PREECLAMPSIA,

ECLAMPSIA Y SNDROME
DE HELLP
MIP Elizabeth Paola Zendejas Segura

CLASIFICACION
HTA

gestacional: HTA en la 2da mitad del embarazo

o 24hr despus del parto con ausencia de proteinuria.

Preclampsia:

edema

Eclampsia:

HTA+ proteinuria+

Signos y sintomas de
pre-clapsia+ convulsiones.

Preeclampsia agregada a hipertensin

crnica: pacientes con hipertensin antes de la
gestacin.
Hipertensin crnica: persiste despus de doce
semanas posteriores al nacimiento

EPIDEMIOLOGA
5 a 10% de los embarazos
2 da causa de muerte materna
< de 21 , > de 35 aos
Primigestas
Historia familiar

PREECLAMPSIA

PREECLAMPSIA

Sx. multisistmico , caracterizado por

vasoespasmo y activacin endotelial se
presenta desde la 20va SDG, durante el
parto o en las primeras 6 sem despus.

El

cuadro clnico
TA 140/90 mm Hg
proteinuria
edema.

PREECLAMPSIA
Desaparece despus del parto o tras la
primera semana de puerperio.
Adems de HTA incluye proteinuria y
edema.
Aparece despus de la 20 semana.
Si la PE se agrava E.
La PE y la E esenciales son caractersticas
de primigestas, sobre todo si son < de 20
aos.
Tambin en > de 35 aos.

FACTORES DE RIESGO
PRECONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA

Preeclampsia en embarazo anterior

Periodo intergensico mayor a 10 aos
HTA
Enfermedad renal previa
DM
Trombofilias
IMC 30 kg/m2
Mujeres mayores de 40 aos
Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus,
hipertensin arterial sistmica crnica e infertilidad

FACTORES DE RIESGO CONCEPCIONALES PARA

PREECLAMPSIA

La magnitud del riesgo depende del nmero de

factores presentes
Infeccin de vas urinarias recurrente
Presin arterial media igual o mayor a 95 mm Hg. en
el segundo trimestre
Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad
gestacional
Diabetes gestacional
Sospecha de (RCIU)
Embarazo mltiple

CAUSAS
Invasin

trofoblastica anormal

Trastornos

inmunolgicos

Vasculopatia
Dieta
Gentica

y cambios inflamatorios

Enfermedad
vascular
materna

Placentacin
fallida
Factores
genticos,
inmunitarios o
inflamatorios

Ag vasoactivos:
PG,Oxido nitrico
endotelinas

Trofoblasto
excesivo

Ag nocivos:

riego tero placentario

Activacin
endotelial

Vasoespasmo

Escape
Hipertension, c. Convulsivas capilar
Oliguria, Isquemia hepatica
Edema ,Proteinuria
DPP
hemoconcentracion

Citocina y peroxidasa

Actividad de
coagulacion
trombocitopenia

PREECLAMPSIA
ETIOPATOGENIA

PLACENTA:

Los

vasos
miometriales no
sufren la invasin
trofoblstica.

PREECLAMPSIA
ETIOPATOGENIA

RIN:

Endoteliosis

capilar
glomerular

PREECLAMPSIA
ETIOPATOGENIA

ENDOTELIO:

Disminucin

de
la liberacin de
sustancias
vasodilatadoras
e incremento de
sustancias
vasocontrictoras

METABOLISMO

DE LPIDOS:

Aumento

de los
lpidos totales,
triglicridos, LDL
y VLDL.

PREECLAMPSIA
ETIOPATOGENIA

HEMOCONCENTR

ACIN

HASTA

VASOESPASMO

GENERALIZAD
O:
aumento

RVP

de la

40%
V Plasmtico
disminuye hasta 6.7%
ACTIVACIN DEL PROCESO
DE COAGULACIN
Plaquetas y
antitrombina III
TXA2 y PgI2

CUADRO CLNICO
HIPERTENS
IN

LEVE

-PS: 140-165
mmHG
-PD: 90-105mmHG
-Aumento
mantenido de
30mmHg en la PS y
15mmHg en la PD

GRAVE

-PS superior a
165mmHg o PD
superior a
105mmHg

Preeclampsia

CUADRO CLNICO
PROTEINURI
A

LEVE

-0.5 a menos de
5g/L en orina de
24 hrs.
-1 2 +
- 1g/L en orina
recogida al azar
por cateterismo.

