Sunteți pe pagina 1din 26

Prof. Univ. Dr.

Dorin
Grigora

Definitie:
Placenta praevia este un termen folosit pentru

a descrie o placenta care este inserata pe


orificiul cervical sau foarte aproape de orificiul
cervical intern.
Termenul deriva din limba latina "prae via"
insemnand inaintea drumului (fatului)
Placenta praevia este aproape sinonima cu
hemoragia, fiind la fel de grava, atat pentru
mama, cat si pentru fat.

Incidenta:
In USA placenta praevia complica 1 din 300 de

nasteri (Martin and co-workers, 2005)


Frecventa placentei praevia este de aproximativ 0,5
% din totalul nasterilor in Romania (Tratat de
Obstetrica- Ioan Munteanu).
Mortalitatea perinatala asociata cu placenta praevia
este in jur de 2-3% (Ghidul 19 al Ministerului
Sanatatii-2008)
Femeile de peste 30 de ani au un risc de 3 ori mai
mare de a avea placenta praevia decat cele de 20
de ani (Patrick Ko 2011)
La o femeie cu o cezariana anterioara, frecventa
placentei praevia este de 3,9% si de 1,9% la cele cu
nasteri pe cale vaginala.

Notiuni de anatomie:
Se descriu cinci varietati de palcenta praevia:
Centrala sau totala, cand placenta acopera complet
orificiul intern al colului
Partial centrala, cand placenta acopera partial orificiul
cervical intern
Marginala, cand marginea placentei atinge orificiul intern
al colului
Laterala "low -lying placenta", cand placenta este
implantata la nivelul segmentului uterin inferior in asa fel
incat marginea placentei nu ajunge la nivelul orificiului
cervical intern dar este situata in proximitatea sa.
Vasa praevia cand traiectul vaselor fetale trec prin
membrane si se prezinta la nivelul orificiului cervical
intern

Anatomie patologica:
Macroscopic, placenta

vicios inserata este


intinsa, subtire, cu
contur neregulat.
Microscopic, se
constata transformari
conjunctive ale
tesuturilor si
degenerescenta
grasoasa a
elementelor vilozitare.

Anatomie patologica:
Placenta praevia

prezinta aderente
anormale in 5% din
cazuri :
Accreta: aderenta la

miometru, fara
interpunere de decidua
Increta: vilozitatiile
penetreaza in miometru
Percreta: vilozitatiile
strabat peretele uterin
invadand, in special,
vezica

Patogeneza:
Exista trei teorii privind aparitia placentei praevia:
Capsulara (Hofmeier): vilozitatiile coriale se dezvolta de pe decidua
bazala
Istmica primara(Pankov): nidarea blastocitului la nivelul istmului
uterin, care va deveni segment inferior
Istmica secundara (Stievie) migratia trofoblastului spre cervix(zone
trofice mai favorabile)
Implantarea placentei este initiata de aderenta embrionului in

partea caudala a uterului. Odata cu atasarea si cresterea placenta


poate acoperi orificiul cervical intern. Totusi se crede ca la nivelul
cervixului exista o vascularizatie deciduala deficitara secundar
modificarilor inflamatorii sau atrofice.
Mecanismul de intretinere a sangerarii: exista studii in derulare
care au demonstrat ca trombina are puternica activitate oxitocica
deci este implicata in declansarea nasterii premature prin
hemoragie din placenta praevia si mentinerea activa a hemoragiei
prin crearea unui cerc vicios (Oxytocic activity of thrombin: modulation of thrombin-induced gravid
rat myometrial contractions by 5-hydroxytryptamine receptor antagonists
A. Adebiyi / P. G. Adaikan / R. N. V. Prasad)

Factori
de
risc
:
Multiparitatea este asociata cu un risc crescut de placenta

praevia (80-85% din cazuri)


Varsta inaintata materna (risc de 1 la 100 pentru varsta de
>35 ani fata de 1 la 1500 pentru varsta de <19 ani)
Sarcina multipla, gemelara (rata placentei preavia in
sarcina gemelara este cu 40% mai mare fata de sarcina
unica)
Uterul cicatricial post operatie cezariana (incidenta de 8,7
la 1000 de nasteri) (Risk of Placenta Previa in Second Birth After First Birth
Cesarean Section A Population-based Study and Meta-analysis Ipek Gurol-Urganci, David A
Cromwell, Leroy C Edozien, Gordon CS Smith, Chidimma Onwere, Tahir A Mahmood, Allan
Templeton, Jan H van der Meulen-2011)

Fumatul (hipoxemia produsa de monoxidul de carbon

produce hipertrofie placentara compensatorie)


Chiuretaje uterine multiple in antecedente sau endometrite
Interval scurt intre sarcini

Manifestari clinice:
Prin freventa si gravitate, hemoragia este semnul

clinic dominant in placenta praevia, putand fi


considerat chiar semn patognomonic.
De obicei apare la sfarsitul trimestrului II si inceputul
trimestrului III, este brusca cu sange rosu mai rar cu
cheaguri, indolora.
In multe cazuri de placenta praevia sangerarea
incepe brusc, fara a fi precedata de alte simptome
sau semne.
Aproape doua treimi din pacientele cu placenta
praevia se prezinta cu hemoragie inaintea saptamanii
36 de gestatie iar jumatate dintre acestea se prezinta
inainte de 30 de saptamani de gestatie.

