renale reprezint 2-3% din totalul
neoplaziilor adultului.
Carcinomul renal reprezentnd 90% din totalul
tumorilor maligne renale.
Carcinomul renal este mai frecvent la brbai
dect la femei, raportul fiind de 2:1, cu incidena
maxim nregistrat n decadele VI i VII de via,
dar cu inciden n cretere la vrste tinere.

Epidemiologie
Datorit dezvoltrii imagisticii medicale, n ultimii
ani se nregistreaz o cretere a diagnosticului
tumorilor renale n faze incipiente, fapt ce se
coreleaz cu scderea mortalitii.

Etiologie
Incomplet elucidata
factori de risc:

fumatul,
obezitatea
hipertensiunea arterial.

Anatomie patologica
2.1. Carcinomul renal convenional (cu celule clare)
Reprezint aproximativ 80-90% din tumorile renale.

Aspecte macroscopice. Sunt


tumori circumscrise, cu o
pseudocapsul rezultat din
parenchimul comprimat i esut
fibros, avnd pe seciune
aspect galben-ofraniu (n
cazurile clasice) datorit
coninutului ridicat de lipide n
citoplasma celulelor tumorale;

Anatomie patologica
Evoluie. Carcinomul convenional este considerat a fi cel mai
virulent carcinom cortical renal. Supravieuirea se coreleaz strns
cu gradul nuclear i stadiul tumoral. Tratamentul de elecie rmne
excizia chirurgical.

Anatomie patologica
2.2. Carcinomul renal papilar (cu celule
cromofile
) tumorile renale epiteliale primitive.
Reprezint
10-15% din
Raportul pe sexe B:F = 2-3,9:1
Aspecte macroscopice.
Aproximativ 1/3 din cazuri sunt delimitate printr-o pseudocapsul fibroas
Multifocalitatea macro- sau microscopic este prezent n peste 45% din cazuri.
Evoluie.
Prognosticul carcinomului papilar este mai bun dect cel al carcinomului convenional i mai
nefavorabil dect cel al
al carcinomului cu celule cromofobe.

Anatomie patologica
2.2. Carcinomul renal cu celule cromofobe
Reprezint 4-5% din tumorile renale epiteliale
are un prognostic mai bun dect carcinomul convenional;
din punct de vedere morfologic seamn foarte mult cu oncocitomul,
Aspecte macroscopice.
mase tumorale solide,
solide, circumscrise,
dimensiuni ntre 2-23 cm (n medie 9 cm),
(cea mai voluminoas tumor renal epitelial)
epitelial)
esutul tumoral este bej sau palid-cafeniu n suprafa i are un aspect vag lobulat.
Cicatricea central radiar este descris n aproximativ 15% din
din cazuri

Anatomie patologica
2.4. Carcinomul ductelor colectoare Bellini

Reprezint sub 1%
1% din tumorile renale epiteliale
Inciden crecut la subiecii tineri
Aspecte clinice.

Simptomele iniiale sunt: hematurie, durere, pierdere ponderal, mas palpabil.


Mai mult de 40% dintre aceti pacieni prezint
metastaze la distan n momentul diagnosticului.

Aspecte macroscopice
Mas solitar, solid, slab circumscris, tipic localizat n medulara renal sau n regiunea central
esutul tumoral este ferm, alb cafeniu cu arii de necroz i hemoragie.
Majoritatea leziunilor prezint extensie n esutul adipos din sinusul i hilul renal, pelvisul renal i glanda suprarenal.

Evoluie agresiv, marea majoritate cu exitus n 12-36 de luni de la diagnostic.

Anatomie patologica
2.5 Carcinomul ductelor colectoare Bellini

Este o variant foarte agresiv a carcinomului ductelor colectoare, foarte frecvent la pacienii tineri afroamericani (negri) cu siclemie.
Aspecte clinice.
Momentul diagnosticului este n decadele II-III de via, de regul ntr-un stadiu avansat.

Aspecte macroscopice.
Tumora este solid, de 4-12 cm, infiltrativ, frecvent cu mici noduli tumorali satelii i extensie n esutul gras, n vena renal i
limfoganglionar.
Tumorile mici sunt localizate n medular.

