RUPTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS Y
CORIOAMNIONITIS

MC Hctor Gerardo Caballero Vera

Gineco-Obstetra Magister en Medicina
Doctorado en Salud Pblica
Coordinador Curso Gineco-Obstetrica
USMP / HNGAI
II SEMESTRE 2015

GENERALIDADES

MEMBRANAS AMNIOTICAS:
La placenta se compone del cordn
umbilical, las membranas (amnios y
corion), las vellosidades y la decidua.
Las Membranas fetales estn compuestas
por el amnios (capa mas interna, recubre la
placenta , colocndose sobre el corion) y el
corion( formado por tejido conectivo, que
por su cara interna se relaciona con el
amnios y su cara externa limita con las
vellosidades).

Generalidades
Liquido Amniotico
Ellquido
amniticoes un
fluido lquido que
rodea y amortigua
alembriny luego
alfetoen desarrollo
en el interior
delsaco amnitico.

En los ltimos
estadios de
gestacin la mayor
parte del lquido
amnitico est
compuesto
pororinafetal.

Generalidades
Medicin del Liquido Amniotico

Medida de
un lago nico

Tcnica de
los dos
dimetros de
un lago

Determinaci
n
Planimetrica
del LA

ndice del
Liquido (ILA).

Curva de volumen de Liquido Amniotico

Tomado de Brace RA,WOLF EJ: Normal Amiotic fluid volume

changes throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161:386.

RPM (Ruptura Prematura de

Membranas)

La rotura prematura de las membranas ovulares (RPM)

es la solucin de continuidad de la membrana
corioamnitica antes del inicio del trabajo de parto.
prevalencia del 10% de los embarazos
20% de los casos ocurre en gestaciones de pretermino.
La RPM en embarazos de pretermino es responsable
de un tercio de los casos de partos prematuros y del
10% de las muertes perinatales; tambin se asocia a
un aumento en la morbilidadmaterna infecciosa dada
por corioamnionitis e infeccin puerperal.

Gmez R. Rotura prematura de membranas. Boletn Perinatal 2001;

1(1): 5-23.

Definicin

RPM

RPM a trmino (37 0/7 - 41

RPM pre-trmino (24

RPM pre-viable (antes de las 23 24

semanas)

0/7

6/7

36

6/7

Arzuaga B, Lee B. (2011). Limits of Human Viability in the United States: A

Medicolegal Review. PEDIATRICS Volume 128, (Number 6), 1047-1052.

Estructura de la membranas ovulares

Las membranas ovulares (corion y amnios) delimitan la

cavidad amnitica, encontrndose en ntimo contacto a
partir de las 15-16 semanas del desarrollo embrionario,
obliterando la cavidad corinica o celoma extraembrionario.
Las membranas se encuentran estructuradas por diversos
tipos celulares y matriz extracelular, cumpliendouna
diversidad de funciones entre las que destacan:

sntesis y secrecin de molculas,

recepcin de seales hormonales materno y fetales,
participando en el inicio del parto,
homeostasis y metabolismo del lquido amnitico,
proteccin frente a infecciones,
permite el adecuado desarrollo pulmonar y de extremidades
fetales, preservando su temperatura y de proteccin ante
traumatismos abdominales maternos.

Las Heras J, Dabancens A, Sern Ferr M. Placenta y anexos embrionarios. En: Prez-Snchez A, Donoso Sia E, (eds). Obstetricia
3 ed. Cap 6. Editorial Mediterrneo, 1998; 118-36.
Cunningham FG, Gant NF. La placenta y las membranes fetales. En: Williams. Obstetricia. 21 ed. Cap 5. Editorial Panamericana

Tabla I
Estructura y composicin de las membranas ovulares y actividad de
metaloproteinasas de matriz (MMP) e inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP)*

Capa

Composicin de la matriz extracelular

MMP o TIMP

Amnios
Epitelio

MMP-1, MMP-2,
MMP-9

Membrana basal

Colgeno tipo III, IV, V; laminina,

fibronectina, nidgeno
Capa compacta Colgeno tipo I, III, V, VI; fibronectina
Capa fibroblstica
Colgeno tipo I, III, VI; laminina,
fibronectina, nidgeno
Capa esponjosa Colgeno tipo I, III, IV; proteoglicanos

Corion

Capa reticular
Colgeno tipo I, III, IV, V, VI;
proteoglicanos
Membrana basal
Colgeno tipo IV; fibronectina,
laminina
Trofoblasto

*Adaptado de Parry S, Strawss JF (5).