GRAVE

-De 5g/L ms
en orina de 24
hrs.

Preeclampsia

CUADRO CLNICO
LEVE

En manos y
prpados o en
MMII si persiste
despus de 8hrs de
reposo o un
aumento rpido de
peso entre 0.5 y 1
Kg x semana.

GRAVE

Generalizado y
visible que
persiste tras el
descanso nocturno.

EDEMA

Preeclampsia

CUADRO CLNICO

En preeclampsia grave tambin se presenta:

Renal: Oliguria menos de 500mL en 24hrs y

aclaramiento de creatinina menor de 60-70 ml/minuto

Sntomas subjetivos del sistema nervioso: cefalea,

somnolencia, somnolencia, vrtigos, desorientacin,
sntomas visuales, nauseas, vmitos, epigastralgia en
barra y disnea de e.

Sntomas objetivos del sistema nervioso: hiperreflexia,

cianosis, excitacin motora, electrocardiograma de
isquemia miocrdica, retinopata hipertensiva.

DATOS DE LABORATORIO

Alteracin de la funcin renal:oliguria,

aclaramiento de creatinina, uremia. BUN puede
ser normal pero terminan cuando el cuadro es muy
grave.
Alteracin de la funcin heptica:solamente en las
formas graves se las transaminasas sricas (SGPT y
SGOT) y la LDH.
Alteraciones sanguneas: Hb y del HTO. En las
graves se produce trombocitopenia.

DIAGNSTICO DE LA PREECLAMPSIA

MEDICAMENTOS
ANTIHIPERTENSIVOS
ALFA METIL DOPA

250-500 mg VO c/8-6 horas

Incrementos cada 48 horas
Dosis mxima: 2 g/da.

NIFEDIPINA
LABETALOL
PRAZOSIN
SULFATO
Zuspan)
DFH

DE

Mg

(Esquema

10 mg VO c/8-6 horas
Dosis mxima: 80 mg/ da.
200-400 mg VO c/12 horas
Dosis mxima: 2.400 mg/da
0.5-2 mg VO c/12 horas
Dosis mxima: 6 mg/ da.
de Dosis inicial: 4-6 gr IV en 20 min.
Mantenimiento: 1-2 gr/hr, hasta 24 hrs
postparto.
Impregnacin: 15-20 mg/kg/dosis
Mantenimiento: 5-10 mg/kg/da

MEDICAMENTOS
ANTIHIPERTENSIVOS
Opciones para el manejo de la Hipertensin >160/110
Labetalol
Dosis inicial 20mg IV ; repetir 20-80mg IV cada
30 min 1-2 mg/min ; dosis mxima 300mg
Nifedipino
5-10mg cpsulas cada 30 min
10 mg PA cada 45min hasta 80mg/dia
Hidralazina
Dosis inicial 5mg IV; repetir 5-10 mg IV cada
30min o 0.5-10mg/ hora ; dosis mxima 20mg IV
o 30 mg IM

COMPLICACIONES DE LA PREECLAMPSIA
Las ms importantes son: el sndrome HELLP y
la eclampsia.
Edema pulmonar.
Fracaso renal.
Shock circulatorio.
Rotura heptica.
Desprendimiento prematuro de la placenta.
Hemorragia cerebral.
Trastornos visuales.

