Sem FA. H la Paz.

1/Nov/04
ngela Tavera Tolmo
Clara Soto Abanades
Pilar Ruiz Seco
Enrique Jaureguizar Cervera

Aspectos FA del Tratamiento del

VIH

Aspectos FA del Tratamiento del

VIH

ndice
1. Introduccin:
a.-Situacin Actual del SIDA en el Mundo.
b.-Mecanismo de infeccin del virus.
2. Frmacos antiretrovirales:
Principales familias mecanismo de accin e Interacciones.
3. Cuando hay que comenzar el tratamiento.
4. Terapias de inicio recomendadas: ventajas e inconvenientes.
5. Criterios de fracaso teraputico y factores que influyen.
6. Pautas de rescate recomendadas.
8. Adherencia al tratamiento.

1. SITUACIN ACTUAL DEL SIDA EN EL MUNDO

MECANISMO DE INFECCIN DEL VIH

ARN

Transcriptasa
inversa
P24
Ncleo
M int p17/18
M ext p41
p120

ESTRUCTURA DEL VIH

VIH 3D

FARMACOS
ANTIRRETROVIRALES
Principales familias
Mecanismo de accin
Interacciones

1.-INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA

ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS
AZT = Zidovudina (Retrovir)
ddI = Didanosina (Videx)
ddC = Zalcitabina (Hivid)
d4T = Estavudina (Zerit)
3TC = Lamivudina (Epivir)
Abacavir (Ziagen)

NO ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS
Nevirapina (Viramune)
Efavirenz (Sustiva)
Delavirdina (Recriptor)
ANALOGOS DE NUCLEOTIDOS
Tenofovir (Viread)

2.-INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Saquinavir (Fortovase, Invirase)

Indinavir (Crixivan)
Ritonavir (Norvir)
Nelfinavir (Viracept)
Amprenavir (Agenerase)
Lopinavir/r (Kaletra)
Atazanavir
Tipranavir

3.- INHIBIDORES DE LA FUSIN

T-20= Efuvirtide

INTERACCIONES
Farmacodinmicas
Farmacocinticas

-IP y NN
-Insuficiencia renal o heptica
-ATB en enfermedades oportunistas

FARMACODINMICAS
1.-Antagonismo en la fosforilacin i:
AZT+d4T, 3TC+ddC
2.-VHC con INF y Ribavirina:
-Monitorizar AN (3TC AZT y d4T)+Ribav.
-Toxicidad mitocondrial: Ribav+ddI.
3.-Se recomienda evitar:
ddI+d4T -> lipoatrofia perifrica.

FARMACOCINTICAS
-Metablicas (CYP-450)
substratos, inductores o inhibidores.
-Bomba Transp Glicoproteina P.

FARMACOCINTICAS

1.-INHIBIDORES DE LA
TRANSCRIPTASA
ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS
AZT = Zidovudina (Retrovir)
ddI = Didanosina (Videx)
ddC = Zalcitabina (Hivid)
d4T = Estavudina (Zerit)
3TC = Lamivudina (Epivir)
Abacavir (Ziagen)

Interacciones

(Asociacin Contraindicada)

d4T

ddC
ddI, 3TC
Disulfiram
AZT
ddC
Metronidazol
Cotrimoxazol
Pentamidina
i.v.(dosis altas)
Vincristina

NO ANALOGOS DE NUCLEOSIDOS
Nevirapina (Viramune)
Efavirenz (Sustiva)
MUCHAS tablas
Delavirdina (Recriptor)
Atb, aConv, ACO,
Estatinas, I-S, Metadona

Nevirapina

Efavirenz

Delavirdina

Nevirapina

Efavirenz

Delavirdina

2.-INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Interacciones
(Asociacin Contraindicada)

Saquinavir (Fortovase, Invirase)

Indinavir (Crixivan)
Ritonavir (Norvir)
Nelfinavir (Viracept)
Amprenavir (Agenerase)
Lopinavir/r (Kaletra)
Atazanavir
Tipranavir

MUCHAS

tablas
Atb, aConv, ACO,
Estatinas, I-S, Metadona

Indinavir

Ritonavir

Saquinavir

RECOMENDACIONES

Dosis txicas y por otro subteraputicas.

