UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

CIRUGIA I
DOCENTE: M.C. MIGUEL A. ALDEA POLO
ALUMNO: Alberto Eladio Esquivel Cerquin

OSTEOMIELITIS

1- DEFINICIN
CORTICAL

INFLAMACIN

?
PRODUCE

TEJIDO
SEO

INFECCIN

MEDULAR

1- DEFINICIN
TEJIDO MIELORETICULAR
VASOS Y NERVIOS
CORTICAL
PERIOSTIO
CONDUCTOS DE HAVER
LAMINILLAS

1- DEFINICIN
AGUDAS

EVOLUCIN
SNTOMAS

CLASIFICA

SIGNOS CLNICOS

CAMBIOS PATOLGICOS

CRNICAS

2-EPIDEMIOLOGA
Edad
Sexo
Factores socio econmicos y culturales
negativos

2-EPIDEMIOLOGA
Clasificacin de Gustilo y
Andersson

2-EPIDEMIOLOGA
La incidencia de infeccin sea de acuerdo a la
clasificacin de Gustillo es:
Tipo I: 0-2 %
Tipo II: 2-7 %
Tipo III: 10-25 %
IIIa: 7 %
IIIb: 10-50 %
IIIc: 25-50 %

3-ETIOLOGIA
Recin nacidos:
Streptococcus agalactiae
Staphylococcus aureus
Bacilos entricos aerbicos
Excepcionalmente: Staphylococcus
epidermidis.

3-ETIOLOGIA
Nios (edad superior):
Staphylococcus aureus:ms identificado (< 12 , Ost.
Hemt: 76% ; 49% prod. - lact.)
Streptococcus pyogenes(G. A)
Streptococcus pneumoniae: gran cantidad de cepas
(50%: penicilina-resistentes)
Haemophilus influenzae(tipo B): 1 OSTEOMIELITIS
2ARTRITIS

3-ETIOLOGIA
Otras (circunstancias especiales)
Drepanocitosis Salmonellas
Heridas penetrantes (pies) Pseudomonas
aeruginosa.
Pacientes peditricos Kingella kingae
Criptococcus neoformans

3-ETIOLOGIA
En adultos:
Staphylococcus aureus: 50% (O. H.)
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterias atpicas:
Mycobacterium avium (VIH)
Mycobacterium szulgai(terapia inmunosupresiva)
Aunque
raras
(menos
del
1%)
grmenes
anaerbicos(Clostridium clostidioforme, C. difficile, C.
bifermentans,
Bacteroides
fragilis,
Fusobacterium
necrophorum)(extensin directa de un foco infeccioso).

3-ETIOLOGIA
INFECCIONES MIXTAS (AERBICOS Y ANAERBICOS)

Infrec. origen hematgeno hongos:

Histoplasmosis
Coccidioidomicosis
Blastomicosis
Inmunocomprometidas:
Candida, Aspergillus y Pneumocystis.
Sfilis, y algunos virus.

4-FACTORES DE RIESGO
1) Edad.
2) Sexo.
3) Procedencia.
4) Traumatismos directos.
5) Mal estado nutricional crnico.
6) Fro y humedad persistente.
7) Alcoholismo.
8) Diabetes.
9) Fractura expuesta.
10)Abscesos.
11)Cuerpos extraos.
12)Anemia.

5-FISIOPATOLOGIA
HEMATGENO

MECANISMOS:

EXTENSIN

INOCULACIN
DIRECTA DEL
HUESO
=) Recordar: en los nios?

