Sunteți pe pagina 1din 11

Tumorile

cerebrale
Noiuni generale
Neurochirurgie
Curs IV

Tumorile cerebralegeneraliti
Definiie

Tumorile cerebrale reprezint procese expansive proliferative


dezvoltate intracranian, avnd originea n structurile anatomice
locale sau fiind rezultatul unor determinri secundare.
Tumorile localizate la nivelul sistemului nervos central
reprezint 10% din totalitatea tumorilor, dintre acestea 85%
reprezentnd tumorile endocraniene i 15% tumorile spinale.
Tumorile cerebrale sunt responsabile de aproximativ 2% din
decesele datorate cancerului.

Etiopatogenie i clasificare

studiile nu au indicat un anumit factor chimic sau traumatic


care s produc tumori cerebrale. Sunt citate ca i posibile
cauze:

Iradierea, asociat cu meningioame, fibrosarcoame, glioame.


Imunosupresia, asociat cu limfoame.
Virusuri, virusul Epstein Barr asociat cu limfomul Burkitt i
carcinomul nasofaringian.
Chimioterapia, nitrozureea.
Factorul genetic, facomatoze sau sindomul Turcot.

Tumorile cerebralegeneraliti

Clasificare

Dup esutul de origine.

Tumori neuroepiteliale

Glioamele

Astrocitomul, glioblastomul multiform,Oligodendrogliomul, Ependimomu, lTumori de plexuri coroide


(papilom, carcinom)

Tumori de regiune pineal


Tumori neuronale

Gangliogliomul, Gangliocitomul, Neuroblastomul, Meduloblastomul,

Tumori derivate din celulele tecilor nervoase

Neurinomul, Scwanomul, Neurofibromul,

Tumori meningiale

Meningiomul

Tumori hipofizare
Tumori cu celule germinale

Germinomul
Teratomul
Limfomul

Alte tumori:

Craniofaringiomul
Chistul epidermoid i dermoid
Chistul coloid
Hemangioblastomul

Metastaze
Extensia local a unor tumori de vecintate

Tumor de glomus jugular,


carcinom etmoidal
osteom, etc.

Tumorile cerebralegeneraliti
Dup localizare tumorile cerebrale pot fi:

Supratentoriale localizate deasupra tentoriului, la nivelul


emisferelor cerebrale sau n contact cu acestea.
Subtentoriale - localizate la nivelul fosei cerebrale posteriore, n
cerebel, trunchiul cerebral sau n contact cu acestea
Tumori de baz care au originea n structurile de la baza craniului
(os, meninge, structuri nervoase) sau sunt secundar invadate de
formaiuni tumorale ale structurilor nvecinate (rinofaringe,
mucoasele sinusurilor osoase, structuri vasculare)
Aproximativ 2/3 din tumorile intracraniene sunt supratentoriale iar
1/3 sunt subtentoriale
la copii 70% sunt subtentoriale.

Importan medico social

Incidena tumorilor cerebrale- 8-10/100.000 locuitori pe an.


inciden de 21 de cazuri/100.000 pe an la vrsta de 2 ani,
1/100.000 pe an la adolesceni;
maximul de 16/100.000 la populaia aparinnd decadei a 7-a
la copii tumorile sistemului nervos central reprezint a doua cauz
de malignitate dup leucemie.

Diagnosticul Clinic

asociere ntre un sindrom de hipertensiune intracranian i un sindrom neurologic dat de localizarea


procesului n i/sau n vecintatea unei arii cu o anumit difereniere funcional (sindrom neurologic
focal), care poate fi de tip deficitar sau de tip iritativ.
Sindromul HIC:
HIC:

Cefalalgia (cefaleea)
Vrsturile

Edemul papilar

Alterarea progresiv a strii de contien,


contien,
Semnele neurologice de focar

Alterarea progresiv i global a funciilor cognitive, tulburri psihice, tulburri de memorie sunt mai
frecvent ntlnite n tumorile cu localizare frontal;

Tumorile temporale asociaz tulburri de personalitate, combinaii de halucinaii auditive, tulburarea


afectivitii, perturbarea somnului, apetitului i a funciilor sexuale. Sunt adesea intricate crize
pariale complexe ce se pot asocia cu modificri de cmp vizual.

