Isoinmunizacin

Dr. Carlos Quispez Herrera

Facultad de Medicina Humana-USMP

Conceptos

Reaccin Inmunitaria materna: Se presenta por

una hemorragia fetomaterna antes o durante el
parto o transfusin de hemoderivados, cuando
cualquier factor del grupo sanguneo fetal
heredado del padre no esta en la madre.
Isoinmunizacin: Es la formacin de anticuerpos
maternos.
Respuesta de Ac: Estos Ac atraviesan la
placenta, en distintos grados hasta la circulacin
fetal suficientes para destruir los eritrocitos fetales.


Enfermedad Hemoltica: Producida por la fijacin de
Ac maternos a los eritrocitos fetales en el feto o en el
recin nacido que se caracteriza por hemolisis,
liberacin de bilirrubina y anemia. La gravedad de la
enfermedad esta dada:
Grado de respuesta inmunitaria provocada (numero
de Ac que se produce).
Fuerza con que se fija Ag-Ac.
Edad gestacional en la que se hace el diagnostico.
Capacidad del feto para reponer eritrocitos
destruidos.

Evolucin

El antgeno implicado en la Isoinmunizacin forma

parte del sistema Rh (CDE), en concreto el Ag D.
El sistema Rh es un complejo de cinco Ag: C, c, D,
E y e. RhD positivas con Ag D y RhD negativas sin
Ag D.
Prevalencia: Raza Blanca 15%, raza negra EEUU 58% y asiticas e indios EEUU 1-2%.
Hay una variante: Ag D dbil (Du), hay que
buscarlo antes de calificar RhD negativas y estas
son tratadas igual que las RhD positivas.


En Mxico,
Rh (-):

1% poblacin indgena.
3% poblacin mestiza.

1-2% de las mujeres resultarn isoinmunizadas en la

etapa prenatal.
2-5% despus de una amniocentesis o una aspiracin de
vellosidades corinicas.
5-15% al momento del nacimiento del RN.
3-6% lo harn despus de un aborto.


Madre RhD(-) + Padre RhD(+)= Feto RhD (+)
producindose Isoinmunizacin.
Parto, expulsin de la placenta, amenaza de
aborto, aborto espontaneo o provocado,
embarazo ectpico, hemorragia por PP o DPP,
amniocentesis, traumatismo abdominal o
versin ceflica externa. Provoca hemorragia
fetomaterna que genera exposicin
materna a eritrocitos fetales y que produce
una respuesta inmunitaria en la madre.


Efectos de la formacin de Ac sobre el feto
y el recin nacido:
El 17% de las mujeres RhD(-) que no reciben Ig
Anti-D durante el embarazo desarrollan
Isoinmunizacin.
En un primer momento se produce Ig M que no
pasa la placenta por lo que hay baja
probabilidad de enfermedad fetal o neonatal
importante en el primer embarazo de riesgo,
considerar abortos anteriores.


En embarazos posteriores el paso de sangre fetal
minimo a la circulacin materna a travs de la
placenta genera una respuesta amnsica de
produccin de Ac (IgG) que es mas rpida y
enrgica.
Pasan la placenta, entran a la circulacin fetal y
se fijan a eritrocitos fetales y es a travs del
complemento se produce hemolisis en el sistema
reticuloendotelial que produce liberacin de
bilirrubina y sus productos en orina fetal.


Generalmente en el primer embarazo
afectado se caracteriza por anemia leve y
elevacin de la bilirrubina al nacer que se
trata con luz ultravioleta o
exsanguiniotransfusion. Causas graves:
Ictericia Nuclear (deposito de bilirrubina en
ncleos basales, que puede causar sntomas
neurolgicos permanentes o incluso la muerte.


Cuando la anemia fetal es importante,
aumenta la hematopoyesis fetal y
extramedular (hgado), generando
disminucin de produccin heptica de otras
protena que produce disminucin de presin
onctica en vasculatura fetal que sumado al
aumento de la resistencia intravascular, por el
aumento de la hematopoyesis en el hgado,
produce ascitis, edema subcutneo o derrame
pleural.


La anemia fetal grave afecta la funcin cardiaca
fetal de dos formas:
Insuficiencia cardiaca con gasto elevado:
Cuando el aparato circulatorio intenta
satisfacer las necesidades de oxigeno sin
xito, el miocardio se vuelve disfuncional
produciendo derrames, edema y ascitis por
aumento de la presin hidrosttica.
Anemia en si provoca isquemia miocrdica
afectando directamente la funcin miocrdica.


Hidropesa Fetal: es la acumulacin de
liquido en por lo menos dos compartimentos
extravasculares (derrame pericrdico,
derrame pleural, ascitis o edema subcutneo).
Normalmente la Isoinmunizacin empeora
progresivamente en cada embarazo posterior.


Importancia del estado del Ag paterno
La determinacin del estado del antgeno del padre es
importante para determinar si el feto corre riesgo de
padecer anemia.
Si el padre es heterocigoto para el gen de un Ag
concreto existe la probabilidad del 50 % de que el feto
no herede el gen de ese Ag.
Esto se determina fcilmente comprobando que Ag se
exponen en los eritrocitos del padre; si expresa ambos
antgenos es heterocigoto y si solo uno es homocigoto.