Evoluie. Foarte agresiv, supravieuirea medie este de maxim 6 luni de la diagnostic. Nu rspunde la chimiosau imunoterapie
imunoterapie

Evolutie
lenta, timp de dublare tumorala - 500 zile
invazie venoasa (cea mai frecventa) tromb
tumoral n vena renal VCI atriu drept
invazie limfatica (25-38%)
propagare canalara (rar)
metastazare

Metastaze
pulmonare (56%)
osoase (43% lombare datorita
anastomozelor Batson)
cerebrale (8%)
suprarenaliene
in rinichiul controlateral
hepatice (rare)
piele
orbita - sindromul Hutchinson:

tumora renala
tumora retroorbitala
exoftalmie

Diagnostic clinic
Tumorile renale sunt asimptomatice si non-palpabile
pana in faze avansate ale bolii
Datorita evolutiei explorarilor imagistice peste 50% din
cazuri sunt depistate incidental in cursul evaluari
pentru alte patologii

Diagnostic clinic
Clown patologic

Hematurie tumorala
Durere
Nefromegalie

Triada
clasica

Diagnostic clinic
Clown patologic

Varicocel simptomatic
Ptoza renala la barbati
Forme evidentiate prin metastaze
Sindroame paraneoplazice
Forme latente

Hematuria tumorala
totala
abundenta
insidioasa
unic simptom
repetata
nedureroasa

Durerea

Nefralgie surda (distensia capsulei)


Colica renala (cheag obstructiv)

Nefromegalia
Tumora > 5 cm palpata la 40% din cazuri
dura, neregulata
cu contact lombar
mobila sau fixa
cu sonoritate abdominala in hipocondru
se palpeaz mai precoce, cnd este situat polar
inferior, tardiv cnd este ascuns de bolta
diafragmatic i grilajul costal.

Sindroame paraneoplazice
30% din cazuri
febra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice, <
38,5 - 39o C, dispare dupa eliminarea tumorii
Alterarea starii generale
Scadere in greutate
Poliglobulie
Anemie
Afectarea hepatic sdr Staufer
Forme cardiovasculare
Forme endocrine

Forme hepatice
Sindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica
datorata hepatotoxinelor si activarii de
autoanticorpi antihepatocitari)
cresterea timpului de protrombina
cresterea fosfatazei alcaline
cresterea bilirubinei indirecte
cresterea 1 si 2 globulinelor
cresterea

globulinelor

Forme endocrine
parathormon - like peptide (PTH-LP) (sd.
Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala,
depozite de calciu in miocard, creier,
periarticular)
sd.Cushing
Sindromul Schwartz Barter
Miopatii
Paraproteinele IGM
Enteropatia proteica
eritropoietina
Ginecomastie si scaderea libioului

Forme cardiovasculare
10 - 30%
HTA sistolica cu presiune diastolica
normala
insuficienta cardiaca (datorita fistulelor
arterio-venoase intratumorale)

Diagnostic paraclinic
I. IMAGISTIC
1. Ecografia
rol important
prima metoda
imagistica
evidentiaza leziunile
chistice sau solide
tumorale renale
modulul Doppler poate
aprecia vascularizatia
intra- si peritumorala
Ecografie renala - tumora renala
dreapta de pol inferior

Ecografie renala - tumora renala


stanga

Ecografie Doppler
TR

Diagnostic imagistic
2. Tomografia computerizata
principala metoda imagistica ce sustine
diagnosticul
caracterele leziunii
extensia extrarenala
continutul venei renale
continutul venei cave
metastaze ganglionare
metastaze abdominale

Tomografie computerizata - tumora renala dreapta

Tumora renala de pol superior cu invazia


venei renale si a venei cave inferioare

Tumora renala stanga polara inferioara

CT cu reconstructie 3D

Diagnostic imagistic
3. Rezonanta Magnetica Nucleara
aceleasi
indicatii
ca si TC
pret de
cost ridicat
RMN - TR stg

Diagnostic imagistic
UIV indicatii limitate
leziuni inlocuitoare de spatiu renal:
sindromul tumoral radiologic

UIV
Sindrom
tumoral
renal drept.

UIV
Formatiune inlocuitoare
de spatiu renal drept

TC acelasi caz
Tumora renala dreapta T4

UIV
Rinichi drept nefunctional

UPR drept
Formatiune tumorala
Inlocuitoare de spatiu

Diagnostic imagistic
Arteriografia renala
clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina)
mai rar utilizata datorita TC si RMN
arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la
marginea tumorii
poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic embolizare
selectiva

Cavografia
invazia venei cave
inlocuita de CT

Arteriografie renala evidentiind tumora renala dreapta

Evaluare metastaze
Rx. pulmonara
metastaze pulmonare
(imagini asemanatoare baloanelor de sapun)