Tulburrile de comunicare i de vedere caracterizeaz leziunile parieto-occipitale. O afazie receptiv


cu hemianopsie controlateral caracterizeaz tumorile parietale stngi, iar dac sunt prezente
dezorientarea spaial, aparxia construcional i o hemianopsie homonim stng poate fi vorba de o
tumor parietal dreapt.

Tumorile pineale produc alterarea contraciei pupilare la lumin, paralizia micrilor de verticalitate
ale globilor oculari i tulburri neuroednocrine

Leziunile cerebelului i a trunchiului cerebral dau paralizii de nervi cranieni o incoordonare a


membrelor sau o tulburare de echilibru cu sau fr semne de hidrocefalie.

Crizele de epilepsie cu debut la vrsta adult sau creterea frecvenei sau/i severitii unei epilepsii
deja cunoscute. La 35% din pacienii cu tumori cerebrale crizele de epilepsie sunt revelatoare.
Pacienii avnd vrsta peste 35 de ani i cu epilepsie recent trebuie investigai pentru patologie
tumoral endocranian.

Uneori primul semn simuleaz un accident ischemic tranzitor fr deficit neurologic rezidual.

Metastazele antreneaz mai des dect tumorile primitive o simptomatologie acut, evolund n
ctreva zile sau sptmni.

O simptomatologie cu instalare rapid sugereaz o hemoragie intratumoral.

n linii generale o tumor cu evoluie lent,


lent, deci cu caractere de tumor benign, se va reliefa
clinic cel mai frecvent prin semne neurologice de focar de tip iritativ (crize epileptice), i abea
ulterior prin semne deficitare i sindrom de hipertensiune intracranian, pe cnd o tomor cu
evoluie rapid va dezvolta rapid un sindrom de hipertensiune intracranian, n paralel cu un
sindrom neurologic de focar de tip deficitar.
deficitar.

Tumorile cerebralegeneraliti

Diagnosticul imagistic

Tumorile cerebralegeneraliti

Computer tomografia
Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Angiografia cerebral furnizeaz date importante n cazurile cu tumori cerebrale
intens vascularizate, evideniind pediculii vasculari tumorali
Electroencefalograma are valoare n tumorile supratentoriale putnd releva
focar de unde lente tip delta, asimetrie de emisfer sau modificri bielectrice difuze.
Examenul oftalmoscopic
Ultrasonografia. Aplicarea ultrasonografiei s-a dovedit util n localizarea
ntraoperatorie a unui proces expansiv intracranian situat profund n masa
cerebral.
Radigrafia cranian face parte din protocolul preoperator, aducnd uneori date
utile prin reperele osoase relevate pentru alegerea unui anume tip de abord.
Scintigrafia cerebral
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) reprezint o metod important n
diagnosticul recidivelor tumorale.

n mod practic, ori de cte ori exist suspiciunea unui proces expansiv
intracranian, diagnosticul imagistic trebuie s nceap cu un examen CT
nativ, iar dac exist cele mai mici dubii se va administra substana de
contrast. Dac examenul CT nu este concludent acesta va fi completat cu un
examen RMN nativ i cu substan de contrast. Chiar i n cazurile de
confirmare computer tomografic atumorii cerebrale, este recomandat ca
examenul s fie completat cu un examen RMN, pentru a permite chirurgului
o tactic chirurgical ct mai adecvat.
Ca i caracteristici generale, se poate afirma c o tumor este cu att mai
malign cu ct are un contur mai neregulat, este mai inomogen dup
administrarea substanei de contrast,are un edem perilezional mai accentuat
i determin un efect de maas mai pronunat, disproporionat fa de
volumul tumoral. Dimpotriv o tumor cu contur net, cu aspect omogen dup
administrarea substanei de contrast, cu edem perilezional redus i n