ECLAMPSIA

Eclampsia: Presencia de convulsiones

generalizadas o estado de coma en pacientes con
preeclampsia

ECLAMPSIA
El 50% de los casos aparece en el embarazo, el
15% durante el parto y el resto en las primeras
horas del puerperio.
Su patogenia es debido a hipoxia o pequeas
hemorragias pericapilares cerebrales como
consecuencia del vasoespasmo generalizado de la
preeclampsia.
Clnicamente se caracteriza por convulsiones y
coma, se anuncia por dolor epigstrico, confusin,
trastornos de la visin y otros sntomas
neurolgicos.

ECLAMPSIA

El ataque convulsivo se desarrolla en 3 fases, seguidas

de coma:
a) Fase de invasin: (dura menos de 0.5 minutos).
b) Fase de contraccin tnica: (dura 15-20 segundos).
c) Fase de contracciones clnicas: (2 minutos).
d) Fase de coma: cesa la convulsin, la paciente queda
inconsciente, inmvil, las pupilas en midriasis. La
duracin es variable y depende de la eficacia del
tratamiento.

Signos y sntomas de alarma para eclampsia

TA > 185 /115 mm Hg
Proteinuria mayor o igual a 5 gr/dl.
Nausea, vmito, cefalea
Epigastralgia
Trastornos de la visin
Hiperreflexia generalizada
Estupor
Irritabilidad

TRATAMIENTO
Sulfato de Magnesio
Impregnacin
Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml de
solucin glucosada, pasar en 20 minutos.

Mantenimiento
Continuar con 1 gramo por hora.

Fenobarbital
Administrar una ampolleta de 330 mg. IM o IV
cada 12 horas.

Difenilhidantoina sdica
Impregnacin: 10 a 15 mg/kg
Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en tres
dosis.

COMPLICACIONES
Insuficiencia renal
CID
Edema agudo pulmonar
Hemorragia cerebral
Edema cerebral
Sx HELLP

SNDROME DE HELLP

DEFINICIN
Sndrome

considerado como una variante o

complicacin de la preeclampsia severa

H
E
L
L
P

(Hemolytic anemia) Anemia hemoltica

(Elevated Liver enzyme) - Elevacin de
enzimas hepticas

(Low Platelet count) - Trombocitopenia

FACTORES DE RIESGO

Multpara

Edad avanzada

Obesidad

Raza blanca

Embarazo a termino o pre-termino avanzado

Mujeres con HTA

EPIDEMIOLOGA
El

sndrome HELLP se presenta en alrededor

de 0,5 a 0,9% de todos los embarazos.

Se

presenta en 10 a 20% de los casos con

preeclampsia severa.

EPIDEMIOLOGA

El 70% de los casos ocurre antes del parto

10% ocurre antes de 27 SDG y 20% ocurre

despus de 37 SDG

La mortalidad oscila entre 7.4 a 34%

En Mxico incidencia de 12.7%

RGANOS AFECTADOS
Placenta:

circulacin teroplacenta-feto.
Hgado:

es el ms
afectado en este
sndrome.

RGANOS AFECTADOS

Riones: glomeruloendoteliosis
Cerebro: hemorragia cerebral.

Sistema respiratorio: Sx distress respiratorio en adulto

CLASIFICACIN
TIPOS
HELLP PARCIAL

SINDROME DE HELLP

Por lo menos un criterio

Todos los criterios

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE
SNDROME HELLP

Criterios diagnsticos para sndrome HELLP

Clase

Clasificacin de Tennessee

HELLP

Clasificacin de
Mississippi

Plaquetas 100,000/ul

Plaquetas 50,000/ul

AST 70 UI/L

AST o ALT 70 UI/L

DHL 600 UI/L

DHL 600 UI/L

Plaquetas 100,000/ul 50,000/ul
AST o ALT 70 UI/L

DHL 600 UI/L

Plaquetas 150,000/ul 100,000/ul
AST o ALT 70 UI/L
DHL 600 UI/L

FISIOPATOLOGA DEL SD HELLP

HEMLISIS
La

hemlisis es debido a una anemia

hemoltica microangioptica (MAHA).