5-FISIOPATOLOGIA
1 RECORDAR: Anatoma Vascular de esta zona

5-FISIOPATOLOGIA
=) Recordar :
Capilar aferente
Sinusoide venoso
eferente

5-FISIOPATOLOGIA
MBOLO INFECCIOSO
PENETRA

ARTERIA NUTRICIA

SINUSOIDE ARTERIOVENOSO
EXTREMO METAFISARIO

OCLUSIN ARTERIAL

5-FISIOPATOLOGIA

OCLUSIN ARTERIAL

PRODUCTOS
BACTERIANOS

RESPUESTA
CELULAR

NECROSIS
TEJIDOS

HUMORAL

LIBERACIN

ABSCESO EN LA METFISIS

PRESIN LOCAL

CITOQUINAS
CIRCULACIN SEA

EXUDADO
RESTOS NECRTICOS
ACIDOSIS

DETERIORA

5-FISIOPATOLOGIA
SECUESTR
OS

ABSCESO EN LA METFISIS

ESPACIO SUBPERISTICO

NO TRATADO

CORTEZA

EXUDADO
INFLAMATORIO
BACTERIAS
PROVOCANDO
RUPTURA
INFECCIN
ABSCESO EXTENSIN

SISTEMA HAVERSIANO

5-FISIOPATOLOGIA
=) RECUERDA:
El periostio mantiene su suministro de sangre.
La infeccin puede invadir la mdula sea.
La infeccin puede extenderse hacia la cavidad articular
adyacente.
*PROBABILIDAD:
Acortamiento permanente
Deformidad angular

5-FISIOPATOLOGIA

5-FISIOPATOLOGIA
INFECCIONES HEMATGENAS HUESOS LARGOS EN ADULTOS:
Raras y comprometen difisis.
EXTENSIN DE UN PROCESO INFECCIOSO CONTIGUO:
Mecanismo Difusin directa del proceso (abscesos, trayectos
fistulosos)
Ejem: Infeccin intestino (Enf. Crohn comp.) pelvis
=) Recuerda: La osteomielitis es multifocal.

5-FISIOPATOLOGIA
POSTERIOR A UN TRAUMA:
Fractura abierta
Intervencin quirrgica
PRESENCIA DE CUERPOS EXTRAOS
Isquemia
SUSCEPTIBILIDAD DEL HUESO
Trauma
INVASIN MICROBIANA

FAGOCITOS
OST.
CRNIC
A

ENZIMAS

DESTRUYEN EL HUESO
DETERIORO
FLUJO SANGRE

P.I.O.

CANALES
VASCULARES

PUS

5-FISIOPATOLOGIA

PARTICIPACION EN LA PATOGENIA DE FACTORES BACTERIANO

6-CLASIFICACIN
OSTEOMIELITIS AGUDA:
1. Urgencia diagnstica y teraputica.
2. Proceso inflamatorio supurado.
3. Trombosis de pequeos vasos
4. Compromiso de irrigacin sea
5. Infeccin puede extenderse.

6-CLASIFICACIN
OSTEOMIELITIS CRNICA
Secuela de:
1) Osteomielitis aguda (Baja virulencia , pasa por
inadvertida)
2) Osteomielitis por fractura expuesta, ciruga
sea.

6-CLASIFICACIN
CLASIFICACION EVOLUCION CLINICA

Aguda
Subaguda
Crnica

7-PRESENTACIN CLNICA
Fiebre
Dolor en zona afectada.
Irritabilidad
Mal estado general
Edema localizado
Rubor en la zona afectada
Calor localizado
Dificultad para mover las articulaciones en la zona
afectada
Dificultad para deambular

8-OSTEOMIELITIS AGUDA
Adultos: (+) fcte.
Niez
Rara
Etiologia: 90% S. aureus.
El cuadro de osteomielitis aguda sugiere tres hechos:
1) Enfermo adolescente
2) Va hematgena
3) Estafilococos ureos.

8-OSTEOMIELITIS AGUDA
Sintomatologa: Iniciacin aguda o subaguda rpidamente progresiva.
Fiebre, mal estado general, cefalea y adinamia

Posteriormente la evolucin del cuadro es muy reveladora.

Fiebre en agujas, Taquicardia, Cefalea, Deshidratacin.
Progresivo mal estado general

***PUEDE SER ASINTOMTICO

***DOLOR Y TEMPERATURA LOCAL AUMENTADA SOBRE UN
DETERMINADO SEGMENTO SEO.

8-OSTEOMIELITIS AGUDA
Con estos sntomas:
1) Etapa avanzada
2) Probablemente ruptura cortical sea
3) Absceso subperistico
4) Absceso subcutneo
5) Fistulizacin
=) Recuerda:
Adems en esta etapa el diagnstico y la
enfermedad son avanzados.

