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Anatoma
Capa
Glomerula
r
Fascicular
Reticular
Localizaci Externa
n
Media
Interna
Porcentaje
15%
75%
10%
Deficiente
17 hidroxilas
a
p450aldo
p450aldo
Producci
n
Aldosteron
a
Cortisol y
andrgenos
Estrogenos -
Cortisol y
andrgenos
Estrogenos -
Regulaci
n
Eje R-A-A
K+
ACTH
Respuesta
aguda
ACTH
Respuesta crnica
Clulas
Grupos
arciformes
Claras,
alargadas y
lipidicas
90%
Compactas,
lipdicas, sin
granulos de
ARON D, FINDLIN J and TYRRELL. Glucocorticoids and Adrenal
lipofucina.
10%
Esteroides Suprarrenales
Mineralocorticoides
Glucocorticoides
Andrgenos
Suprarrenales
Aldosterona
Cortisol
Dehidroepiandrosteron
a (DHEA) y su ster
de cido sulfrico
(DHEAS).
Metabolismo
intermedio y
respuestas
inmunitarias.
Caracteres Sexuales
Secundarios (Mujeres)
C21
C17
C21
Poseen 19
o 21
tomos de
carbono
Globulina , transcortina
o globulina fijadora de
cortisol
Albmina
<700mmol/L o 25g/100ml
>700mmol/L o 25g/100ml
Afinidad y
Capacidad
Afinidad y Capacidad
Metabolismo y eliminacin
11-HSD
Tipo I
Tipo II
Expresin
Hgado
Tejidos
Mutacin
11BHSD1
11BHSD2
Efecto
Manifestacin
Andrgenos suprarrenales
en la mujer. Obesidad
central y Resistencia a la
insulina.
Eliminacin 40-80
mol/da o 8-10 mg/m2
HARRISON. Medicina Interna.
Enfermedades de la corteza
suprarrenal. 16a edicin. Vol.
II. Mxico. 2006. 2340-2363.
Metabolismo y eliminacin
Mineralocorticoides
Eliminacin 0.1-0.7 mol
o 50-250 g.
Inactivacin del 75% en
el Hgado por
conjugacin con cido
glucurnico.
Unin al MR.
Andrgenos
Eliminacin 15-30mg/da.
Precursores de los 17cetoesteroides urinarios.
Hombres 70% (30%
Andrgenos testiculares).
Mujeres 90%.
HARRISON. Medicina
Interna.
Enfermedades de la
corteza suprarrenal.
16a edicin. Vol. II.
Mxico. 2006. 2340-
Fisiologa
Promiomelano
cortina
(POMC)
Sntesis en
Cerebro, Hipfisis
anterior y
posterior,
Linfocitos.
Precursor de la
ACTH. Lipotropina
beta (b-LPT)
Liberacin en
concentraciones
equimolares a
la ACTH.
Se enciende
enzimticament
e POMC.
Urocortin
a
Imita
efectos de
la ACTH
(Supresin
de apetito y
ansiedad)
Corticotropina
(ACTH)
Pptido de 39
a.a. secretado en
hiptesis anterior.
T1/2 10 min.
Esteroidognesis.
H. Liberadora de
corticotropina
(CRH)
Cl. eminencia media
hipotlamo.
Regula ciclo
circadiano.
HARRISON. Medicina Interna.
Enfermedades de la corteza Afeccin
suprarrenal. 16a edicin. Vol. serotoninrgica y
II. Mxico. 2006. 2340-2363. colinrgica.
Fisiologa
Factores
Factores inhibidores de
estimulante la ACTH
s de la
ACTH
CRH*
AVP*
Cortisol libre
Ciclo sueovigilia
Estrs
Comida
*Citocinas
inflamatorias
(FNT, IL-1 y
6)
Dosis altas de
glucocorticoides
1.Disminuyen capacidad
de reaccin de la cl.
corticotrpicas hipofisiarias
a la CRH.
2.Inhiben reaccin del
mRNA de la POMC a la
CRH.
3.Inhiben al locus
coeruleus, al sistema
simptico y a la liberacin
de CRH.
HARRISON. Medicina Interna.
Enfermedades de la corteza
Fisiologa de los
glucocorticoides.