MMP-1, MMP-9,
TIMP-1

TMMP-9

Membranas Ovulares

Fisiopatologa de la rotura de las membranas

A travs del estudio microscpico de

membranas ovulares lograron definir
una zona de morfologa alterada
extrema, caracterizada por un
engrosamiento de la capa compacta,
fibroblstica, esponjosa y reticular,
reflejando desorganizacin del
colgeno, edema, depsito de material
fibrinoide, con un adelgazamiento en
la capa trofoblstica y decidua
Malak TM, Bell SC. Structural characteristics of term human fetal
membranes. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101: 375-86

Fisiopatologa de la rotura de las

membranas

En la zona antes mencionada, ocurran

fenmenos de apoptosis (muerte
celular programada) en epitelio
amnitico, degradacin de la fraccin
ribosomal 28s y activacin de
metaloprotenasas.

Lei H, Furth EE, Kalluri R, Chiou T, Tilly K, Elkon K, Jefrey J, Strauss JF. A
program of cell death and extracellular matrix degradation is activated in the
amnion before the onset of labor. J Clin Invest 1996; 98: 1971-78.

Fisiopatologa de la rotura de las

membranas

Es probable que diferentes agentes

(infecciosos, hormonales, paracrinos,
etc.) activen diversos mecanismos que
causen esta alteracin morfolgica,
favoreciendo la formacin de un sitio
de rotura a nivel supracervical, antes
del inicio del trabajo de parto.

Skinner SJM, Campos GA. Collagen content of human amniotic membranes:

Effect of gestation length and premature rupture. Obstet Gynecol 1981; 57(4):
487-89.

Factores de riesgo asociado a rotura prematura

de las membranas ovulares

Bajo nivel socio econmico

Bajo peso materno
Parto prematuro previo
Consumo de cigarrillo
Metrorragia del segundo y tercer trimestre
Infecciones crvico-vaginales y vaginosis
Polihidroamnios
Embarazo gemelar
Malformaciones y tumores uterinos
Conizacin previa
Embarazo con DIU
Desconocida

FACTORES ASOCIADAS A LA RUPTURA DE MEMBRANAS EN EL

HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN
ENERO A DICIEMBRE 2003
TESIS DE MAESTRIA EN MEDICINA UPCH. HECTOR G. CABALLERO

Las pacientes gestantes del HNGAI con ITU, anemia, antecedentes

de ciruga cervico vaginal, embarazo mltiple, antecedentes de
RPM y/o controles prenatales menores de 4, presentaron un riesgo
elevado de presentar RPM.

Los pacientes gestantes del HNGAI con vulvovaginitis tuvieron un

riesgo moderado en desarrollar RPM

Mtodos de Diagnostico

Visualizacin de LA: Valsalva y/o maniobra de Tarnier

Test de cristalizacin o prueba de helecho
(sensibilidad 87%)
Prueba de Nitrazina (sensibilidad 90%)
PH vaginal normal: 4.5 a 5.5
PH de liquido amnitico: 7 a 7.5
Amarillo
azul
Prueba de evaporacin
Examen ecogrfico
Otros: Glucosa, fructuosa,prolactina,alfa feto
protena

(A) Typical ferning pattern

of dried amniotic fluid
(400).
(B, C) Urine and amniotic
fluid can be distinguished
by
microscopic
examination of a droplet
of the fluid spread and
dried on a microscope
slide. The proteins in
amniotic fluid give the
appearance of ferning (B)
that is not observed with
urine
(C).
(D) Ferning pattern from
amniotic fluid.

2014 UpToDate

(A) Ferning of cervical mucus.

(B) A ferning pattern of cervical mucus occurs with high
estrogen levels.
(C) Incomplete ferning during secretory phase of cycle.
2014 UpToDate

Diagnstico

ndigo carmn (guiado por US)

Amnisure

ActimPROM
1)

(Insulin-like growth factor binding protein

Amnisure

DIAGNOSTICO

Pruebas bioqumicas.
La IGFBP-1 (Insulin-like growth factor
binding protein-1). protena sintetizada en el
hgado fetal y en la decidua. Alta concentracin
en LA pero ausente en muestras biolgicas como el
semen, la orina y la sangre materna. Su SS:74-100% y su
EP: 77-98.2%.