8-OSTEOMIELITIS AGUDA
DIAGNSTICO
Absolutamente necesario (terapia antimicrobiana de urgencia).
Prevenir la necrosis del hueso.
RADIOGRAFA CONVENCIONAL
RX convencional,
10 a 14 metfisis: proceso destructivo (zonas
descalcificadas)
Elevacin del periostio
Trabculas metfisis: erosionan (aspecto apolillado).

8-OSTEOMIELITIS AGUDA
GAMMAGRAFA SEA:
Con tecnecio 99
Citrato de galio-67
Indium 111

8-OSTEOMIELITIS AGUDA
Ultrasonido: Detecta:
Engrosamiento del periostio
Colecciones sub peristicas
Abscesos de tejidos blandos adyacentes al hueso.
Resonancia magntica: tan sensible como la gammagrafa.
Cambios en la mdula sea.
Mejor resolucin anatmica

Procedimiento de eleccin para osteomielitis vertebrales

No permite distinguir osteomielitis de fracturas y tumores.

8-OSTEOMIELITIS AGUDA
TOMOGRAFA COMPUTADA
Detectar:
Secuestros,
Trayectos
Abscesos de tejidos blandos
Guas para:
Aspiraciones percutneas
Sub peristicas
Secreciones de tejidos blandos

ALGORITMO
DIAGNSTICO
DE LA
OSTEOMIELITIS

8-DIAGNSTICO DIFERENCIAL
OSTEOMIELITIS AGUDA
Destacamos:
Celulitis.
Histiocitos
is.
Escorbuto.

Colagenosis.
Neoplasias.
Enfermedades metablicas.

8-COMPLICACIONES DE LA
OSTEOMIELITIS AGUDA
Las son las siguientes:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

La osteomielitis recurrente.
La osteomielitis crnica.
Amiloidosis.
Cambios malignos.
Deformidades ortopdicas permanentes.
Impotencia funcional.

9-TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS
Problemas de tratamiento y una elevada morbilidad: O.
crnica.
Tasas curacin: inferiores otras infecciones.
No se logra esterilizar el hueso: > 70%.
xito teraputico:
Rpido diagnstico
Tipo evolutivo
Agente causal
Caractersticas del foco de infeccin
Presencia de material de implante

9-TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS
Tratamiento osteomielitis comprende:
Uso antimicrobianos
Ciruga
Rehabilitacin:
Fsica
Psquica
Social.

8-TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS

8-TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS
TRATAMIENTO COMBINADO
Antimicrobianos
Ciruga
Necesario en la mayora de las ocasiones.
OSTEOMIELITIS HEMATGENA DIAGNOSTICADA, SIN
AFECTACIN CORTICAL NI TRAYECTOS FISTULOSOS
Tomar muestras microbiolgicas
Tratamiento antibitico
Siempre considerar infeccin S. aureus.

8-TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS
SIGNOS DE INFECCIN
No desaparecen con tratamiento antibitico (x 1 ss)?
CONSIDERAR:
Existencia complicaciones (microorganismos resistentes)
Existencia de absceso subcutneo, subperistico o intramedular
Formacin de secuestro seo o presencia de material extrao

8-TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS
PLANTEARSE LA LIMPIEZA QUIRRGICA DEL FOCO
INFECCIOSO
1 Nueva toma de muestras
2 Cambio del tratamiento atb.
DURACION TRATAMIENTO
4 6 semanas con ATB va parenteral

8-TRATAMIENTO OSTEOMIELITIS
Inf. subagudas y crnicas Biofilm +
Adherencia bacteriana
Material implantado?
Limpieza Quirrgica Extensa Remocin
Implantes pueden ser cambiados (mismo
tiempo quirrgico)
=) RECUERDA:
Esta infeccin tiem. tot. adm. Atb: 12 a

9- TRATAMIENTO DE LA
OSTEOMIELITIS AGUDAS
POSTRAUMTICAS
El tratamiento de las osteomielitis agudas es quirrgico,
principalmente en la vigencia de un implante metlico,
pues la precocidad en la identificacin del germen y en
el desbridamiento y limpieza de sitio es la nica manera
de salvar este implante.