Tumorile cerebralegeneraliti
Tratamentul n prespital

tumorile cerebrale beneficiaz pn la diagnostic de o multitudine de


aborduri terapeutice, medicamentoase, naturiste sau chiar chirurgicale.
terapia s fie adaptat n pricipal simptomelor, :

antialgice uzuale de tipul metamizolului, fasconal, etc. n nici un caz nu se vor


prescrie antialgice majore,
se vor evita sedativele i psihotropele , cu excepia Diazepamului administrat
n crizele epileptice.
Combaterea greurilor i vrsturilor poate fi fcut cu metoclopramid, n
doze uzuale, nu mai mult de trei doze pe zi.
Crizele epileptice vor beneficia de terapia anticomiial, de preferina
carbamazepin, n doze moderate, pentru a nu masca evoluia bolii.

Tratamentul n spital

Pn la data tratamentului neurochirurgical terapia medicamentoas va


viza:

scderea edemului cerebral prin administrarea de Dexametazon 16-24 mg/zi,


n prize repetate la 8-12 ore.
Adinistrarea de manitol trebuie rezervat numai cazurilor cu semne clinice
marcate de HIC, n doze de 0,5-1g/kg corp/zi, nu mai mult de 72 de ore.
Se vor administra antialgice uzuale n doze necesare, de preferat metamizol la
6-8 ore.
Crizele convulsive se vor cupa cu diazepam i.v. sau nesdonal, Thyopental.
Se va menine terapia anticonvulsivant pe toat durata spitalizrii i
postoperator pe o durat de 6-12 luni.

Medicaia de susinere a cordului, antihipertensivele, antidiabeticele vor


fi administrate conform indicaiilor anterioare

Tumorile cerebralegeneraliti
Tratamentul n secia de neurochirurgie.
Scopul principal este de a exclude procesul expansiv n totalitatea sa i de a
restabili funciile cerebrale bormale. Pricipiile tratamentului neurochirurgical
sunt :

Scopurile terapiei chirurgicale n tumorile cerebrale sunt:

Ablaia tumorii s se fac cu respectarea esutului nervos i a vascularizaiei normale


a creierului.
Ablaia tumoral nu trebuie fcut ca scop n sine; important nu este att ca tumora
s fie scoas n totalitate, ci bolnavul s fie mai bine.
Pricipiile rezeciei n bloc a tumorii i a esuturilor adiacente n limitele de siguran
oncologic nu pot fi aplicate n neurochirurgie,.
Orice tumor poate fi operat dar nu orice tumor trebuie operat.
Cel mai important instrument al neurochirurgului este rbdarea.
Neurochirurgia tumorilor cerebrale este bazat exclusiv pe tehnici microchirurgicale.
Reducerea masei tumorale i implicit a efectului compresiv al acesteia
Precizarea diagnosticului histolpatologic
Restabilirea funciilor cerebrale afectate de compresiunea cerebral
Refacerea circulaiei lichidiene cerebrale

Mortalitatea strict legat de actul operator de sub 3%.


Uneori atitudinea chirurgical trebuie s se limiteze la intervenii paleative
care s rezolve doar HIC (drenajul temporar sau permanent al LCR),
Tratamentul chirurgical trebuie asociat cu corticoterapia de tip dexametazon,
Biopsia stereotaxic este larg utilizat n ultimul deceniu pentru stabilirea
tipului histologic al tumorii, fiind urmat de exereza chirurgical sau
radioterapie.