Pero para el RhD no es fcil (porque no hay Ag
D), pero se puede realizar pruebas del genotipo
directos para determinar si es homocigoto o
heterocigoto.
En los embarazos en el que el Ag paterno es
heterocigoto o se desconoce, el tipo del Ag fetal
debe determinarse mediante anlisis gentico
de las clulas fetales obtenidas por
amniocentesis.


Independientemente de la cantidad de Ac
materno presente, si el feto posterior no es
portador del Ag (porque el padre era
heterocigtico o el padre es distinto) entonces el
feto tiene el 98,5% de no estar en situacin de
riesgo.

Diagnostico

Durante la primera consulta prenatal todas las

mujeres embarazadas se les debe solicitar
Grupo ABO y factor RhD y una prueba de
deteccin de presencia de Ac antieritrocitarios
(test de Coombs) y debe repetirse en cada
embarazo posterior.
Se debe repetir el test de Coombs a la semana
28, despus del parto y luego de alguna
complicacin en el embarazo.


Prueba de Coombs: detecta anticuerpos en la
superficie de los eritrocitos del sistema Rhesus.
Test de Coombs indirecto: detecta Acs
antieritrocitarios en el suero materno (Acs antiRh D).
Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a
la membrana de los eritrocitos fetales.


Cualquier Ac asociado a hemolisis fetal y que
sea detectado en este cribado, se analizara de
acuerdo a la potencia de la respuesta que se
expresa en forma de titulo (1/4, 1/8, 1/16, etc),
los nmeros mas altos indican una respuesta
de Ac mas pronunciada.

Evaluacin

Los ttulos de los Ac solo reflejan la

potencia y la magnitud de la respuesta de los
Ac maternos, su utilidad en el tratamiento es
reducida.
Solo ayudara en un embarazo inicial
sensibilizado para determinar cuando es lo
suficiente potente la respuesta de los Ac
maternos que podra ocasionar anemia fetal.


Un titulo critico oscila entre 1/8 y 1/32; si es
menos de 1/8 se puede vigilar con
determinaciones de titulo cada 4 semanas.
Cuando hay antecedentes de un feto o recin
nacido afectado, los ttulos no son tiles para
pronostico.
Otro mtodo para evaluar el estado fetal es la
determinacin de la concentracin de la
bilirrubina fetal en el LA en el segundo
trimestre mediante amniocentesis.


La tendencia actual es la determinacin de la
velocidad mxima del flujo de la arteria
cerebral media mediante ecografa doppler.
Puede utilizarse el grado de elevacin de la
velocidad mxima por encima de la mediana
para la edad gestacional para calcular el Hto
fetal.
As mismo la ecografa detecta signos graves
de hemolisis que expresan anemia fetal
profunda, sea Hidrops.


Si la prueba de vigilancia indica riesgo de
anemia fetal o se diagnostica hidropesa fetal,
se realizara cordocentesis para cuantificar
directamente el hematocrito fetal (N:36-44%,
anemia grave Hto menor de 30%).

Tratamiento

Transfusin al feto de eritrocitos negativos para el

Ag (segn el grupo afectado), cuando la
cordocentesis indica anemia moderada o grave,
Hto menor de 30%.
Se hace por transfusin directa con gua
ecogrfica en vena umbilical. Complicaciones del
1 al 3% entre ellas muerte fetal y parto prematuro.
El momento oportuno y la necesidad de mas
transfusiones lo determina la evolucin o bien las
ecografas doppler.

Prevencin

Indicaciones para la administracin de Ig

anti-D en un paciente sin sensibilizacin a Rh
Madres RhD (-) que dan a luz a RN RhD (+) a las
72 horas post-parto (disminuye sensibilizacin al
Ag D del 16 al 2%).
Gestantes RhD(-) a las 28 semanas por el riesgo
de sensibilizacin en el tercer trimestre, a menos
que se tenga la seguridad de que el padre es
RhD(-); disminuye la sensibilizacin del 2 al
0,2%.


Si el parto no se produce dentro de las 12
semanas se administra una segunda dosis.
Ante cualquier circunstancia de hemorragia
fetomaterna. Cada dosis protege frente a la
sensibilizacin para una cantidad de hasta 30
ml de sangre fetal o 15 ml de eritrocitos
fetales.


En caso de traumatismo o hemorragia durante
el embarazo donde exista la posibilidad de
una transfusin fetomaterna de mas de 30 ml;
el alcance de la hemorragia fetomaterna se
determina mediante la prueba de KleihauerBetke (determina eritrocitos fetales presentes
en circulacin materna) y se determina la
cantidad exacta de Ig anti-Rh.
Hemorragia vaginal idioptica durante el
embarazo.

Prueba de KleihauerBetke


Prueba de Coombs Indirecta sirve para
determinar la cantidad suficientes de Ac, si el
resultado es positivo entonces la dosis es
suficiente.