 Cuando en la primera o segunda semana luego de una osteosntesis aparecen seales clnicos de una
posible infeccin, la peor actitud a ser tomada es la institucin de la antibioticoterapia emprica, o basada en
la cultura de secrecin drenada de la herida quirrgica, recolectada por medio de swab. Las bacterias que
crecern tienen su origen en la contaminacin local y no representan una real muestra del patgeno que
est causando el proceso.

El cirujano no puede negar las seales clnicas de una posible infeccin. En la vigencia de un postoperatorio
en el cual existe dolor, hiperemia local, flogosis, secrecin serosa y la sospecha de un hematoma en el sitio
quirrgico, el cirujano debe actuar precozmente, llevando el paciente de nuevo para el centro quirrgico,
para realizar, en un ambiente asptico, el desbridamiento y lavaje de la herida, con recoleccin de
fragmentos de tejidos blandos y hueso, para que el patgeno pueda ser identificado con seguridad.

La nica situacin en la cual el cirujano est seguro para mantener el implante es cuando existe un corto
tiempo de infeccin, el implante est estable, no existe fistula y el patgeno est identificado con
certidumbre, y se puede, de ese modo, instituir la antibioticoterapia adecuada.
La antibioticoterapia emprica en la mayora de las veces enmascara el proceso inicial de infeccin,
acarreando una osteomielitis crnica ms tarde, con desarrollo del biofilm en el implante y con consecuente
necesidad de su remocin, a travs de una ciruga mucho ms grande que el drenaje y lavaje precoz de toda
la herida y del implante.

 Despus de la obtencin de las muestras de tejidos para cultivo e

histopatolgico, se instituye la antibioticoterapia venosa emprica
hasta que se identifique el patgeno; es cuando el antibitico
adecuado de acuerdo con la sensibilidad del germen es instituido.
El factor ms crtico del xito del tratamiento de una infeccin
osea es la calidad del desbridamiento. En un estudio prospectivo,
randomizado, todos los pacientes que fueron sometidos a un
desbridamiento agresivo con una amplia margen de reseccion,
con por lo menos 5 mm, presentaron completa erradicacin de la
infeccin en por lo menos un ao, mientras que en el grupo de
legrado y biopsia intralesional los resultados no fueron superiores,
presentando recidivas en el primer ao.

 El objetivo del desbridamiento es obtener una herida limpia y viable, a travs de una exposicin
atraumatica. El sitio de infeccin debe ser limpio con retirada de todo agente con potencial para
perpetuar el proceso, incluyendo cuerpo raro, hueso necrtico, tejidos desvascularizados e implantes no
estables. Cualquier material residual contaminado puede contener microorganismos dentro de biofilms y
acarrear la falencia del tratamiento.
En el caso de una infeccin aguda la incisin y drenaje, seguida de una lavaje copioso y retirada de los
tejidos no viable, reduce significativamente la carga bacteriana local, propiciando la accin de los
antibiticos y de las defensas del paciente, ya que en esta situacin los implantes estables se pueden
mantener, pues el tejido seo necesita de estabilidad para que el proceso de cura pueda ocurrir con
consolidacin de la fractura y erradicacin de la infeccin.
El lavaje debe ser realizado con solucin salina con un volumen total de 3 a 9 litros, existiendo una
relacin directa entre la cantidad de suero empleada y la reduccin de la carga bacteriana. El empleo de
lavaje bajo presin debe ser evitado, pues adems de causar lesin sobre los tejidos blandos y en el
hueso, la presin puede inocular hondamente microorganismos en los tejidos.
En algunas situaciones en que existe un espacio muerto luego del desbridamiento de los tejidos
desvitalizados o en casos de infeccin osea con ms tiempo de evolucin, la utilizacin de cemento seo
(polimetilmetacrilato), impregnado con un antibitico para liberacin local puede ser utilizada. La
justificativa para esta medida es que un significativo nmero de bacterias y fragmentos de biofilm
pueden persistir despus del desbridamiento, a pesar de un lavaje copioso con solucin salina.