CT pulmonar
Scintigrafia osoasa
metastaze osoase

CT cerebral

Tomografie computerizata pulmonara


Metastaze multiple pulmonare dupa tumora renala

Metastaze pulmonare

Tomografie computerizata craniana


Metastaza cerebrala dupa tumora renala

Scintigrafie osoasa
Metastaze vertebrale multiple
la un pacient cu TR dreapta

Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential se poate face cu afeciunile care determina nefromegalie
sau produc hematurie:
rinichiul polichistic, hidronefrotic, pionefroza, abcesul renal, pielonefrita xantogranulomatoas,
tuberculoza renal, chistul renal.
Limfoamele renale (att cele hodgkiniene ct i cele non-hodgkiniene), carcinoamele renale
tranziionale, cancerele glandei suprarenale i tumorile renale secundare (metastaze n rinichi)

Clasificare TNM
T - Tumora primara
Tx - Tumora primara nu a fost evaluata
T0 - Nu exista tumora primara
T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi
T1a - tumora < 4 cm, limitata la rinichi
T1b tumora de 4-7 cm, limitata la rinichi

T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi


T2a - tumora de 7-10 cm, limitata la rinichi
T2b - Tumora > 10 cm, limitata la rinichi

Clasificare
TNM
T - Tumora primara
T3 - Tumora cu invazie perinefretica sau a venelor
mari
T3a - Invazia grasimii perirenale sau peripielice sau a
venei renale
T3b Invazia venei cave inferioare subdiafragmatice
T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice sau invazia
peretelui venei cave

T4 - Tumora depaseste fascia Gerota (inclusiv


invazia glandei suprarenale)

Clasificare TNM
N - Ganglioni limfatici regionali
Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati
N0 - Nu exista metastaze ganglionare
N1 - Metastaza intr-un ganglion unic
N2 - Metastaze ganglionare multiple
M - Metastaze la distanta
Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate
M0 - Absenta metastazelor
M1 - Metastaze la distanta

Grupare stadiala

Tratament
Tratamentul chirurgical
Chirurgia reprezint singura metod de tratament
ce poate asigura vindecarea carcinoamelor
renale, scopul - excizia n ntregime a esutului
tumoral - fiind realizat prin nefrectomia radical
sau operaii conservatoare.

Tumora renala stanga


Piesa operatorie

Tratament
Tratamentul carcinoamelor renale
localizate (stadiile I, II i III)

Nefrectomie radical operaia standard

ligatura primar a arterei i venei renale, cu excizia n bloc a


rinichiului, esutului celulo-grsos i glandei suprarenale n afara
fasciei Gerota
asociat cu limfodisecie regional de la nivelul hiatusului
diafragmatic pn la nivelul arterei mezenterice inferioare

abord transperitoneal, prin incizie median, subcostal


extins pararectal, subcostal bilateral Chevron) sau
abord toracoabdominal (toracofreno-laparotomie).

Tratament
Limfodisecia pentru carcinoamele
renale

local ndeprtarea esutului peripedicular.


regional ndeprtarea esutului limfo-grsos de pe
vasul adiacent aorta sau vena cav inferioar de la
nivelul hiatusului diafragmatic la nivelul arterei
mezenterice inferioare.
extins ndeprtarea esutului limfo-grsos de pe
vasele mari abdominale de la diafragm la vasele iliace
Limfodisecie dreapt extins
- imagine intraoperatorie

Nefrectomie perifasciala largita stanga in vas inchis piesa operatorie

Nefrectomie perifasciala largita stanga


piesa operatorie (disectie partiala)

Nefrectomie perifasciala largita stanga


piesa operatorie tumora polara inferioara

Nefrectomie perifasciala largita stanga


piesa operatorie (sectiune transversala) tumora polara inferioara

Tratamentul chirurgical al carcinoamelor


renale parenchimatoase cu
extensie venoas
10% din pacieni tromboze neoplazice interesnd vena cav inferioar care
pot depi diafragmul, extinzndu-se pn n atriul drept
Pacienii cu tumori n vena cav inferioar abdominal, cu sub locul de
vrsare a venelor hepatice - prognostic similar tumorilor localizate
Trombii flotani pot fi extrai prin cavotomie
Trombusul aderent sau invadnd cava, impune, pentru extragere radical,
rezecia lateral a acesteia sau rezecia total a unui segment al venei cave
abdominale
Pentru trombozele interesnd poriunea supradiafragmatic sau
intrapericardic a venei cave inferioare sau atriul drept + echipe mixte
urologico-cardiace

Tratament
Operatiile conservatoare rol din ce in ce
mai important
Indicatii
absolute rinichiul unic anatomical sau functional
relative functie alterata a rinichiului contralateral;
elective tumora localizata cu rinichi contralateral
normal

Tratament
Operatiile conservatoare rol din ce in ce
mai important
Indicatii elective
Procedura standard pentru tumorile < 7 cm,
solitare, daca interventia este fezabila
(localizarea tumorii o permite)
Este necesara o margine de siguranta minime
Pentru tumorile peste 7 cm sau cu margini
pozitive risc crescut de recurente
necesita o
urmarire atenta

