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Dolor Plvico

Endometriosis
Dra. Gina Rodrguez Palomino

Sntoma frecuente tanto en consultorio como en urgencias. 35% de


consultas ginecolgicas.
Interaccin de factores neurolgicos, psicolgicos, inmunitarios y
endocrinos.
Dolor visceral o somtico.
Dolor inflamatorio o neuroptico.

Dolor plvico agudo: < 7 das. Inicio sbito, de pocas horas de


evolucin y puede acompaarse de otros signos o sntomas.
Dolor plvico crnico (ACOG): dolor cclico o no cclico persistente
durante 6 meses o ms. Localizado en pelvis anatmica, zona
lumbosacra, nalgas, pared abdominal anterior o por debajo de
ombligo, que es lo suficientemente severo para causar incapacidad
funcional o buscar atencin mdica (abordaje multidisciplinario).
15% de mujeres en edad frtil.

Causas Ginecolgicas: Dismenorrea primaria y secundaria / Sndrome premenstrual /


Endometriosis Adenomiosis / EIP /Sndrome de Ovario remanente / Adherencias
ovricas tras histerectoma / Vulvovaginitis / Vestibulitis/ Vulvodinia / Bartholinitis
crnica / Varices plvicas / Complicaciones postquirrgicas sobre genitales
(episiorrafia, colporrafias ) / P.O.P
Causas Urolgicas: Sndrome de Cistitis intersticial -Vejiga Dolorosa / Disinergia
detrusoriana / Sndrome uretral.
Causas Gastrointestinales: Sndrome del Intestino irritable / Enfermedades
inflamatorias intestinales ( Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa..) / Adherencias
postquirrgicas densas / Enfermedad diverticular / Endometriosis Intestinal / Isquemia
intestinal / Cncer colorectal/ Enfermedad Celaca / Enfermedad hemorroidal /
Proctalgia fugax / Trastornos musculo-esquelticos: Fibromialgias / Sndrome
miofascial de la pared abdominal / Sndrome miofascial del elevador del ano /
sndrome del msculo piriforme / Neuralgia del nervio ilioinguinal, iliohipogstrico o
gnitofemoral / Dolor lumbosacro / Dolor perineal postparto / Coccigodinia.
Otros: Depresin / Hiperalgesia Visceral / Trastornos psicosomticos / Disfuncin
psicosexual ( incluyendo abusos sexuales pasados o actuales) / Porfiria.

Anamnesis

Exploracin Clnica

Pruebas Complementarias

Endometriosis

Endometriosis
Presencia y crecimiento de glndulas endometriales y
estroma en sitios extrauterinos, implantados sobre las
superficies viscerales y peritoneales de la pelvis femenina.

Enfermedad inflamatoria estrgeno dependiente


Edad reproductiva: 6 10%
6 - 42% ligadura de trompas.
12 - 32% laparoscopia por dolor plvico
21 - 48% laparoscopia por esterilidad
Mecanismo de herencia multignico y multifactorial

Factores de Riesgo

Obstruccin al flujo menstrual.


Exposicin al dietilestilbestrol.
Exposicin prolongada estrgenos.
Consumo de carnes rojas, grasas trans.
Factores genticos 10% (parientes 1) C 7 y 10.
Incremento del riesgo de enfermedades autoinmunes, cncer de
ovario (clulas claras, endometrioide), linfomas no Hodgkin y
melanomas.

Etiopatogenia
Implantacin directa de clulas endometriales (menstruacin
retrograda) propuesta por Sampson 1927:
- Adhesin y crecimiento de fragmentos endometriales en la
cavidad peritoneal va menstruacin retrograda tubrica y su
predileccin por ovarios y peritoneo plvico.

Metaplasia celmica: clulas pluripotenciales en la cavidad


peritoneal pueden convertirse en tejido endometrial funcional (t
Meyer).
Diseminacin vascular y linftica (t Halban), explica en lugares
distantes como ganglios, pleura, rin.