 La alta concentracin local de antibitico obtenida peri implante es capaz de destruir los
grmenes residuales, y esta concentracin muy elevada arriba de la concentracin
inhibitoria mnima (MIC) de las bacterias, y que a travs de la va venosa acarreara
toxicidad para el paciente.
Los antibiticos utilizados en el cemento seo no pueden ser termolbiles, debido a reaccin
exotrmica de la polimerizacin del polimetimetacrilato, lo cual inactiva estos agentes. Se
debe acordar que la concentracin local del antimicrobiano decrece progresivamente hasta
desaparecer cerca de 10 a 14 das despus.
La otra ventaja del empleo del cemento seo como coadyuvante en el tratamiento de la
infeccin es que despus de tres semanas se forma una membrana altamente vascularizada
alrededor de la superficie del cemento, la cual es una cuna ideal para la utilizacin de injerto
seo, cuando de la existencia de perdida osea local. En esta situacin el segundo
procedimiento es requerido con retirada del cemento impregnado con antibitico,
realizacin de nuevo desbridamiento y lavaje exhaustivo, sin la escisin de la membrana
forma da alrededor de la superficie del cemento seo. Cuando necesario la utilizacin de
injerto seo de iliaco, preferencialmente a travs de hueso esponjoso, debe ser empleada
para obliterar el espacio muerto resultante de la retirada del cemento.

OSTEOMIELITIS CRNICA
Con el paso del tiempo y la falta de medidas teraputicas inmediatas, una infeccin aguda se vuelve crnica, refractaria al
tratamiento medicamentoso, por un proceso resultante de los mecanismos fundamentales de la colonizacin microbiana. La
presencia de superficies inertes de implantes o de tejido seo desvascularizado, propicia la llamada corrida por la
superficie, entre el tejido de granulacin del paciente y los microorganismos presentes, que por medio de la produccin de
una matriz de polisacridos, consiguen adherir en la superficie y desarrollar el llamado biofilm.
Una vez establecida la formacin de este biofilm, las bacterias forman como que un tapiz sobre esta superficie, con varias
camadas, lo que acarrea una proteccin contra la accin de los antibiticos y de las defensas del paciente. El tratamiento
de la infeccin en esta situacin solo puede ser realizado con la remocin quirrgica de todas las superficies inertes y no
viables que propician esta fijacin de las colonias de microorganismos. Cuando el cirujano realiza una ciruga mnimamente
invasiva, con mnima desvascularizacion sea, el paciente es higido y el antibitico profilctico fue utilizado de manera
adecuada, la posibilidad de que el tejido vivo del paciente logre la corrida por la superficie sobre las bacterias presentes es
muy grande, con una rpida integracin del implante.
Corresponde pues a la infeccin crnica del hueso. Es, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una
osteomielitis provocada por va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada). Osteomielitis agudas de baja
virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tarda y la resolucin del proceso ha sido espontneo o el
tratamiento ha sido tardo o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crnica.
El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intrasea puede persistir en forma subclnica
y asintomtica, transformndose en una osteomielitis crnica. El cuadro osteomieltico contina latente y resulta imposible
prever cundo volver a reagudizarse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir aos
sin manifestaciones clnicas, as como puede haber reagudizaciones repetidas en breves perodos de tiempo,
manifestndose clnicamente en forma leve o en forma violenta, con aparicin de nuevos abscesos, fstulas o fstulas
crnicas que supuran permanentemente.