PAMG-1: Placental alpha microglobulin-1. protena que

se sintetiza en la decidua. La concentracin en LA es de
100-1000 veces superior a la que se presenta en sangre
materna. Est ausente en muestras biolgicas como el
semen u orina. SS cercana al 99% y EP de 87.5-100%
PROTOCOLS DE MEDICINA FETAL I PERINATAL HOSPITAL CLNIC- HOSPITAL SANT JOAN DE DUUNIVERSITAT DE BARCELONA-2014

Infeccin de las Membranas Ovulares

Sin
TP/RP
M

36 a
50%

Con
TP/RP
M

75%

Va de infeccin

Grmenes

Ascendente

Ureaplasma
urealyticum

Hematogena

Fusobacterium
species

Desde cavidad peritoneal

Mycoplasma
hominis

Amniocentesis

Estreptococus del
grupo B

Biopsia de vellosidades
coriales

Estreptococus
viridans

Traumatismos

Gardnerella
vaginalis

Infeccin periodontal

Bateroides f
Bacteroides Sp
E. coli
E. aureus,
streptococo sp

Cultivo

Polimicrobia
no
30-50%

Esquema propuesto de los mecanismos involucrados

en la rotura prematura de las membranas ovulares (RPM).

Conclusin

Los mecanismos mencionados

pueden actuar en forma separada
o en conjunto, activar vas
celulares comunes,
desencadenando RPM con o sin
trabajo de parto prematuro.

MANEJO DE RPM

Importante Determinar:

EG
Bienestar fetal (LCF)
Presentacin fetal
Dinmica uterina
Infeccin
Abrupto placentario
Alteracin de latidos fetales y
corioamnionitis clnica PARTO

Premature Rupture of Membranes (Obstet Gynecol 2013;122:91830)

Premature Rupture of Membranes (Obstet Gynecol 2013;122:91830)

NEUROPROTECCION

Con sulfato de magnesio no se encontr

diferencia en prevenir el parto a 48 horas ni a 7
das. Sin embargo en 1995 se publica el primer
artculo caso control que demuestra en
pretrmino menores de 34 semanas la utilizacin
del sulfato de magnesio en bajas dosis para
prevenir la parlisis cerebral. La dosis de carga
es de 4 g a 6 g y de 1- 2 g/h. durante 1224horas. Evidencias recientes avalan este
estudio y el ACOG en su Comit de Opinin N
455 define la neuroproteccin que genera el
sulfato de magnesio.

INTERRUPCION DE
GESTACON <34 SS

Muerte fetal
Corioamnionitis clnica
Confirmacin bioqumica de madurez pulmonar
fetal con feto >32 semanas y estimacin de peso
fetal > 2.000 gramos.
Infeccin intra-amnitica asintomtica
demostrada, con feto >32 semanas.
Malformacin fetal incompatible con la vida.
Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI

Gua Clnica 2010 Prevencin Parto Prematuro-Chile

RPM<24 ss

se asocia con la mayor incidencia de morbilidad

materna y morbimortalidad perinatal.
El perodo de latencia tiene una mediana de entre
7 y 21 das. Aproximadamente un 50% de las
pacientes tiene su parto despus de 1
semana de la RPM, 28% luego de 2
semanas, y 20% despus de 1 mes.
Complicaciones maternas similares anteriores
pero > incidencia.
Morbilidad neonatal : distrs respiratorio, la
hemorragia intraventricular y la sepsis
neonatal son las complicaciones ms frecuentes;
Gua Clnica 2010 Prevencin Parto Prematuro - Chile
hipoplasia pulmonar.

Induccin del parto (RPM a

trmino)

Disminuye el periodo de latencia

Disminuye Riesgo corioamnionitis,
endometritis
Disminuye N admisiones a UCIN

Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady V, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant
management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more).
Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005302. DOI:
10.1002/14651858.CD005302.pub2.

RPM TERMINO

Mas importante riesgo materno de la RPM a

trmino es la infeccin intrauterina, que
aumenta a MAYOR PERIODO DE LATENCIA de la
ruptura de membranas.
Los riesgos fetales asociados con RPM a trmino
son compresin del cordn umbilical e
infeccin ascendente.
El aumento de la duracin de la RPM est
asociado con el aumento de la morbilidad
materna en 9-12 hr para corioamnionitis, 16
hr para endometritis y 8 hr hemorragia
postparto.
GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC,
2011: 1

Induccin del parto (RPM a

trmino)

Prostaglandinas aumentan riesgo de

corioamnionitis comparadas con Oxitocina

Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the
membranes at term. TERMPROM Study Group. M. E. Hannah, A. Ohlsson, D. Farine, S. A.
Hewson, E. D. Hodnett, T. L. Myhr, E. E. Wang, J. A. Weston, A. R. Willan N Engl J
Med.1996 April 18;334(16): 10051010.