Origen embriolgico: endometrio ectpico localizadas en septo


rectovaginal, FSD, pared posterior del tero, recto (quiescentes
hasta la pubertad).
Inflamacin: sobreproduccin de prostaglandinas,
metaloproteinasas, citocinas (IL-6, IL-8, FNT) altos niveles de
aromatasas y COX2 PGE2.

Endometriosis Adenomiosis
Sampson: formas extrauterina e intrauterina.
Topografia:
- Conducto mulleriano: tero, frnices, septo recto vaginal,
ligamentos uterosacros ADENOMIOSIS
- Fuera del Conducto Mulleriano: peritoneo y ovarios
ENDOMETRIOSIS

Macroscopa de la Endometriosis
Lesiones pequeas: 1mm transparentes o blancas.
Lesiones pequeas de color rojo oscuro o marrn.
Quistes llenos o cargados de hemosiderina(quistes de chocolate).
Cpulas rojo oscuro o azul , pueden alcanzar los 15 a 20 cm.
La enfermedad diseminada mas avanzada provoca mas fibrosis y
puede traducirse en adherencias densas.

Sntomas

Dolor
Dismenorrea (50 y 91%)
Dispareunia (25 y 40%)
Dolor plvico crnico (40 60%)
Dolor Durante la defecacin
Esterilidad
Trastornos menstruales

Localizaciones de Endometriosis
Mas frecuentes (60%)
- Ovario, peritoneo plvico, FSR, lig. rectouterinos, trompas
uterinas, ganglios linfticos pelvicos.
Poco frecuentes (10 a 15%)
- Rectosigmoide, vagina, otras del ap digestivo.
Raras (5%)
- Ombligo, rin, pulmones, brazos, piernas, cicatrices de
episiotoma o quirrgicas.

Diagnstico
Clnica:
-

Dolor pelviano crnico y/o dismenorrea


Infertilidad
Masas anexiales
Ndulos en FSD o ligamentos uterosacros

Laboratorio:
- Dosaje de Ca 125 (S 28% y E 90%) III y IV
- La deteccin de marcadores sricos del endometrio y de la aromatasa P-450 en muestra de
biopsia endometrial se correlaciona fuertemente con la presencia de endometriosis y
adenomiosis con una sensibilidad del 91% y una especificidad del 100% de los niveles elevados
del antgeno carcino-embrionario

Imgenes.
- Ecografia (S T > 20mm) S y E endometriomas (quistes con ecos internos tenues, tabiques
anchos, paredes gruesas, focos ecgenos).
- Resonancia magnetica. Lesiones hipodensas.

Imagen ecogrfica de quiste endometrisico. El


contenido tiene aspecto achocolatado, se ve plomizo
con ecos finos y puede tener tabiques internos.

Formacin anexial de tamao variable, con bordes


regulares, lmites procesos y sin papilas. Las
caractersticas propias de la endometriosis tipo 1, que
constituyen el 75% del total, son la ausencia de
tabiques y la estructura hipoecognica homognea
del contenido.

Laparoscopia diagnostica o laparotoma confirmada con biopsia de


tejido.

Histolgico:
- Epitelio endometrial
- Glndulas endometriales
- Estroma endometrial
- Macrfagos cargados de hemosiderina.
Lesiones rojas (vascularizadas)
Lesiones blancas (fibrosis y pocos vasos)

LESIN

LOCALIZ.

GLNDULAS

ESTROMA

ROJA
INICIAL
ACTIVA

Superficial,
prominente,
Idntico a
endometrio
ortotpico

NEGRA
AVANZADA
ESCASA
ACTIVIDAD

Escaso, fibroso,
En reposo,
peri
Profunda,
mitosis infrec. glandular. Con
rodeada de
Detritus
cicatrizacin.
tejido fibroso
endoluminales Escasas mitosis y
vascularizacin

BLANCA
Profunda
LATENTE
rodeada de
INACTIVA
INVOLUTIVA tejido hialino

HEMOSID.