Metabolis
mo
intermedia
rio
Antagonista de
insulina
Degradacin de
protenas
Tejido adiposo
Eje
inmunosuprarrenal
Leucocitosis
Antiinflamato
rios
Alt. inmunidad
celular
Mediadores
de la
inflamacin
Estabilizan memb.
lisosmicas
Retrasa paso de
agua al interior
de la clula
Lquidos
corporale
s
Favorece
eliminacin
de agua.
HARRISON. Medicina
Interna.
Fisiologa de los
mineralocorticoides
Cl. epiteliales.
Cl. no epiteliales
Na
Mem
b.
lumin
al
A
T
P
a
s
a
No modifica homeostasis de Na y K.
Memb.
basolater
al
SNDROME DE CUSHING
Definicin
Enfermedad caracterizada por exceso de
glucocorticoides
Sx Cushing: debido a glucocorticoides
exgenos, produccin ectpica de ACTH,
tumores suprarrenales.
Enfermedad de Cushing: secrecin excesiva
de ACTH por un tumor hipofisiario.
Clasificacin y etiologa
Dependiente de ACTH
Adenoma hipofisiario
Produccin ectpica de ACTH
Independiente de ACTH
Iatrgena
Tumor suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal nodular
Epidemiologa
Causa ms frecuente= iatrgena.
La incidencia anual =13 casos por milln.
70% se deben a la enfermedad de Cushing.
15% a secrecin de ACTH ectpica.
Carcinoma de clulas pequeas de pulmn o
tumores carcinoides.
Fisiopatologa
Cuadro clnico
SIGNOS Y SINTOMAS
(Osteoporosis, DM, HTA diastlica, obesidad
troncal, hirsutismo y amenorrea)
Algoritmo
Sndrome de
DE DETECCION SISTEMTICA
Cushing. (CortisolPRUEBAS
en plasma a las 8:00hrs > 140nmol/L despus de
Hormonognesis
peridica.
Respuesta anormal
SINDROME DE CUSHING
ACTH EN PLASMA
ACTH elevada
HIPERPLASIA SUPRARRENAL
2 A UN TUMOR PRODUCTOR
DE ACTH
Estudio de la hipfisis con tcnicas de
imagen
Positivo
TUMOR
HIPOFISIARIO
ACTH baja
NEOPLASIA
SUPRARRENAL
17-KS o sulfato de DHEA en
orina o TAC abdominal
Positivo
Grande > 8 cm
TUMOR ECTPICO
CARCINOMA SP
HARRISON. Medicina Interna.
Enfermedades de la corteza
suprarrenal. 16a edicin. Vol.
II. Mxico. 2006. 2340-2363.
Pequeo < 8
cm
ADENOMA SP
Tratamiento
Mdico
Admon. Exgeno de esteroides.
Quirrgico
Tumoraciones hipofisiarias, suprarrenales,
focos ectpicos de ACTH.*
Farmacolgico
ACTH ectpica
Tratamiento Farmacolgico
Metirapona (1 g/da dividido en 4 dosis y el
aumento a una dosis mxima de 4,5 g / d)
Inhibidor de la sntesis endgena de corticosteroides
suprarrenales. Inhibe la 11-B-hidroxilacin de reaccin en
la corteza suprarrenal
Ketoconazol ( 600-800mg/da)
Acta sobre varias de las enzimas del citocromo P450,
incluyendo 21-22 desmolasa, la divisin de la cadena
lateral del colesterol, y la conversin de 11-desoxicortisol
al cortisol.
Mifepristona ( RU 486)
Inhibicin competitiva del receptor de
progesterona y glucocorticoides.
ENFERMEDAD DE ADDISON
Definicin
Insuficiencia suprarrenal o enfermedad de
Addison es una entidad caracterizada por
destruccin o disfuncin de la corteza
suprarrenal y la consecuente produccin
deficiente de gluco y mineralocorticoides.
Etiologa
Causas de insuficiencia suprarrenal primaria
Autoinmune
Metastsico o linfoma maligno
Hemorragia suprarrenal
Infecciosas
TB, CMV, histoplasmosis, coccidiodomicosis, VIH
Adrenoleucodistrofia
Infiltrativos
Amiloidosis, hemocromatosis
Epidemiologa
Incidencia : 5-6 casos por milln de
personas/ao.
Prevalencia: 60-110 casos por milln de
personas.