 Factores Que Reagudizan Las Crisis

Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crnica:

Traumatismos directos.
Contusiones.
Ciruga sea local.
Mal estado nutricional.
Alcoholismo.
Diabetes.
Fro y humedad persistente.
Sin causa aparente.
Tratamiento inmunodepresivo.
Sin una causa aparente.

 Cuadro clnico
Habitualmente, la historia clnica revela antecedentes
de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos, o que
ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con
cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales
supurando, con un segmento de piel atrfica
pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso,
frgil, que se ulcera con facilidad, hecho que hay que
tener muy presente cuando se precisa intervencin
quirrgica.

 Sntomas
Mientras el proceso osteomieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se
manifiesta por:
Dolor focal, espontneo y provocado.
Edema.
Aumento de la temperatura local.
Rubicundez de la piel de la zona.
La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de acuerdo a la
magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario,
etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene:
Signos claros de una celulitis.
Absceso subcutneo.
Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento.
Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.

 Diagnstico
Examen radiolgico: Hay evidentes alteraciones del
hueso, como tejido y como rgano, que se manifiestan
por zonas necrticas densas, zonas osteolticas de
extensin variable, engrosamiento del dimetro del
hueso, engrosamiento de las corticales, reaccin
peristica o hiperplstica, cavidades intraseas
(abscesos), segmentos seos aislados (secuestros) y
deformaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Osteomielitis crnica Extensa alteracin de estructura sea. Imgenes osteolticas

alternan con zonas osteosclerticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se
observan dentro de zonas osteolticas.

Figura 2. Osteomielitis crnica de la tibia

Toda la metfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteoltico,
infiltrante; la cortical est destruida. Sombras de secuestros intra y extra seos. Ntese que el
proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartlago de crecimiento.

 PRONSTICO
La osteomielitis crnica debe ser considerada, en general, como una
enfermedad sin curacin definitiva. A la crisis aguda, suelen seguir fases
de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que sea posible
pronosticar su frecuencia, as como su intensidad.
Al compromiso local, seo y de partes blandas, se agrega un compromiso
lento, paulatino y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas
formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas, con
supuracin y fstulas largamente mantenidas: anemia, mal estado general,
estados depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas
reagudizaciones, amiloidosis generalizadas, son manifestaciones clnicas
propias de la enfermedad. Se trata generalmente de enfermos frgiles,
predispuestos a infecciones, con elevado riesgo quirrgico (paro cardaco
por amiloidosis miocrdica).

 TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS CRNICA

En el abordaje de un paciente con osteomielitis crnicas, se debe
llevar en cuenta la eleccin entre un tratamiento paliativo y un
abordaje curativo. La ciruga actualmente es la nica forma de cura
en la casi totalidad de los casos; pero, no siempre es la mejor opcin.
Por ejemplo: un paciente inmunocomprometido, con diversas
patologas asociadas que presente una osteomielitis crnica de
fmur, puede no soportar un desbridamiento radical necesario para
la cura de las osteomielitis. En este caso, un desbridamiento menos
agresivo seguido de antibioticoterapia sorpresiva y control clnico y
nutricional puede ser la mejor opcin. De esa forma, una discusin
multidisciplinaria es importante en la evaluacin de cada caso a fin
de decidir cual el tratamiento adecuado para cada caso.

 El abordaje curativo debe tener los siguientes objetivos:

Localizar la infeccin.
Reducir el dolor.
Preservar el miembro y la funcin.

 De ah la importancia del sistema de clasificacin de

Cierny y Mader que divide los casos de osteomielitis
crnica en cuatro subtipos anatmicos y en tres
subclases fisiolgicas que resultan en la combinacin de
12 diferentes tipos.
La suma de estos factores sirve de gua para un
tratamiento sencillo o complejo, curativo o paliativo.
Esto muestra la importancia de la correlacin entre la
localizacin y extensin de la lesin sea con la
condicin clnica e inmunolgica y vuelve fundamental
el atendimiento multidisciplinario del paciente para el
xito del tratamiento.

