Cardiopatas y

Embarazo

Muertes
materna
99%
DIRECTAS

INDIRECTAS

- Preeclamsi
a
- Hemorragi
as
- Infeccione
s
INCIDENCIA
DEL 2-4%

Resultan de una enfermedad

existente desde antes del
embarazo
o
de
una
enfermedad que evoluciona
durante
el mismo, no
debidas a causas obsttricas
directas pero s agravadas
por los efectos fisiolgicos
del embarazo.

- Cardiopatas ( 1RA CAUSA

49.5%)
- 5ta causa de muerte
materna en Mxico (2010)
Gua de Practica Clnica 2011Diagnostico y manejo de la Cardiopata en el Embarazo

CARDIOPA
TIA

Congnitas

75
El riesgo de
%transmisin de
cardiopata congnita a los
hijos en la paciente cardipata
es del 4%

Otras
Arritmias,
cardiopata
isqumica,
miocardiopata
periparto,
Enfermedad
de
Chagas, Beri-Beri y Sfilis.

Condiciones ms peligrosas asociadas al

embarazo son: Enfermedad vascular pulmonar
primaria y secundaria
Sndrome de Marfan
obstrucciones a los tractos de salida izquierdos
patologa congnita ciangeno
Dilatacin ventricular
Gua de Practica Clnica 2011Diagnostico y manejo de la Cardiopata en el Embarazo

ASOCIADA

mayor incidencia de:

Parto prematuro
Restriccin del crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal
mortalidad perinatal
al 18%, diez veces superior a la
general.

Gua de Practica Clnica 2011Diagnostico y manejo de la Cardiopata en el Embarazo

INTRODUCCIN
Cualquier alteracin anatmica o funcional
asociada al edo. grvido -puerperal ya sea
congnita o adquirida que afecte al Sistema
cardiovascular .

El embarazo produce cambios

profundos en la fisiologa materna
que se traducen como cambios
adaptativos y se empiezan a
manifestar tan pronto como la 4ta
semana de embarazo.

- Cambios hormonales
- Circulacin uteroplacentaria
- Crecimiento uterino

Tejidos
Matern
os

Tejidos
Fetales

CAMBIOS EN EL VOLUMEN
SANGUINEO
expansin del volumen plasmtico y el
incremento de la masa de glbulos rojos
comienza a la 4ta semana de embarazo, con un
pico entre las 28 y 34 semanas de gestacin
que se mantiene hasta el parto.

La

Como resultado, hay una reduccin del

hematocrito, con hemodilucin pico que se
presenta a las 24 a 26 semanas.
El volumen de sangre en mujeres embarazadas
a trmino es de aproximadamente 100 ml / kg .
6
2013 UpToDate

CAMBIOS EN EL VOLUMEN SANGUINEO

El volumen plasmtico aumenta entre 10-15% por
ciento de las 6 a 12SDG.
Lo anterior se traduce en un volumen de plasma de
4700 a 5200 ml, es decir valores del 30-50 %
superiores a los encontrados en mujeres no
embarazadas.
La masa de eritrocitos en sangre comienza a
aumentar entre las 8 y 10 SDG. En las mujeres que
toman suplementos de hierro, el aumento es de
un 20- 30 %(250 a 450 ml) al final del embarazo con
respecto a las no embarazadas.
En las mujeres que no toman suplementos de
hierro, la masa de glbulos rojos slo puede aumentar

CAMBIOS EN EL VOLUMEN SANGUINEO

En las embarazadas hay un aumento de la Eritropoyetina en
plasma que induce el aumento de la masa de glbulos rojos, lo
que apoya parcialmente el requisito metablico ms alto de oxgeno
durante el embarazo.