Manejo expectante

Hospitalizacin

Evaluacin peridica : infeccin, abrupto

placentae, compresin de cordn,
bienestar fetal, trabajo de parto.

MANEJO RPM
EG: PRE-TRMINO

Toclisis
Aumenta:

Periodo de latencia
Riesgo de corioamnionitis
NO SE RECOMIENDA COMO TERAPUTICA
NO EFECTIVOS SI HAY TdP FA

A randomized trial of ritodrine tocolysis versus expectant management in patients with premature rupture of
membranes at 25 to 30 weeks of gestation. T. J. Garite, K. A. Keegan, R. K. Freeman, M. P. Nageotte Am J Obstet
Gynecol.1987 August;157(2): 388393.

Corticoides
Disminuyen:

Mortalidad neonatal
SDR
Hemorragia intraventricular
NEC
1 curso (240/7 340/7)

Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm
birth. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004454.

Sulfato de magnesio

24 320/7 ss

Neuroproteccin fetal

Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Lex W. Doyle,
Caroline A. Crowther, Philippa Middleton, Stephane Marret, Dwight Rouse Cochrane Database Syst
Rev.2009 January 21;(1): CD004661.

Antibiticos

Prolongan gestacin

Reducen mortalidad materna

Reducen infecciones neonatales

Reducen morbilidad dependiente de la

edad gestacional

2 VERTIENTES DE TTO
ATB

BENEFICIO DE
ANTIBIOTICOTEREAPIA

El tratamiento va dirigido a prevenir la infeccin

ascendente a la decidua, a prolongar el
embarazo, a reducir las infecciones neonatales y
a reducir las morbilidades dependientes de la
edad estacional.
Existe
una
significante
reduccin
de
corioamnionitis, reduccin de nacimientos
en las primeras 48 horas, reduccin de
nacimientos en los primeros 7 das. Adems
menor infeccin neonatal, menor uso de
surfactante, menor uso de terapia con oxgeno,
tambin se ha encontrado menos alteraciones
ecogrficas cerebrales usando antibiticos Y
OMS-2014
DISMINUCION DE PARALISIS CEREBRAL.

The
NICHD-MFMU
antibiotic
treatment of preterm PROM study:
impact of initial amniotic fluid
volume on pregnancy outcome.
Brian M. Mercer, Yolanda A. Rabello, Gary
R. Thurnau, Menachem Miodovnik, Robert
L. Goldenberg, Anita F. Das, Paul J. Meis,
Atef H. Moawad, Jay D. Iams, J. Peter Van
Dorsten,et al. Am J Obstet Gynecol.2006
February;194(2): 438445.doi:10.1016

NICHD

Ampicilina 2g/6h EV + Eritromicina

250mg/6h durante 48h

Seguidos de amoxicilina 250mg/8h VO

+ eritromicina 333mg/8h VO durante 5
das

BENEFICIO DE
ANTIBIOTICOTEREAPIA

Basados en la evidencias disponibles, la

terapia con antibiticos en pacientes con
RPM lejos del trmino debe darse por 7
das y debe ser con dos antibiticos. Los 2
antibiticos pueden ser administrados por
va parenteral y /o oral y deben ser
Ampicilina o Amoxicilina ms Eritromicina.

OMS-2014

ESQUEMA

Esquema por las primeros dos das:

Ampicilina 2 g intravenoso cada 6 horas, ms
Eritromicina 250 mg intravenoso cada 6 horas .
Esquema por los ltimos 5 das: Amoxicilina
250 mg por va oral cada 8 horas ms
Eritromicina 333 mg va oral cada 8 horas .
En pacientes admitidas con trabajo de parto, el
rgimen puede consistir slo en la administracin
de QXs intraparto para enfermedad neonatal por
SGB.

GUA CLNICA DE FLASOG. RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. GC,

2011: 1

Broad-spectrum
antibiotics
for
preterm, prelabour rupture of fetal
membranes:
the
ORACLE
I
randomised
trial
SL Kenyon,DJ Taylor,W Tarnow-Mordi,for
the
ORACLE
Collaborative
Group
The Lancet- 31 March 2001 ( Vol. 357,
Issue
9261,
Pages
979-988
)
DOI: 10.1016/S0140-6736(00)04233-1