Tratament
Chirurgia laparoscopic i alternativele minim invazive
Nefrectomia radical laparoscopic este recomandat
n stadiul T2, iar nefrectomia parial laparoscopic n
stadiul T1 i trebuie s respecte principiile oncologice
ale chirurgiei deschise.
Alternative ale tratamentului chirurgical pentru
carcinomul renal sunt reprezentate de tehnici ghidate
imagistic percutanate i minim invazive cum ar fi ablaia
prin radiofrecven i crioablaia.
Rata de recuren n cazul acestor acestor tehnici este
mai mare dect n cazul chirurgiei conservatoare.

Embolizarea arterei renale


Rezervata cazurilor inoperabile
Terapie paleativa
Poate opri sangerarile anemiante,
impresionante
Complicatii: febra, dureri lombare

Tratamentul tumorilor renale


metastatice

Chimioterapia ca monoterapie nu este eficienta


in tratamentul tumorilor renale metastazate
Imunoterapia
Inhibitorii de angiogeneza

Imunoterapia
Interferonul si interleukina 2 pot fi
utilizate in monoterapie
Interferon + inhibitori de angiogeneza
Citokinele nu determina rezultate
favorabile

Inhibitorii de angiogeneza

TUMORA WILMS
(nefroblastomul)

Generalitati
Tumora renala a copilului
Tumora embrionara care se poate asocia
cu malformatii congenitale generale
(hamartoame, hemangioame, aniridie, sindrom
Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate
pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava)

Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic)


respectiv 2,5 ani (ereditar)
Supravietuire de cca 60%

Anatomie patologica
Macroscopic
Tumora frecvent unica, polara renala
Greutate peste 500 g
Albicioasa cu zone galbui sau inchise
Pe sectiune: pseudocapsula, septuri
fibroase cu aspect chistic si necrotic
Poate invada vena renala, vena cava,
si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.

Anatomie patologica
Microscopic
Elemente embrionare blastomatoase
nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici
asociate cu celule eozinofilice)

3 tipuri celulare:
Celule blastomatoase
Celule epiteliale
Stroma asociata cu celule grasoase,
cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare

Clasificare 5 stadii

1.

2.

3.

4.
5.

Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara


ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala
postoperator
Tumora a spart capsula, invazie vasculara,
ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie,
fara tumora reziduala postoperator
Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura
intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in
ganglionii periaortici, invazie peritoneala, rezectie
incompleta
Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze
hematogene (plaman, ficat, os, creier)
Tumora bilaterala

Diagnostic clinic
Tumora cu dezvoltare abdominala (poate
deforma abdomenul)
Dureri lombare
Stare febrila
Hematurie totala (rar)
Infectie urinara persistenta
Varicocel drept simptomatic
Abdomen acut (iritatie peritoneala)

Investigatii imagistice
1. Ecografia abdominala
Leziune inlocuitoare de spatiu renal
Eventuale metastaze hepatice
2. Tomografia computerizata
De electie
Apreciaza extensia locala si regionala,
starea ganglionilor, metastaze abdominale

Tomografie computerizata
Tumora Wilms

Rezonanta magnetica nucleara


Tumora Wilms

Investigatii imagistice
3. Rezonanta magnetica nucleara
Indicatii similare tomografiei
4. Urografia intravenoasa
Apreciaza functia renala in cazul tumorilor
bilaterale
Sindrom tumoral radiologic sau rinichi
nefunctional UIV
Inlocuita modern de CT

Investigatii imagistice
5. Radiografia reno-vezicala simpla
Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor
renale
6. Arteriografia renala
Putin folosita datorita invazivitatii sale
7. Radiografia pulmonara
Evidentiaza metastazele pulmonare
8. Scintigrafia osoasa
Evidentiaza metastazele osoase

Diagnostic diferential
Neuroblastomul (tumora retroperitoneala)
Hidronefroza congenitala
Nefroblastomatoza difuza (T. benigna)
Displazia renala multichistica
Nefromul mezoblastic (T. benigna)

Tratament
1. Chirurgical
Nefrectomie perifasciala largita pe cale
anterioara (transperitoneala) de electie
Nefrectomie partiala sau tumorectomie
(pentru tumori periferice, bine delimitate)
Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe
partea opusa (abord anterior)
Nefrectomie bilaterala urmata de dializa
cronica si eventual transplant
Exereza metastazelor unice

2. Tratament radioterapic
Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)

3. Tratament chimioterapic
Adresat stadiilor 3, 4 si 5
Tratament adjuvant
Rezultate incerte