Tumorile cerebralegeneraliti
Radioterapia

Are efect major n tumorile radiosensibile, ca unele glioame


meduloblastoame, ependimoame, limfoame, tumori cu celule
germinale,.
Radioterapia poate induce necroz de coagulare a substanei albe sau
demielinizare dar i apariia de tumori de tip sarcom, glioblastom
multiform sau meningiom.
Tipurile de radioterapie efectuate actual sunt:

Chimioterapia citostatic

Cobaltoterapia hipervoltat, care se aplic n toate glioamele cerebrale cu


excepia astrocitomului pilocitic. Dozele maxime admise sunt n jur de 50-55 Gy,
n doze fracionate pe o perioad de 4-6 sptmni. Dezavantajul acestei metode
const n modificrile cerebrale de demielinizare i n alterrile circulaiei
cerebrale, ceea ce duce n final la radionecroz;
Radioterapia interstiial (brachiterapia) este elementul terapeutic major n
glioamele cerebrale mai ales profunde, cu afectarea structurilor de linie median
sau n ariile critice;
Radiochirurgia prin Gamma Knife sau cu accelerator liniar (LINAC) are
afect major n tumorile profunde cu volum mic.

Valoarea citostaticelor n terapia multimodal a tumorilor cerebrale este


un subiect de conntrovers i permanent cercetare. Principala cauz a
ineficienei terapiei cu citostatice este rata redus a acestor ageni de
strbatere a barierei hemato-encefalice. Dintre preparatele care au dovedit
o oarecare eficien amintim CCNU, BCNU, Vincristina..
n ultimii ani se afl n studiu medicaia cu Temodal,

Corticoterapia cu Dexametazon n tratamentul tumorilor cerebrale,


dovedit prin reducerea metabolismului cerebral al glucozei.

Tumorile cerebralegeneraliti
Recidive

Recidiva unei tumori benigne reclam reintervenia chirurgical, urmat n


anumite cazuri de radioterapie.
n cazul tumorilor cerebrale cu grad redus de malignitate (astrocitoame gradul II),
atitudinea terapeutic este de reintervenie n caz de recidiv i abea dup aceea
se va proceda la radioterapie,

Majoritata a glioamelor cu grad mare de malignitate recidiveaz n mai


puin de 1 an de la tratamentul chirurgical
Oportunitatea reinterveniei n glioamele maligne se apreciaz n funcie
de:

Vrsta pacientului, care este recomandabil sa fie mai mic de 65 de ani,


Intervalul liber asimptomatic de la prima intervenei, care trebuie s fie de cel
puin 1 an,
Absena semnelor de deteriorare neurologic ireversibil,
Localizarea tumorii, care trebuie s fie ntr-o zon accesibil, astfel nct
reintervenia s nu produc un plus de morbiditate,
Starea clinic dat de scorul Karnofsky.

Metastaze

Metastazarea nu este caracteristic tumorilor cerebrale.


Metastazarea tumorilor cerebrale se realizeaz n mod specific pe cile de
drenaj ale LCR la difeite etaje nevraxiale. Meduloblastomul n primul rnd
dar i ependimomul, pinealomul, oligodendrogliomul sau astrocitomul
malign

Tumorile cerebralegeneraliti
Prognostic dependent n principal de:

vrst
tipul histologic
scorul Karnofsky
deficitul neurologic
gradul rezeciei tumorale

Tumorile neuroectodermale, (glioblastom multiform i


meduloblastomul)), prognosticul acestor cazuri fiind rezervat.
Evoluia natural a acestor cazuri de la diagnostic nu depete n
medie 3 luni. Glioblastomul multiform are o supravieuire medie de
la intervenia chirurgical de pn la 6 luni, iar dup radioterapie o
medie de 9-12 luni. La aceasta se adaug accesibilitatea operatorie
dificil pentru anumite tumori. Un pronostic mai favorabil l au
tumorile neurocetodermale ale emisferelor cerebrale i
cerebeloase, datorit structurii lor histologice, de obicei benigne.
Meningioamele, neurinoamele de acustic sunt tumori cerebrale
care au n general un pronostic bun. Un grup important de tumori
au structur histologic beningn, dar situaia lor anatomic
profund, median, le face greu accesibile i le ntunec
prognosticul (ex craniofaringiomul).