La

fragmentacin de los glbulos rojos es

causada por la alta velocidad de paso a travs
del endotelio daado.
La presencia de fragmentos de globulos rojos
(esquistocitos) o globulos rojos con espiculas
(clulas Burr) en el frotis de sangre perifrica
refleja el proceso hemoltico y sugiere
fuertemente el desarrollo de MAHA

HEMLISIS
La destruccin de los eritrocitos de la sangre por
hemlisis ocasiona aumento de la deshidrogenasa lctica
(LDH) y disminucin de la concentracin de
hemoglobina.
La hemoglobina liberada es convertida a bilirrubina no
conjugada en el bazo.

Concentracin de haptoglobina baja(<1 g / L - <0,4 g / L)

El diagnstico de hemlisis se basa en los niveles de
DHL elevados, niveles elevados de bilirrubina no
conjugada pero el indicador ms especfico es el nivel
bajo o indetectable de haptoglobina.

ELEVACIN DE ENZIMAS
HEPTICAS
La

elevacin de las enzimas hepticas puede

reflejar el proceso hemoltico, as como
tambin una afectacin heptica.

La

elevacin de los niveles de aspartato

aminotransferasa (AST) y alanino
aminotransferasa (ALT) se deben
principalmente al dao heptico.

TROMBOCITOPENIA
Los

conteos de PLAQ <100, 000/ul es

obligatorio en el sndrome HELLP (De
acuerdo con la definicin de Sibai).

Disminucin

del conteo de PLAQ en el

sndrome de HELLP se debe a su mayor
consumo.

SNTOMAS Y SIGNOS
Fatiga
Edema
Cefalea
Nuseas y vmitos que siguen empeorando
Dolor en epigastrio, hipocondrio derecho y flanco
derecho tipo clico
Trombocitopenia
Visin borrosa
Epistaxis u otro sangrado que no para fcilmente
Convulsiones

CUADRO CLNICO
El

70% de los casos, el sndrome HELLP

se desarrolla antes del parto, con una
frecuencia mxima entre la semanas 27 37
de gestacin.

El

sndrome HELLP es caracterizado por la

exacerbacin durante la noche y la
recuperacin durante el da.

En el examen fsico se puede encontrar:

Sensibilidad

abdominal
Hepatomegalia
Hipertensin arterial

INDICADORES DE SEVERIDAD

LDH > 1400 u/L

AST >150 u/L

ALT > 100 U/L

Ac rico: > 7.8 mg/100ml

TRATAMIENTO DEL SNDROME

HELLP
Hay tres opciones principales de tratamiento:
1)
2)

3)

Interrupcin inmediata del embarazo como primera

opcin en gestaciones de 34 semanas o ms.
Interrupcin del embarazo dentro de 48 horas
despus de la evaluacin, estabilizacin de la
condicin materna y tratamiento clnico con
corticoesteroides en embarazos entre las 27 - 34
semanas de gestacin.
Tratamiento conservador de ms de 48-72 horas que
puede ser considerado en mujeres embarazadas con
menos de 27 semanas de gestacin.

TRATAMIENTO CON
CORTICOESTEROIDES (CS)

El

tratamiento de la preeclampsia severa con

betametasona en el lapso entre la 26 y 34 semanas
de gestacin ha demostrado que reduce
significativamente la tasa de SDR, hemorragia
intraventricular y la muerte perinatal en el parto
prematuro.

CORTICOESTEROIDES
Beneficios
Reduccin

en la adhesin paquetaria

Reduccin

en degradacin paquetaria por el

bazo

Disminuye

la activacin plaquetaria

CORTICOESTEROIDES
Dexametasona

32 mg IV posterior 8mg IV
cada 8hrs. Suspendido a las 72 hrs.*

Dexametasona

10mg IV cada 12hrs.

Suspendido 48hrs post parto.**

MEDICAMENTOS
ANTIHIPERTENSIVOS

Los

frmacos antihipertensivos se
administran para mantener la presin por
debajo de 155/105 mmHg.