ANEMIA FISIOLGICA
Es una anemia por dilucin, se debe a un mayor aumento en
el volumen intravascular con respecto al aumento del volumen
de clulas rojas.
Esto se hace ms evidente de las 30 a las 34 semanas de
gestacin, cuando ocurre el pico plasmticos de volumen

CAMBIO EN EL VOLUMEN
SANGUIENO
Los efectos fisiolgicos de la hipervolemia y la anemia durante el
embarazo tienen muchos beneficios:

1. La disminucin de la viscosidad de la sangre, se traduce en una

menor resistencia al flujo, lo que facilita la perfusin placentaria y
disminuye el trabajo cardaco.
2. El volumen total de la sangre aumenta en aproximadamente un 50
% por encima de los valores en una no embarazada lo que proporciona
una reserva importante contralas perdidas normales de sangre
durante el parto vaginal o la cesrea y las hemorragias periparto.
3. Despus del parto unos 500 mL de sangre que estaban secuestrados
en la unidad uteroplacentaria se autotransfunden a la circulacin
materna, minimizando los efectos adversos circulatorios de las perdidas
sanguneas en el parto

CAMBIOS EN EL SISTEMA
HEMODINMICO
Los requerimientos metablicos maternos
aumentan a medida que progresa el embarazo.

fetales

Para satisfacer estas demandas se produce un cambio en el

volumen y la distribucin del gasto cardaco (el producto
del volumen sistlico por la frecuencia cardiaca)

El gasto cardaco se eleva desde 30

hasta 50% (1,8 L / min) por encima de
lnea de base durante el embarazo; la
mitad de este incremento se produce a
las 8 semanas de gestacin.
10

CAMBIOS EN EL SISTEMA
HEMODINMICO
La elevacin del trabajo cardaco se debe a
tres factores importantes que determinan el
gasto cardaco:

1. La Precarga est aumentada debido al aumento

del volumen
2. La Postcarga se reduce debido a la disminucin
de la resistencia vascular sistmica
3. La Frecuencia cardaca materna se eleva de
15 a 20 latidos / min en el embarazo

11

CAMBIOS EN EL SISTEMA
HEMODINMICO
RESISTENCIA VASCULAR Y PRESION ARTERIAL

La Presin arterial sistlica y diastlica en el 1er trimestre de la

gestacin disminuye de 5 a 10 mmHg por debajo de la lnea base,
disminuyendo a una media de alrededor de 105/60 mmHg .
En el tercer trimestre, la presin arterial aumenta gradualmente
y puede normalizar los valores a los de una mujer no embarazada.
Los factores responsables de la vasodilatacin se desconocen
por completo, pero una de las principales conclusiones es que en el
embarazo se disminuye la capacidad de respuesta vascular a los
efectos presores de la angiotensina II y noradrenalina.
La cada de la PA es inducida por una reduccin en la resistencia
vascular sistmica del 30% con respecto al estado preconcepcional

12

FLUJO SANGUNEO
UTERINO
El flujo sanguneo
uterina aumenta:

y el diametro la arteria

- 50 a 60 ml / min en el primer trimestre de

embarazo
- 185 ml / min a las 28 semanas
- 450 a 750 ml / min en el embarazo a termino.
Perfusin Uterina:
El 1er trimestre el tero recibe 3 a 6% del GC
- a trmino, la proporcin es de alrededor del 12%
del GC

13

COAGULACIN SISTEMICA
Existe un estado de hipercoagulabilidad debido a:

Mayor viscosidad plasmtica

Aumento de los factores de coagulacin II, VII, VIII
IX y X,
Mayores concentraciones de fibringeno srico y
mayor reemplazo plaquetario y actividad fibrinoltica.
14

LABOR Y PARTO
El GC Durante el trabajo de parto, con cada contraccin uterina, la
sangre de los sinusoides uterinos es enviada a la circulacin
sistmica, lo que aumenta la precarga.

15

LABOR Y PARTO
EL GASTO CARDIACO
El gasto cardaco aumenta un 15% por encima
de los niveles de preparto durante el trabajo de
parto y en aprox. un 25 %
durante la fase activa. Aumenta aprox 34% en
cada contraccin y 12% entre contracciones.
Durante el parto cada contraccin uterina
autotransfunde 300-500 ml de sangre al tero
que retorna a la circulacin sistmica.
El esfuerzo adicional asociado al pujar en la
segunda etapa del parto aumentan un 50 % el GC.
Inmediatamente despus del parto, el GC

16

LABOR Y PARTO

17

LABOR Y PARTO
PRESIN ARTERIAL
La presin arterial sistlica y la presin arterial
diastlica aumentan de 15 a 25%
y 10 a 15%,
respectivamente, durante cada contraccin uterina.
El aumento de la presin arterial sistmica depende de la
magnitud y la intensidad de las contracciones
uterinas, la posicin de la paciente y la cantidad de dolor
y la ansiedad que siente.
Los aumentos en la presin arterial asociados con cada
contraccin uterina se reflejan en un aumento de la presin
en el lquido amnitico, presin venosa intratorcica,
lquido cefalorraqudeo y compartimentos extradurales.