 Las etapas del tratamiento de las osteomielitis crnicas consisten en:

Diagnstico microbiolgico correcto;

Mejora de las defensas del husped y estabilizacin de las enfermedades de
base
Localizacin anatmica y correcta del acometimiento seo
Antibioticoterapia adecuada
Desbridamiento quirrgico de todo tejido desvitalizado
Reparacin del revestimiento cutneo
Reconstruccin sea
Rehabilitacin

 El primer paso para el diagnstico microbiolgico pasa

por el entendimiento del cirujano de la recoleccin
correcta del material que debe consistir en la biopsia
abierta y cultura de tejidos profundos infectados que
incluyan preferencialmente fragmentos seos del local.
Las infecciones secundarias son comunes en las
osteomielitis crnicas y cultivos de fistulas no deben ser
consideradas. El nico cultivo aceptado es el obtenido
de los tejidos profundos durante un lavado quirrgico,
por eso es muy importante la ciruga no solo en el
tratamiento sino que en el diagnstico.

 El desbridamiento quirrgico pasa antes por el diagnstico preciso de imagen que

incluye casi siempre la necesidad de exmenes ms complejos como tomografa
computadorizada y resonancia magntica para clasificacin de los cuatro subtipos
anatmicos de Cierny y Mader. Todo tejido desvitalizado necesita ser retirado y la
tcnica quirrgica va a depender de la extensin de la lesin sea.
Tcnicas clsicas como la descrita por Papineau, as como las resecciones macizas con
decorticaciones preconizadas por Judet en los casos de extenso comprometimiento seo
fueron utilizadas durante muchos anos para el tratamiento de las osteomielitis crnicas.
Pero la reseccin de todo el tejido desvitalizado seguido de cobertura vascularizada
adecuada de la lesin consiste en un abordaje ms actual.
Es importante que el cirujano entienda la necesidad de cobertura de la lesin que
muchas veces puede necesitar no solo de colgajos locales como de colgajos ms
complejos a la distancia (microquirrgicos).
Solo la reseccin completa de todos los tejidos desvitalizados seguidos de un aporte
sanguneo local va a propiciar la actuacin eficaz de la antibioticoterapia sistmica y
resolucin de la infeccin.

 La utilizacin de margen de reseccin parece ser el ms indicado en la mayor parte de los

casos. Estudio de Simpson y colaboradores realizado en 50 casos de osteomielitis crnica
de forma prospectiva ha mostrado que el grupo tratado con margen de reseccin amplia
superior a 5 milmetros no tuvo ninguna recidiva en contraste con 28% de recidiva en el
grupo en el cual la reseccin fue marginal menor que 5 milmetros. Otra caracterstica
importante que el estudio demostr fue de que ningn paciente clasificado como clase
fisiolgica do tipo A de Cierny y Mader (husped inmunocompetente y con buena
vascularizacin local) presento recidiva aun con la reseccin marginal (menor que 5
milmetros) contra 50% de recidiva en los 16 casos de huspedes de la clase fisiolgica
del tipo B (comprometimiento local o factores sistmicos que comprometan la inmunidad
o cicatrizacin) que hicieron reseccion marginal.
Las nuevas tcnicas de reconstruccin osea con empleo de fijadores externos y
transporte seo amplio la posibilidad de resecciones ms amplias con margen de
seguranza. La utilizacin de estas tcnicas permite que, aun en los casos de necesidad de
reseccion de grandes segmentos diafisarios, que este miembro pueda ser reconstruido de
forma plena para que se atinja el objetivo final que es la rehabilitacin completa del
individuo.