MEDICAMENTOS
ANTIHIPERTENSIVOS
ALFA METIL DOPA

250-500 mg VO c/8-6 horas

Incrementos cada 48 horas
Dosis mxima: 2 g/da.

NIFEDIPINA
LABETALOL
PRAZOSIN
SULFATO
Zuspan)
DFH

DE

Mg

(Esquema

10 mg VO c/8-6 horas
Dosis mxima: 80 mg/ da.
200-400 mg VO c/12 horas
Dosis mxima: 2.400 mg/da
0.5-2 mg VO c/12 horas
Dosis mxima: 6 mg/ da.
de Dosis inicial: 4-6 gr IV en 20 min.
Mantenimiento: 1-2 gr/hr, hasta 24 hrs
postparto.
Impregnacin: 15-20 mg/kg/dosis
Mantenimiento: 5-10 mg/kg/da

MANEJO DE LA TROMBOCITOPENIA
Transfundir

plaquetas:
< 50,000/ul , con descenso rpido o existe
evidencia de coagulopatia.
Antes de la cesrea, en la clase 1 del sndrome
HELLP
Antes del parto, con recuento de plaquetas por
debajo de 20,000 - 25,000/ ul

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

La va de resolucin del embarazo debe ser
seleccionada de acuerdo a las condiciones
obsttricas:
Cervix
La

historia obsttrica
La condicin de la madre
La condicin del feto

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

Esta

indicada la cesrea:

En

el sndrome HELLP antes de la 30 SDG

Oligohidramnios
Con ndice de Bishop no favorable

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

Mayor a 34 SDG
TA >160/110 mmHg
Empeoramiento de los sntomas
Deterioro de la funcin renal
Ascitis severa
Oliguria
Edema Pulmonar
Eclampsia

INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

<

34 SDG (27 34 SDG)

Dificultad

para el control rpido de las

condiciones maternas
Empeoramiento de los sntomas
Signos de baja reserva fetal

ANESTESIA EN EL SD HELLP
La

anestesia regional est indicada para los

casos con recuentos de 75,000 - 100,000/ul

Sin

embargo, la anestesia epidural est

contraindicada si el recuento es inferior a
75,000/ul.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL

SNDROME HELLP
Diagnstico diferencial del sndrome HELLP

Enfermedades relacionadas al
embarazo
Enfermedades infecciosas o
inflamatorias no relacionadas
especficamente con el embarazo

Trombocitopenia gestacional
Falla heptica aguda del embarazo
Hepatitis viral
Colangitis
Colecistitis

Trombocitopenia

Infecciones del tracto urinario superior

Gastritis
lcera gstrica
Pancreatitis aguda
Prpura trombocitopnica inmunolgica

Enfermedades raras que pueden

(PTI)
Deficiencia de folato
LES
SAAF
Prpura trombocitopnica trombtica

simular sndrome HELLP

(PTT)

COMPLICACIONES DEL SNDROME HELLP

Complicaciones maternas en el sndrome HELLP
Complicacin

Frecuencia (%)

Eclampsia

4-9

DPPNI

9-20

CID

5-56

Falla Renal Aguda

7-36

Ascitis severa
Edema cerebral
Edema pulmonar

4-11
1-8
3-10

Hematoma o infeccin

7-14

Hematoma subcapsular heptico

0.9-2

Ruptura heptica

>200 casos o 1.8

Infarto heptico

>30 casos

Trombosis recurrente

Asociado a mutacin del gen protrombina

Desprendimiento de retina

20210a
1

Infarto cerebral
Hemorragia cerebral
Muerte materna

Pocos casos reportados

1.5-40
1-25

COMPLICACIONES DEL SNDROME HELLP

Complicaciones fetales en el sndrome HELLP
Complicacin

Frecuencia (%)

Muerte perinatal

7.4-34

RCIU

38-61

Parto pretrmino

70 (15% < 28 SDG)

Trombocitopenia neonatal

15-50

SDR

5.7-40