Monitorizacin de los niveles plasmticos.
Medicaciones y productos naturales que toman.

Cundo
y
cmo?

Por qu tratar?
Ventajas
1. Disminuye CVP
2. Restaura el sistema inmune
Inconvenientes
1.
2.
3.
4.
5.

Toxicidad frmacos
Adherencia
Aparicin resistencias
Transmisin cepas resistentes
Menor calidad de vida

Tratamiento en.
Infeccin aguda
(primoinfeccin)

VENTAJAS (*)
INCONVENIENTES
RECOMENDACIONES
TERAPIAS EN EXPERIMENTACIN
(IFN- e IET).
Paciente con tto previo

Infeccin crnica Paciente SIN tto previo (nave o virgen)

Evaluar el riesgo!!!

Ventajas
Inconvenientes

Estudio MACS

VENTAJAS
1.
2.
3.
4.
5.

Acortar la sintomatologa
Disminuye la diseminacin virus y n de cels infectadas
Reduce la heterogeneidad poblacin virica
Preservar resp.inmuniolgica gral.y especfica(*)
Evitar complicaciones graves

INCONVENIENTES
1.
2.
3.
4.

No erradica la enfermedad
Rebote CVP al interrumpir tto (tto de por vida)
Toxicidad en 1ao como pac.crnico
Adherencia

RECOMENDACIONES
INFECCIN AGUDA

NO evidencias cientficas de uso TAR (2AN+1IP),

EXCEPTO:
Pacientes con clnica GRAVE o duracin
prolongada
Deseo del paciente tras informacin de todos
los efectos
Uso nuevas terapias:
TARV + INF
IET (Interrupciones estructuradas del tratamiento)

ESTUDIO MACS
CD4

CVP

%SIDA 3 AOS
14 - 85.5%

CD4 <200

CD4 201-350

CD4>350

<20000
20000-50000
>50000

4.1%
36.46%
64.4%

<20000
20000-50000
>50000

Muy baja
14.8%
39.6%

Este estudio sugiere:

1. >or evolucin a SIDA en pac.<200
2. Gran beneficio con tto TAR si <200
3. CVP til en pac. CD4 200-350

GUIAS GESIDA
Infeccin
crnica
asintomtica

CD4
CD4 200-350

CVP
<10000 bDNA
<20000 PCR
>10000bDNA
>20000PCR
>30000bDNA
>55000PCR

CD4 > 350

< 10000
<20000
10000-30000
20000-50000

Infeccin
crnica
Sintomtica

CD4<200

>30000
>55000

CD4<200

TTO
Riesgo
Monitorizacin
Tto.
Considerar situacin
individual teniendo
en cuenta evol.de
CD4 y CVP
Monitorizacin
Diferir inicio de tto.
hasta CD4<350
Considerar
situacin
individual teniendo
en cuenta evol.de
CD4 y CVP

CD4 normal

Tto

RECOMENDACIONES GESIDA
Nos basamos en SINTOMAS, CD4 Y CVP
Pac sintomtico:
Pac asintomtico: <200
>350
200-350

SIEMPRE TAR
SIEMPRE TAR
DIFERIR TAR
SIEMPRE TAR

Individualizar
Previo TAR: 2 determinaciones CD4 / CVP
+
Preparar al paciente

Excepto
CD4+/- 350
+
CVP<10000/20000

DIFERIR TAR

Con qu
comenzar?