Mortalidad: 1.4 muertes por milln/ao.
Relacin H:M 1:1.5-3.5
Ms comn de 30-50 aos.
La expresin de ACAs conlleva un riesgo de
30% para Addison.
Fisiopatologa
Cuadro clnico
Debilidad, anorexia, prdida de peso,
fatiga100%
Hiperpigmentacin
92%
Hipotensin
88%
Alt. Gastrointestinales
56%
Prdida de sal
19%
Sntomas posturales
12%
Diagnstico
Cortisol srico 6-8 am: niveles <3 mcg/dl
Estimulacin con Cortrosyn 350mg a los 30 y
60 min: niveles < 13mcg/dl
Test de insulina:
0.1-0.15 U/kg = cortsol < 18mcg/dl o gluc <
40mg/dl
Solicitar
Na : 90%
K: 60-70%
Ca: 5-10 %
Corticotropina : niveles > 100 pg/ml
Estudios de imagen
TAC y/o RMN
Bsqueda de calcificaciones, granulomas,
tumoraciones, hemorragia, alteraciones
estructurales, trombos
Tratamiento
Metabolismo intermedio
Homeostasis del calcio
Sistemas endocrinos
Sistema Inmunolgico
Piel y tejido conectivo
Sistema Cardiovascular
NA,K, CL y control del volumen
Efectos neurolgicos
Metabolismo intermedio
Sitio
Hgado
Tejido
adiposo
Msculo
Glucosa
Efecto Fisiolgico
Cushing
Addison
Gluconeognesis
(PEP quinasa, G6P-asa, F2-6
BP-asaosa-2 ,6 BPasa)
Gluconeognesis
Aumenta reserva
heptica
Disminucin de
produccin heptica
de glucosa
Aumenta AGL
plasma
Lipognesis
Obesidad
Decremento en
lipolisis y reserva
grasa
Debilidad muscular
Incremento de
nitrogenados
Debilidad muscular
Disminucin de
nitrogenados
Accin hiperglucemiante
Intolerancia a
glucosa, Resistencia
a insulina, DM
Hipoglicemia,
hipersensisbilidad a
insulina
Hueso y
cartlago
Intestino
Efecto Fisiolgico
Cushing
Hipercalciuria,
hiperparatiroidismo
2rio
Retardo en
crecimiento seo y
edad sea
Osteoporosis
Antagoniza calcitriol
Disminucin de
absorcin de Ca+
Addison
Hipercalcemia
Retardo en
crecimiento seo y
edad sea por
dficit de GH
Sistemas endocrinos
Sitio
Efecto Fisiolgico
Cushing
Addison
Hipotlam
o
hipfisis
Hipomenorrea,
supresin de GH,
Hipotiroidismo
Hipomenorrea,
supresin de GH
Disminucin de secrecin de
insulina
Hiperinsulinemia
absolulta/Hipoinsulinemia relativa
Hipoinsulinemia
absoluta/Hiperinsulinemia relativa
Incrementa expresin de
Feniletanolamina NMetiltransferasa
Incrementa activacin
simptico-adrenal
Disminuye
activacin
simptico-adrenal
Pncreas
Mdula
Adrenal
Protenas
de
transporte
Sistema Inmunolgico
Sitio
Efecto Fisiolgico
Cushing
Addison
Timo,
linfocitos
Linfocitopenia
Linfocitosis relativa
Monocitos
Inhibe proliferacin y
presentacin de Ag, IL-1,
IL-6, TNF
Monocitopenia
Monocitosis
Granulocitos
Disminuye molculas de
adhesin
Granulocitopenia
Granulocitosis
Inflamacin
Efecto Fisiolgico
Cushing
Addison
Corazn
Inotropismo positivo
Hipertensin
Hipotensin
ortosttica, bajo
voltaje EKG
Vasculatura
Aumento sensibilidad a
catecolaminas
Aumenta
resistencias
perifricas
Baja respuesta a
catecolaminas
Rin, Na, K,
y volumen
Incrementa TFG
Alcalosis
hipocalmica,
aumento de VEC
por accin
mineralocorticoide
Hiponatremia,
acidosis
hipercalmica,
disminucin del VEC
Neurohipfisis
SIADH
Efectos neurolgicos
Sitio
Efecto Fisiolgico