 La certidumbre de que se haya hecho un desbridamiento definitivo y completo es difcil, pero importante
en la decisin del momento adecuado para la realizacin de la cobertura definitiva. Terapias adyuvantes
pueden ser necesarias antes que se tenga una cuna adecuada para la cobertura definitiva de la lesin.
La utilizacin de cemento con antibitico puede ser una opcin en situaciones de llenar el espacio
muerto despus del desbridamiento local antes de la cobertura definitiva. Los cementos con antibitico
comercialmente disponibles no tienen concentracin adecuada para utilizacin en esta situacin. Se
prefiere la mistura manual en el momento de la utilizacin del antibitico al cemento. El ms utilizado es
la vancomicina en la dosis de dos a cuatro gramas por dosis de cemento, y pueden ser utilizados otros
siempre con la caracterstica de no ser termo lbil debido a la reaccin exotrmica del
polimetilmetacrilato.
Otra medida es la utilizacin de curativos a vacuo que han demostrado excelentes resultados en el
tratamiento ms rpido y eficaz de los tejidos blandos para preparacin de la cuna final para cobertura
definitiva. Su utilizacin de forma correcta puede mejorar significativamente la condicin de la cuna de
tejidos blandos tanto en su condicin de granulacin, caractersticas de vascularizacin cuanto en la
reduccin del tamao del rea.
La oxigenoterapia hiperbrica puede ser un importante adyuvante para casos especficos de tratamiento
visto que en los procesos inflamatorios e infecciosos puede existir una reduccin significativa de la
oxigenacin perifrica con consecuente disminucin de los mecanismos de defesa celular.

 La amputacin, a pesar de infrecuente, puede tener su indicacin en casos graves donde exista
parlisis de un niervo principal o lesin arterial, adems de ser la forma ms confiable de
tratamiento en los casos de malignizacin secundaria que puede ocurrir en 0,2 a 1,6% de los casos
de osteomielitis crnicas, pues el carcinoma de clulas escamosas es el tipo ms comn, seguido
do reticulosarcoma, fibrosarcoma y otros.

La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Si la

reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como reposo
absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y proceso inflamatorio.
Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con antiestafiloccicos o segn
antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses).
Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que
generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes.
No debemos precipitarnos a operar estos enfermos, ya que el pronstico no va a mejorar; ninguna
operacin ser capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situacin puede empeorar. La
herida puede no cicatrizar, apareciendo necrosis y ulceracin de la piel, debido a la mala calidad de
los tegumentos sobre el hueso osteomieltico. Si hay indicacin quirrgica debe realizarse una va
de abordaje sobre tegumentos no comprometidos.

 El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha

precaucin, debido a las circunstancias antes sealadas.
Se procede a la ciruga en los siguientes casos:
Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno
osteoltico, flegmn o absceso de partes blandas.
Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de
secuestros seos o con abscesos intra-seos que mantienen la
fstula y la supuracin crnica.
Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido
que no responde a tratamiento conservador.

 Los procedimientos quirrgicos empleados sobre la osteomielitis crnica han sido

muy variados. Fundamentalmente consiste en:
Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar
abscesos intra seos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material
purulento y tejido fungoso, etc.
Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas
reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de mtodos, todos los
cuales en mayor o menor grado tienen xitos y fracasos. Se ha rellenado con:
Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena tcnica (tcnica de
Papineau), dejando la cavidad sea rellena con tejido esponjoso en contacto con el
medio ambiente y cierre secundario.
Con piel, placenta, epipln (poco usada en la actualidad).
Con gasa yodo formada.

 Otra tcnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente
y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibiticos (osteoclisis).
Uso de pellets de antibiticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que parece
ser un buen procedimiento.
Pero no olvidemos que ningn procedimiento ser capaz de erradicar la enfermedad y,
a pesar de todos los esfuerzos, lo ms probable es que habr una o varias
reagudizaciones futuras. No se debe prometer jams curar la osteomielitis con la
operacin que se propone realizar.
Estos pacientes que sufren de osteomielitis crnicas, suelen a vivir aos de su vida
hospitalizados por mltiples reagudizaciones, fistulizacin y supuracin crnica, lo que
hace en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el problema seo (gran zona de
destruccin sea) o por solicitud del enfermo, la necesidad de una amputacin.
Otra grave complicacin que puede sufrir el hueso osteomieltico es la fractura, la cual
por tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas posibilidades de evolucionar
con una pseudoartrosis o retardo de consolidacin.


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