Citgeno,
Proliferativas,
abundantes mitosis
con mitosis.
Ausentes o
y vascularizacin
Secrecin
escasos
capilar. Rara
infrecuente
decidualizacin

Aisladas,
ausentes, con
revestimiento
cbico

Hialino, fibroso ,
cicatrizal. Mitosis y
vascularizacin
ausentes

FIBROSIS

Ausente

Moderada o
abundante
cantidad
infiltrado
inflamatorio

Presente de
tipo cicatrizal

Moderada
cantidad

Predominante,
Hialina.
Cicatrizal

Tratamiento
Depende de:
- los sntomas,
- la gravedad de los mismos,
- ubicacin de las lesiones,
- el objetivo del tratamiento y
- deseo de conservacin fertilidad.

Mdico
Antiinflamatorios no esteroideos (COX-2)
Anticonceptivos orales combinados
Progestgenos
Andrgenos (danazol)
Agonistas de GnRH (acetato de leuprolida)

Quirrgico
Conservador
Eliminacin de las lesiones y adherencias (reseccin, cauterizacin o
la ablacin de las lesiones endometriales) laparoscopia
Reseccin de endometriomas.

Definitiva
Slo casos tratamiento farmacolgico o conservador no es factible o
si la paciente tiene maternidad satisfecha.
Histerectoma con ooferectoma bilateral, lisis de adherencias y
extirpacin de los implantes endometriales.

Conclusiones
Los endometriomas son frecuentes en mujeres en edad reproductiva que deseen
preservar su funcin ovrica y / o la fertilidad.
No hay pruebas suficientes para sugerir que el tratamiento quirrgico del
endometrioma es mejor que el tratamiento mdico con respecto a la ayuda a
largo plazo de los sntomas y la calidad de vida.
El tratamiento de mujeres sintomticas debe ser individualizado segn la edad de
la mujer y su deseo de fertilidad, ciruga previa, efectos a largo plazo de la terapia
mdica y la preferencia del paciente. Aunque la evidencia es insuficiente, el
drenaje y la escleroterapia del endometrioma, posiblemente seguida de la
supresin ovrica post-operatorio durante 3 meses, puede ser vlida para las
mujeres con antecedentes de ciruga o mltiples cirugas, o aquellos con pelvis
congelada que desean preservar sus ovarios.

Conclusiones
La escisin laparoscpica de endometriomas ovricos antes de la FIV
no ofrece ningn beneficio adicional sobre el manejo expectante en
trminos de la respuesta ovrica a la estimulacin de la gonadotropina
o el resultado del embarazo.
Todas las opciones teraputicas, incluyendo el tratamiento conservador
ya sea, tratamiento mdico o quirrgico, as como las ventajas y
desventajas deben ser plenamente discutidas con el paciente.
Si el paciente opta por el tratamiento quirrgico, debe ser debidamente
asesorado por el riesgo potencial de insuficiencia ovrica prematura y
la remota posibilidad de la ooforectoma.

Conclusiones
El tratamiento quirrgico puede estar justificado para las mujeres con dolor
plvico concomitante que no responden al tratamiento mdico, cuando el
quiste es mayor de 4 cm o cuando la malignidad no puede ser excluida.
La cistectoma laparoscpica es el mejor tratamiento, presenta tasas de
embarazo ms altas que la vaporizacin de la pared del quiste.
La vaporizacin de la pared del endometrioma no daa la funcin ovrica para
FIV. Los riesgos tericos de la prdida de tejido ovrico viable durante la
cistectoma se pueden evitar con tcnica microquirrgica laparoscpica.
Para el manejo de los endometriomas previo a la FIV la Sociedad Europea de
Reproduccin Humana y Embriologa (ESHRE) recomienda un manejo
expectante para los endometriomas menores de 4 cm y en los casos de
endometriomas recurrentes.

Gracias

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