CONSIDERACIONES GRALES
3 grupos de frmacos y 2 dianas teraputicas
Tener en cuenta Grado IS y CVP
Adherencia
Complejidad psolgica
Restriccin alimentaria
Efect. 2
Interacciones
farmacolgicas
consideraciones

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

AN
NN
IP

2AN + 1IP tienen mejor uso en CD4<50 (ID)

2AN + 1NN 3AN uso en pac.menos ID
3AN y Nevirapina tienen eficacia en pac.con CVP>10000
2 IP cada vez ms uso (siendo 1 de ellos Ritonavir)
Poca experiencia en combinacin 3 frmacos distintos
Poca experiencia en combinacin NN + IP
En la combinacin 3AN uno debe ser Abacavir

COMBINACIONES POSIBLES Y NO
RECOMENDADAS
COMBINACIONES
POSIBLES

AN

NN

IP

Zidovudina (AZT) + lamivudina(3TC)

Tenofovir (TDF) + Lamivudina (3TC)
Abacavir + Lamivudina (3TC)
Zidovudina(AZT)+ Zalcitrabina(ddC)
Estavudina + didanosina

Efavirenz (1)
Nevirapina(2)

Ritonavir + lopinavir (1)

Ritonavir + saquinavir (2)
Ritonavir + Indinavir
Ritonavir + amprenavir
Nelfinavir

NN

IP

Didanosina (ddI) + lamivudina(3TC)

Zidovudina (AZT) + didanosina (ddI)

AN
COMBINACIONES
NO
RECOMENDADAS

Estavudina + zidovudina
Zalzitrabina + estavudina
Zalzitrabina + didanosina
Zalzitrabina + lamivudina
Abacavir + lamivudina+ tenofovir
Didanosina + lamivudina+ tenofovir

Saquinavir- CGD

FRACASO TERAPUTICO
Y PAUTAS DE RESCATE

1.- Criterios de fracaso teraputico.

2.- Factores que influyen en el fracaso.
3.- Indicaciones de estudios de resistencia.
4.- Tratamientos tras el fracaso:
A) Tras el primer fracaso.
B) Pautas de rescate: tras ms de un fracaso.

CRITERIOS DE
FRACASO TERAPUTICO
1. Clinicos:
aparicin de:
Infeccin oportunista
Sndrome consuntivo asociado al VIH
Neoplasia relacionada con SIDA
Sindrome de restauracin inmunitaria

2. Inmunolgicos (CD-4):
Descenso del 30% sobre la cifra basal en el primer ao

3. Virolgicos (CVP = Carga Viral Plasmtica):

inicial < 1 log 10 /ml a las 4-8 sem de inicio o cambio de TAR
CVP > 3 veces o > 0.5 log 10 /ml con respecto al valor minimo

si no se logr carga indetectable

Paciente que tras alcanzar CVP indetectable, vuelve a ser
detectable en 2 determinaciones consecutivas.

FACTORES QUE INFLUYEN

EN EL FRACASO TERAPUTICO
1. Dependientes del paciente:
Adherencia (grupos problemticos)
2. Dependientes del frmaco:
Farmacocintica
Farmacodinmica
Bombas transportadoras de
frmacos
3. Dependientes del virus:
Resistencias
Santuarios

INDICACIONES DE
ESTUDIOS DE RESISTENCIAS
A) Pacientes sin TAR previo
Infeccin aguda por VIH en pacientes que vayan a
recibir TAR
Profilaxis postexposicin ocupacional en el caso
fuente
Mujeres embarazadas
B) Paciente con TAR
Entre el primer y tercer fracaso
A partir del cuarto fracaso

TRATAMIENTO TRAS
FRACASO TERAPUTICO
Individualizar en funcin de:
Situacin clnica
Situacin inmunolgica
Tipo de tratamiento
Nmero de fracasos previos
Resultados de los estudios de resistencia
Disponibilidad de nuevos frmacos

PAUTAS DE TRATAMIENTO TRAS

PRIMER FRACASO (1)
1. Paciente con 2 AN:

2 nuevos AN
+ 1 NN + 1IP
2 nuevos AN
+ 1 NN

1 NN + 1 IP/r

2 nuevos AN
+ 1 IP

PAUTAS DE TRATAMIENTO TRAS

PRIMER FRACASO (2)
2. Paciente con 3 AN:

2 AN nuevos
+ 1 NN

2 AN nuevos
+ 1 IP

2 AN nuevos
+ 1 NN + 1 IP

PAUTAS DE TRATAMIENTO TRAS

PRIMER FRACASO (3)
3. Paciente con 2 AN + 1 NN:

2 AN nuevos
+ 1 IP ( preferible IP/r) ?

PAUTAS DE TRATAMIENTO TRAS

PRIMER FRACASO (4)
4. Paciente con 2 AN + 1 IP:

Fracaso relacionado
con potencia antiviral,
farmacocintica y
resistencias:
2 AN nuevos
+ 1 NN
+ nuevo IP/r

Fracaso
relacionado
con problemas
de adherencia:
2 nuevos AN
+ 1 NN

2 nuevos AN
+ 2 IP IP/r

PAUTAS DE RESCATE: TRAS MS

DE UN FRACASO
Recomendaciones:
Al menos 2 frmacos nuevos a los que el virus sea

sensible
Reciclamiento de frmacos previamente usados sin
evidencia de resistencias
Evitar la adicin de un nico frmaco nuevo

ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO
1.
2.
3.
4.
5.

Definicin de adherencia
Importancia
Factores predictores de la adherencia
Mtodos para valorar adherencia
Estrategias para mejorar la adherencia

ADHERENCIA
1. Definicin:
Capacidad del paciente de implicarse correctamente en la
eleccin, inicio y control del TAR que permita mantener el
cumplimiento riguroso del mismo con el objetivo de conseguir
una adecuada supresin de la replicacin viral.
2. Importancia (estudio GEEMA):

La falta de adherencia es la 1 causa de fracaso teraputico.

Para que TAR sea efectivo es necesaria una adherencia del

95%.
Relacin con mortalidad, desarrolo de resistencias, n ingresos
y evolucin a SIDA.
En Espaa 20-50% inadecuada adherencia.

LA ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO ES VITAL

Hogg, et al. AIDS 2002;16:1051

% Viral Load Suppression

QUE GRADO DE ADHERENCIA

SE PRECISA?

% Prescribed doses taken (MEMS Caps)

Paterson et al. Ann Intern Med 2000;133:21

3.FACTORES QUE INFLUYEN EN

ADHERENCIA:
1. Del individuo
2. De la enfermedad
3. Del rgimen teraputico
4. Equipo asistencial y sistema sanitario

MALA ADHERENCIA

BUENA ADHERENCIA

Enfermedad mental
Educacin inadecuada del

Apoyo emocional
Capacidad del paciente para

paciente

Consumo activo de drogas y/o

incluir medicacin en su vida

diaria

alcohol

Comprensin de que la mala

Efectos 2arios de frmacos

Miedo de aparicin de cambios

adherencia lleva al desarrollo de

resistencias

morfolgicos

Pauta de tratamiento compleja

Mala relacin mdico-paciente
Falta de acceso a seguimiento
correcto y a medicacin

Reconocimiento de la
importancia de la toma de
medicacin

EFECTOS ADVERSOS DE TAR

AN
Grupoespecficos

NN

Acidosis

lctica
Esteatosis
heptica
Lipodistrofia
Dislipemia

IP
Dislipemia ( TG,

Exantema
Hipertrans
aminasemia

col, HDL)
R insulina
Lipodistrof
Osteopen?
Osteonecr?

ANLOGOS DE NUCLESIDOS
ZIDOVUDINA

Mielodepresin, anemia macroctica, fiebre,

miopata mitocondrial.

DIDANOSINA

Neuropata perifrica, pancreatitis,

hiperuricemia, PTT. (no mielotxico!!!)

ZALCITABINA

Mielotoxicidad, neuropata perifrica,

pancreatitis.

ESTAVUDINA

Mielotoxicidad dbil, neuropata, enzimas

hepticas, pancreatitis.

LAMIVUDINA

= que zalcitabina. El mejor tolerado.