Cushing
Addison
Edo. De nimo
Balance emocional
Euforia inicial
Depresin tarda
Depresin
Apetito
Estimula el apetito
Hiperfagia
Hiporexia
Sueo
Trastornos del
sueo
Memoria
Sensibilidad a glutamato,
atrofia dendrtica
Atrofia hipocampal,
compromiso de
memoria
Piel
Efecto Fisiolgico
Antiproloferativo de
fibroblastos y
queratonicitos
Cushing
Atrofia drmica,
estras,
hiperpigmentacin
(MC-1R)
Hirsutismo y acn
por andrgenos
suprarrenales
Addison
Hiperpgimentacin
(MC-1R)
Vitligo
FEOCROMOCITOMA
Epidemiologa
0.05-1% de pacientes HTA
Morbilidad y Mortalidad
Diagnstico Temprano
2-8 Casos por milln de habitantes
por ao
Regla de 10%
Extra suprarrenales
En nios
Mltiples o bilaterales
Recurren despus de la ciruga
Malignos
Familiares
Tipos
Suprarrenales
Extra suprarrenales
80% Unilateral
(derecho)
10%
10% Bilateral
Malignidad
Malignidad
10%
30%
Localizacin
Abdomen
Trax
Vejiga
cuello
Etiologa
Hgado ( 2 Lugar)
Feocromacitoma Familiar
5% de los casos
Autosmico dominante
Puede aparecer slo o asociado con neoplasia endocrina
Los bilaterales (
(
Asociacin)
Riesgo metastsico)
Fisiopatologa
FCCT
sint-almacena
catecolaminas
NA y A
+ Vasopresina
Somatostatina
Sust. P
ACTH ( Y Liberadora)
B-endorfina
Lipotropina
Cambio de flujo sanguneo
Necrosis dentro del tumor
PIV
IL-6
NP-Y
TUMORES NO INERVADOS
Calcitonina
Grastina
Liberacin de Catecolaminas
(NA, A)
Manifestacin
+ Comn
HTA
Manifestaciones Clnicas
Crisis HT
Paroxstica
No hubo
respuesta al
tratamiento
Manifestaciones Clnicas
Triada HT
Cefalea
Diaforesis profunda
Palpitaciones
Por : - ejercicio
- induccin anestsica
- palpacin abdominal sobre el Feocromacitom
- flexin forzada de tronco
- frmacos
Crisis Paroxsticas
Sntomas
Episodio
10 60 min
espordicos
Sostenida
Paroxstica
diarios o
50 %
50 %
>300 / 200 mmHg
Sin R = al Tx
Paroxismos
Crisis
Min
Hrs
1 vez o varias / da 1 vez / mes
Tpico
TA
Diaforesis
Palidez
Entumecimiento
Frialdad
Palpitacin
Cefalea.
Cara
Pies y Manos
Hipertensin
Hipermetabolismo
Cefalea ( headache)
Hiperhidrosis
Hiperglucemia
Si tumor slo
Adrenalina
C
Similar
Choque
sptico
Hipotensin
Vasodilatacin
perifrica.
Complicaciones
IAM
CPK
Edema pulmonar agudo
Presin pulmonar
hidrosttica
Permeabilidad Microvascular.
Alteracin EKG
Inversin onda T
catecolaminas
Cambio ST
Por exceso de
Prominentes U
Arritmias Supraventriculares
Efecto directo en miocito y tejido de conduccin
Laboratorio
Hto.
Fiebre
IL-6
VSG
Tasa de metabolismo
Hiperglucemia con glucosura
Intolerancia a glucosa
Gluconeognesis
Gluclisis
Lipsis
Diagnstico
Determinacin urinaria de metabolitos
de catecolaminas.
Muestra aislada.
Recoleccin de orina de 24 hrs.
Metanefrinas
S durante HT espontnea
Inmediatamente despus de provocarse.
Metabolismo Catecolaminas
2 Vas :
Enzimtico
O metilacin
(COMT)
Monoaminoxidacion
(MAO)
Normetanefrina
Metanefrina
Dihidroxifehilglicol.
Hgado
Metoxihidroifenilglicol.
Ac.Vanimandlico (CAVM)
> 0.02 mg
aislado
> 1.3 mg
muestra de 24
Metanefrina
hrs
Anormal,(+) prueba.