18

POSTPARTO
- Se recupera la movilidad diafragmtica y se recupera la
presin intratoracica.
- Mejora el trabajo cardiaco apareciendo cierta bradicardia.
- Aquella bradicardia se compensa con la perdida hemtica.
- Se recupera liquido extracelular que pasa a los vasos
aumentando la volemia la TA ( Autotransfusin).
- Recuperacin total de da de las 4-6 semanas
postparto

Examen fsico
Es frecuente encontrar los siguientes signos en
forma fisiolgica:
Distensin de las venas del cuello
choque de la punta debido a la horizontalizacin del
corazn.
A la auscultacin:
1er ruido ms intenso,
Tercer ruido cardiaco (por la mayor velocidad del
llenado ventricular)
Soplo mesosistlico en el foco pulmonar (por el aumento
en el flujo sanguneo) y

Estudios de Gabinete
Aumento del ndice cardiotorcico debido a la horizontalizacin del
corazn.
Prominencia de la arteria pulmonar.
En el electrocardiograma de la embarazada se aprecia Horizontalizacin
del corazn
Eje elctrico desviado a la izquierda
Alteraciones de la repolarizacin ventricular (segmento ST-T),
Extrasstoles supra ventriculares o ventriculares de densidad variable y
Bloqueo auricular del tipo Wenckebach.
El ecocardiograma de la embarazada refleja en algunos casos un
aumento del dimetro y del volumen telediastlico en el ventrculo
izquierdo.

RESUMEN DE MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES

DURANTE EL EMBARAZO
Aumento de la
masa sangunea
( sobretodo
plasma)

Disminuye la
viscosidad de la
sangre circulatoria

Se facilita el trabajo
cardiaco la
velocidad
circulatoria

Aumento de la
actividad
procuaguladora

CORAZN

Horizontalizacin
giro a la izquierda
hacia adelante y
rotacin del
pedculo vascular.

Aumento del ritmo

hasta las 30 SDG
(Tendencia a las
arritmias)

Cambios en ECG
(Q profunda,
desviacin del eje
elctrico)

Cambios en el
ECOTT
( aumento de
volumen de
cavidades y
regurgitacin
de flujos)

HEMODINAM
ICA

Fistula AV a nivel
placentario

Aumento de vol/min
del GC ms 24-28
SDG

Disminucin de la
PA y resistencias
sistmicas

Aumento del
flujo uterino
que pasa del
50 ml-7 min a
casi 500 ml/
min

RESPIRATOR
IO

Hiperventilacin y
leve disnea
progresiva

Aumento progresivo
de consumo de
oxigeno

Ca e vol. De
reserva funcional
respiratoria

La capacidad
pulmonar total
no se modifica

PARTO

Todo lo anterior
pero con cambios
durante el pujo y
contracciones

Aumento del vol.

Sistlico y vol/ min
hasta un 25% en la
contraccin.

Aumento de la
presin
intratoracica con
los pujos y
contracciones

Aumenta el
vol/ min la FC y
la presin
arterial.

POSPARTO

Se recupera la
movilidad
diafragmtica y se
recupera la
presin
intratoracica

Mejora el trabajo
cardiaco
apareciendo cierta
bradicardia

Aquella bradicardia
se compensa con la
perdida hemtica.