ABACAVIR

Reacciones hipersensibilidad

NO ANLOGOS DE LOS
NUCLESIDOS
DELAVIRDINA

Rash cutneo, anomalas en la funcin

heptica.

NEVIRAPINA

(= que Delavirdina)

EFAVIRENZ

Mareos, sueos vvidos, teratogenia.

INHIBIDORES DE LA PROTEASA
SAQUINAVIR

Nuseas. (el mejor tolerado pero el menos

potente de los IP)

RITONAVIR

Nuseas, dolor abdominal.

INDINAVIR

Nefrolitiasis, hiperbilirrubinemia
indirecta.

NELFINAVIR

Diarrea.

AMPRENAVIR

Dispepsias, hepatotoxicidad.

LOPINAVIR

Diarrea.

4. MTODOS DE EVALUACIN
DE LA ADHERENCIA
DIRECTOS:
1. Concentraciones plasmticas de frmacos.
2. Evolucin clnica y datos analticos.
INDIRECTOS:
1. Valoracin del profesional sanitario (sobreestima).
2. Sistemas de control electrnico (MEMS o EDEM).
3. Recuento de la medicacin.
4. Registros de dispensacin.
5. Cuestionarios (SMAQ).
%Adh= U disp-Udev/Upautadas
6. Combinaciones de mtodos.

CUESTIONARIO ADHERENCIA SMAQ

1. Alguna vez Olvida tomar la medicacin?
Si
No
2. Toma siempre los frmacos a la hora indicada?
Si
No
3. Alguna vez Deja de tomar los frmacos si se siente mal? Si
No
4. Olvid tomar la medicacin durante el fin de semana?
Si
No
5. En la ltima semana cuntas veces no tom alguna dosis?
A: ninguna
B: 1 - 2
C: 3 - 5
D: 6 - 10 E: ms de 10
6. Desde la ltima visita Cuntos das completos no tom la medicacin? Das:.
1. NO adherente: 1: SI, 2: NO, 3: SI, 4:SI, 5:C, D o E, 6: >2 das.
Dicotmico, cualquier respuesta en el sentido de no adherente se considera
no adherente.
2. La pregunta 5 se puede usar como semicuantitativa:
A: 95 - 100 %
B: 85-94 %
C: 65-84 %
D: 30-64 %
E: < 30 %

5. ESTRATEGIAS PARA
MEJORAR ADHERENCIA

1. Estrategias de APOYO Y AYUDA

(Equipo Sanitario)
2. Estrategias de INTERVENCIN
(Informacin individualizada, TDO)
3. Estrategias en la PAUTA TERAPEUTICA
(Simplificacin de TAR)

SIMPLIFICACIN DEL
TAR EFICAZ
1. Disminuir el nmero de frmacos.
2. el nmero de comprimidos/d.
3. el nmero de tomas/d.
4. Caractersticas organolpticas.

Con la enfermedad
he aprendido cosas
que de otra forma
no hubiera
aprendido en toda
mi vida
(GOETHE)

BIBLIOGRAFA
Recomendaciones de GESIDA
(Grupo de Estudio Sobre SIDA).
Plan nacional sobre el SIDA
respecto al tratamiento antirretroviral
en pacientes adultos infectados por VIH 2004.

FIN
(Aplausos)

CONSENSO INTERNACIONAL
The time has come for common ground on preventing sexual
transmission of HIV The Lncet, 27 Nov 04.
>150 expertos en el tema de 36paises:
-Conocidos cientficos.
-Directivos de programas de VIH de la OMS.
-Directivos de programas de VIH de pases afectados como Etiopa, India, Jamaica y
Uganda.
-Representantes de distintas ONG que combaten el SIDA.

A: Abstinence (Abstinencia)
B: Be Faithfull (Se Fiel)
C: Condom (Condn) Disminuye el riesgo NO LO ELIMINA!!!

The LANCET (ABC)

www.thelancet.com

PREGUNTAS