Examen adicional.
Si el tumor:
Slo dopamina
Homovanlico.
Adrenalina
Medir Ac.
Normetanefrina
Confinado a glndula
suprarrenal.
Prueba de Estimulacin
c/agonistas 2
Clonidina
Tono simptico
Dosis 300 mg
Determinacin: - antes.
- a los 30 min.
- 120 min.
Se espera no supresin de catecolaminas plasmticas.
Diagnstico Diferencial
Todos los tipos de HT
Sndromes facticios
Simpaticomimtico
Cocana
Estados Hiperdinmicos
Otras
Cefaleas vasculares paroxsticas
Aneurismas de A. basilar
Tumor cerebral, hipertiroidismo.
Ecografa
Angiografa
Embarazadas
casos
Diagnstico
Ayuda a localizar metstasis.
Tratamiento
Extirpacin Quirrgica
Bloqueo parcial de receptores adrenrgicos
y expandir volumen por soluciones salinas en las
12-24 hrs previas de la ciruga.
Fenoxibenzamina
10-20 mg , 3-4 veces/da durante 1-2 semanas
previas a la ciruga (dosis crecientes).
Se debe controlar la TA
y desaparecer el paroxismo.
Preoperatorio controlado :
1.PA < 160 / 90 mmHg durante 48 hrs.
2.Hipotensin ortosttica
mmHg.
No menor de 85/45
Otros Frmacos :
Prazosin : 2-5 mg 2 veces / da
hasta 20 mg.
Bibliografia
Gardner, David G. Greenspan's basic & clinical
endocrinology , McGraw-Hill Medical, 2007.
Fauci, Anthony S. Harrison's Principles of Internal
Medicine McGraw-Hill Companies , 2008.
Kronenberg, Henry. Williams textbook of
endocrinology. Saunders/Elsevier, 2008.
Liotta E. Addison Disease. Emedecine. Medscape.
2010
Adler G. Cushing Syndrome. Emedecine.
Medscape 2011.
Sndrome de CONN
Sndrome de Conn
Hiperaldosteronismo
Tipo
Primario
Secundario
Secrecin
Suprarrenal
Extrasuprarrenal
Etiologa
Embarazo (Fisiolgico)
Fisiopatolog
a
AUMENTO RENINA
Mayor produccin de
aldosterona
Adecuada respuesta al eje RAA
Alcalosis hipopotasemica
Hiperaldosteronismo 2 sin
edemas ni hipertensin (Sx.
Bartter y Gitelman)
Cuadro
Clnico
DISMINUCIN RENINA
Tbulo renal distal
Hipernatremia y expansin del lquido
extracelular
Hipopotasemica
Menor capacidad renal de concentrar la
orina
Hipertensin diastlica
Fase acelerada de la HTA
Cefalea
EDEMA
Debilidad muscular y fatiga
Poliuria y polidipsia
HARRISON. Medicina
Interna.
la corteza
Proteinuria
50%Enfermedades
e insuficienciade
renal
15% suprarrenal. 16a edicin. Vol. II.
Algoritmo
Hiperaldosteronismo
PRA/PA altas
HIPERALDOSTERONISM
O 2
Nefropata?Tumor
productor de renina?
PA alta/PRA baja
Aldosterona plasmtica antes y
despus de una sobrecarga de
sal
PARA/PA bajas
Actividad
mineralocorticiode no
relacionada a
aldosterona
Sin supresin
HIPERALDOSTERONISM
O 1
TAC Suprarrenal
Tumor solitario y
Sin tumores o ndulos
glndula contralateral
bilaterales
normal
HIPERPLASIA
ADENOMA
BILATERAL
HARRISON.
Medicina
Interna.
PRODUCTOR DE
IDIOPTICA
Enfermedades
de
la
corteza
ALDOSTERONA
TAC
Hiperaldosteronismo
Dx. diferencial
Exceso
mineralocorticoides
Hiperplasia nodular (No
responde a
suprarrenalectoma.
nica indicacin
hiperpotasemia severa)
Adenomas que secretan
desoxicorticosterona
Tratamiento
Restriccin de Na
Espirolonactona 25100mgc/8hrs
Suprarrenalectoma
HARRISON. Medicina
Interna.