Se recupera
liquido
extracelular
que pasa a los
vasos,
aumentando la

SANGRE

Diagnostico Diferencial
Cambios normales

Sospecha de
Cardiopata

Fatiga ante los esfuerzos Dolor retroesternal tras

75%
esfuerzos
Disnea 75%

Disnea paroxistica
nocturna

Ortopnea 75%

Ortopnea progresiva

Palpitaciones o sincope
20%

Taquicardia y arritmias

Sincope vasovagal

Sincope con el ejercicio

Edemas 50%

Anasarca y cianosis

Pulsacin venosa del

Cuello

Distensin de las venas

del cuello

Pulso apical difuso/

aplazado

Cardiomegalia/ jadeo

Desdoblamiento del 2do

ruido

Desdoblamientos altos

Soplo sistlico 1-2/6

Soplos sistlicos 4-6/6

Consejo preconcepcional
Definir la lesin cardaca: Su naturaleza, funcin ventricular,
presin pulmonar, severidad de las lesiones obstructivas,
persistencia o no de shunts ypresencia o no de hipoxemia.
Definir el estado funcional materno : Valoracin de la clase
funcional (I-II de la New York Heart Association [NYHA]).
Ciruga correctora o paliativa: si se realiza suele mejorar el
pronstico para la madre y el nio, sobre todo en casos de ciruga
correctora de cardiopatas
cianticas u obstrucciones sintomticas.
- Presencia de factores de riesgo adicionales: historia de
arritmia o insuficiencia cardaca, uso de frmacos con potencial
teratognico.
La esperanza de vida materna y su capacidad de cuidar al
futuro hijo: necesidad de ms cirugas, riesgo de muerte sbita,
capacidad funcional.

Prevencin Primaria
El consejo preconcepcional debe desalentar el
embarazo en las siguientes condiciones:
- Las enfermedades que implican gasto cardiaco limitado, es
decir, las afecciones obstructivas izquierdas.
- Corto circuito derecha izquierda
- La hipertensin pulmonar primaria y el sndrome de
Eisenmenger implican un riesgo prohibitivo, con mortalidad
entre el 30 y el 50% durante el embarazo.
- La necesidad de anticoagulacin
- Sndrome de Marfn.
- Antecedente de miocardiopata periparto

Examen fsico

Consejo preconcepcional:
Grados I-II: No se contraindica la
gestacin
Grado III- IV: Se contraindica la
gestacin

GRAD
O

MORTALID
AD

0.1%

II

0.3%

III

5.5%

IV

6%

CARDIOPATI
A
Conocida
previamen
te

Ciange
no
Herenci
a
Eisenme
rg
DESACONSEJ
AR

No
Conocida
previamen
Dx diferencial detesignos
y sntomas ( ECG, ECO)
Congnit
a
Reumtic
a
Correcci
n
quirrgica

Confirmacin de la
cardiopata
Control por obstetra/
cardilogo
Valoracin: etolgica, anatmica y
funcional

NYHA I- II
- Parto
- Epidural
- Abreviar expulsivo
- Cesrea c/ A. general
- Lactancia materna

NYHA III- IV
- Evitar anemia
- Reducir ejercicio
- Ingreso 36 SDG
- Anticoagulacin
- Abreviar expulsivo
- Cesrea c/ A. general
- NO Lactancia

Escala de riesgo modificada de

la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Grupo I: Sin incremento de morbilidad y mortalidad
durante la
gestacin para una cardiopata concomitante.
Grupo II: Pequeo incremento de mortalidad e
incremento moderado de morbilidad.
Grupo III: Con incremento significativo de
mortalidad y morbilidad, la paciente requiere consejo
multidisciplinario y, si decide embarazo, manejo en
una unidad de referencia.
Grupo IV: Incluye cardiopatas y situaciones de
riesgo extremo con elevada mortalidad, por lo que se
contraindica el embarazo, y de haberse producido, se
debera valorar la interrupcin voluntaria.

GRUPO I
-

Escala de riesgo modificada de

la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS)

No complicadas o minimas
Estenosis pulmonar
PCA
Prolapso de vlvula mitra

- Lesiones simples reparadas exitosamente (septales, PCA,

pulmonares venosas)
- Impulsos ventriculares o atriales ectpicos o aislados
GRUPO II Y III
OMS II:
- Defectos septales no operados
- Tetraloga de fallo reparada
- Arritmias
OMS: II-III
- Insuficiencia ventricular izquierda
- Cardiomiopata hipertrfica
- Sndrome de Marfn con dilatacin aortica < 45 mm asociado
a vlvula aortica bicspide.
- Coartacin aortica reparada
OMS III
- Vlvula mecnica
- Cardiopata ciangeno sin reparacin
- Sndrome de Marfn con dilatacin aortica DE 40 a 45 mm
- Diltacion aortica de 45-50 mm asociada a vlvula aortica
bicspide.