ORACLE

Eritromicina 250mg/6h EV durante 10

das

ANTIBIOTICOTERAPIA RECOMENDADA POR

ACOG 2013

Por 7 das

<340/7

NICHD

Amoxi-c. Clavulnico : NO. MAYOR INCIDENCIA-NEC

Premature Rupture of Membranes (Obstet Gynecol 2013;122:91830)

CORIOAMNIONITIS
Madre

La Infeccin
Patologa propia del
embarazo, que seintraamniotica es un
manifiesta por estado previo que no
diferentes signos y
da sntomas
sntomas

Feto

Definiciones
Infeccin intraamniotica
se define como la
presencia de un cultivo
positivo en liquido
amnitico obtenido por
amniocentesis

Se denomina
corioamnionitis o infeccin
ovular clnica a la presencia
de sntomas en una
paciente que tiene una
infeccin intraamniotica

Epidemiologia

La corioamnionitis aparece en el 1% de
todas las gestaciones.
De 5-10% en pacientes con RPM de
termino.
44% precede la RPM.
La corioamnionitis clnica afecta 10-30%
de las pacientes con RPM de pretermino.
En el grupo de embarazadas con
gestaciones menores de 26 semanas esta
cifra puede superar el 50% de los casos.

Etiopatogenia

Cuadro
polimicrobiano
(mayor de 2
bacterias )
aerobios y
anaerobios

Pacientes con parto

prematuro y con RPM:
Micoplasmas
Ureaplasma
Escherichia coli
Listeria monocytogenes
Estreptococo B- hemolitico
Clamidia trachomatis

Vas de infeccin
Va ascendente
Va hematogena
Va canalicular
Por procedimientos invasivos
(amniocentesis, cordocentesis,
fefetoscopia)

Factores Predisponentes
Deficiencia
de
actividad
antimicrobi
ana del LA

Zinc
bajo
(diet
a)

Aumento
de PH
vaginal

Ausencia
de moco
cervical

Coito
cerca del
termino

Uso de
corticoides
en RPM

Infecci
ones
Revista chilena de obstetricia y ginecologa
2004; 69(2): 183-185

Clnica y Diagnostico
CLINICA
Temperatura axilar mayor
37,8 C en: dos tomas separadas por una
Sede
considera
hora
Fiebre Materna
+
Cualquiera de estos
signos
Taquicardia fetal, superior a 160 latidos por minuto

Todos estos sntomas

se pueden presentar
con membranas
integras o rotas, en
o en
Sensibilidad a lapretermino
palpacin
uterina
CORIOAMNIONITIS
gestaciones a termino
Liquido amnitico purulento

Diagnostico

La mayora de los cuadros son subclinicos

(infeccin intraamniotica) en un 80%.
Leucocitos PMN en membranas ovulares.
Glbulos blancos (madre) mayor de 15
000/mm (sensibilidad cerca al 70%)
Ausencia de movimientos respiratorios
,movimientos fetales y de tono fetal
(ecografa).
Amniocentesis (opcional) (mayor 50
leucocitos/campo).
PCR

Evolucin y Pronostico
madr
e

Endometri
tis
puerperal

Neonat
o

Neumon
a
connatal

Asociacin
corionamnionit
is histolgica

Leucomalacia
cstica
periventricular
.
Hemorragias
interventricula
res

American Journal of
Obstetrics and Gynecology 2006; 195(5): 135765

Tratamiento: Preventivo
Suplemento de Zinc en la dieta materna

Evitar coito 2da mitad del embarazo en gestantes

ARO

Tratamiento de infecciones cervico vaginales

Tx: frente a un Dx de Corionamnionitis

Terminar la gestacin, independiente de la EG.

ATB de amplio espectro y combinados (infeccin polimicrobiana)

Manejo de soporte para la madre

Va de parto : se debe tener en cuenta tiempo entre Diagnostico y

parto (intervalo recomendado menor de 08 horas)

The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal

Medicine 2007; 20(10): 745 749

Conclusin
Corionamnionitis, cuadro clnico con
factores de riesgo conocido que se
dan en gestaciones a termino y
pretermino y que tiene asociacion a
la rotura prematura de membranas.
El tratamiento debe ser combinado
dado que es una infeccin
polimicrobiana e independiente de
la EG se debe concluir con el
embarazo.

GRACIAS
es tambin la del obstetra tarea llena de
angustia y responsabilidad. Se le confa, no
una existencia amenazada que se requiere
que salve, como a los otros mdicos, sino dos
vidas luminosas, dos seres rodeados, no del temor
a la muerte, sino de la esperanza de la vida. El xito
es, pues, esperado y el fracaso imperdonable.
Carlos Alberto Seguin.

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