Escala de riesgo modificada de

la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS)
GRUPO IV ( Embarazo contraindicado)
Hipertensin arterial pulmonar
Disfuncin ventricular izquierda severa con FEVI <
30%
Cardiomiopatia periparto con disfuncin ventricular
izquierda
Estenosis mitral o aortica severa
Sndrome de Marfn con dilatacin aortica > 45
mm
Dilatacin aortica > 50 mm asociado a vlvula
artica bicspide
Coartacin de la aorta

PLANTEAMIENTO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LA

GESTANTE CARDIOPATA
Previo al inicio de
controles

Riesgo de mortalidad:
- Hipertensin Pulmonar
- Farfn
- Ciangenos
- Miocardiopata previa
- DESACONSEJAR EL
EMBARAZO

Realizar Dx diferencial con

la sintomatologa de la
embarazada.

Ritmo de visitas

Hasta las 23 SDG c/ 3-4

semanas
De las 24-33 cada 15 das

Desde las 33 SDG hasta el

ingreso consulta semanal.
II-I: Trmino
III- IV: 36 SDG

Actividad de la
gestante

I- II Reposo Gral, decbito

lateral
intermitente( intervalos de
20-30 min)
Dormir ms de 10 horas
diarias

III-IV : Evitar anemia,

infecciones, reposo mas
intenso, programar la
finalizacin de la gestacion.

Alimentacin

Dieta hiposdica ( 2 gr/ dia)

hipocalrica asociada a
diurticos limitando la
ganancia ponderal (7-8 kg).

Suplemento con hierro y

acido flico.

Estilos de vida

Restringir calor, tabaco

estrs , etc.

Evitar sobrecarga venosa:

- Medidas posturales,
medias

Anticoagulacin y
digitalicos

Segn cardilogo:
Heparina en 1er trimestre

Dicumarinicos en 2do
trimestre, en 36 SDG pasar
a HPM para parto.

Prevencin Primaria
Identificar Factores de riesgo:

- Tabaquismo (activo y/o pasivo)

- Obesidad (11.4 a 15.6 Kg; y obesas no ms de 6 Kg)
- Sedentarismo
- Transtornos hipertensivos ( HAS o embarazos hipertensos)
- Diabetes
- Enfermedad renal

Control y seguimiento

Control y seguimiento
Recomendaciones del GPC:
Disminuir la ansiedad.
Disminucin de ingesta de sodio.
Mayor periodos de descanso y limitar actividad fsica en caso de
disfuncin ventricular. Limitar ganancia de peso (El aumento de peso
recomendado durante el embarazo es de 11.4 a 15.6 kg, si el peso
de la paciente antes del embarazo es normal. Se debe ajustar para
casos de gestacin mltiple. En casos de mujeres con sobrepeso se
recomienda un aumento no mayor a 6 kg).
Disminuir la exposicin al calor o la humedad.
Controlar situaciones que aumenten el gasto cardiaco como anemia,
hipertiroidismo, hipertensin, infeccin, etc.

Control y seguimiento
Recomendaciones del GPC:
1ro y 2 do trimestres: Evaluar a la paciente cada 3 semanas
A partir de la semana 28: Evaluar cada 2 semanas
3er trimestre: cada semana hasta la finalizacin del embarazo
En las pacientes que reciben anticoagulacin oral deber

ANTICOAGULACIN
Hacerse el cambio a heparina de 2 a 3 semanas antes de la
finalizacin; para el caso de HBPM esta se suspender 24
horas previas a la interrupcin y en caso de HNF es suficiente
la interrupcin 6 horas previas al evento. Tras el nacimiento y de
no existir evidencia de sangrado activo se reiniciar la
heparina entre 6 a 8 horas despus del evento.

Va de interrupcin del
Embarazo