Manifestari clinice:
In unele cazuri, in mod particular la cele cu

placenta praevia implantata in apropierea


orificiului cervical intern dar care nu-l acopera,
hemoragia nu debuteaza decat la declansarea
travaliul.
Examenul clinic general urmareste rasunetul
hemodinamic al hemoragiei asupra mamei
evidentiat prin masurarea tensiunii arteriale,
alura ventriculara.

Diagnostic clinic:
La orice gravida incepand cu trimestrul II care se

prezinta cu sangerare vaginala trebuie efectuat un


examen cu valve urmat de examinare ecografica
daca sarcina nu a fost dispensarizata si nu a fost
exclusa existenta placentei praevia.
Examenul obstetrical poate evidentia:
Prezentatie pelviana sau asezare transversa la

palparea abdominala
Sangerare din canalul cervical
Tactul vaginal este periculos si trebuie efectuat cu sala
de operatii pregatita pentru operatie cezariana de
urgenta.

Diagnostic clinic:
La tuseul vaginal se poate constata:
Puls vaginal (Ossiander) sincron cu pulsul
matern
Masa spongioasa intre segment si prezentatie
semnul saltelei
Membrane rugoase sau placenta in aria
orificiului uterin dilatat

Diagnosticul paraclinic:
Examinarea

ecografica este
mijlocul cel mai
precis de stabilire
a sediului de
insertie a
placentei,
grosimea placentei
corespunzand unei
zone clare, lipsita
de ecouri.

Diagnosticul paraclinic:
Cea mai sigura, simpla si cea mai exacta metoda de localizare

placentara este efectuarea ecografiei transabdominale (acuratete de


96%).
Rezultatele fals pozitive apar de obicei datorita distensiei vezicii
urinare. Asadar investigatia trebuie repetata dupa golirea in prealabil
a vezicii urinare.
Utilizarea ecografiei transvaginale a imbunatatit acuratatea localizarii
placentei praevia si desi poate parea periculos introducerea sondei in
vagin, tehnica s-a dovedit sigura.
Este important sa se precizeze distanta dintre marginea inferioara a
placentei si orificiul cervical intern. O placenta care se intinde pana la
nivelul orificiului cervical intern este la 0 mm de acesta. Gradul de
suprapunere a placentei peste orificiul cervical intern trebuie
deasemenea masurat si distanta raportata in milimetri.
Este cunoscut faptul ca localizarea placentei se modifica in cursul
sarcinii ca urmare a doua cauze: formarea segmentului uterin inferior
si trofotropismului placentar. Peste 90 % din placentele care apar jos
inserate, la 20 de saptamani de gestatie vor avea pozitie normala la
termen.

Diagnosticul paraclinic:

Diagnosticul paraclinic:
RMN-ul poate fi folosit,

cu o acuratete foarte
buna, pentru a
diagnostica cazurile de
placenta praevia
accreta, increta sau
percreta.
In prezent utilizarea
RMN pentru a
diagnostica placenta
praevia ar trebui sa fie
rezervata cazurilor
selectionate si unde
examinarea ecografica
nu a fost concludenta.

Diagnosticul diferential:
Diagnosticul diferential trebuie efectuat cu toate

afectiunile care produc hemoragii in timpul


sarcinii:

Apoplexia utero-placentara:
Sangerarea este insotita de durere
Sangele este negricios, necoagulabil
Uter hiperton, tetanizat
Prima sangerare este mare
Varice vulvo-vaginale, polipi cervicali, fibroame
Cancer de col uterin
Ruptura uterina sau a vaselor praevia
Anomalii de hemostaza congenitale sau dobandite.

Complicatii:
Complicatiile placentei praevia pot fi de doua tipuri :
Complicatii materne:

Hemoragia ante, intra si postpartum


Nasterea prematura
Distocii mecanice si lipsa de angajare
Ruptura prematura a membranelor
Prolaps de cordon ombilical
Retentie de placenta
Placenta accreta, increta si percreta care se asociaza in 5% din
cazuri

Complicatii fetale:

Prematuritate
Asfixie

Atitudine terapeutica:
Exista urmatoarele categorii de paciente cu placenta

praevia:
Fatul este prematur deci nu exista indicatie pentru nastere
Fatul este suficient de matur pentru a se produce nasterea
Travaliul este declansat
Hemoragia este importanta si trebuie sa se produca

nasterea indiferent de varsta gestationala a fatului

Conduita in cazul unui fat prematur dar fara hemoragie

persistenta, consta in supravegherea atenta (este


ideala internarea prelungita in sectia de obstetricaginecologie)

Atitudine terapeutica:
Operatia cezariana este metoda de nastere

acceptata in aproape toate cazurile de placenta


praevia si are ca indicatie majora placenta
praevia centrala.
Indicatia de cezariana este dictata de gravitatea
hemoragiei si vizeaza, in primul rand, salvarea
mamei.
Cel mai des este posibila o incizie transversala a
segmentului. Totusi cand placenta este
localizata anterior, pare mai sigura incizia
verticala a uterului.

Atitudine terapeutica:
Cand sangerarea din patul placentar

nu poate fi controlata prin metode


clasice se poate tenta ligatura
arterelor uterine bilateral sau
ligatura arterelor iliace interne.
Daca utilizare acestor metode
conservative esueaza prin
persistenta hemoragiei este
necesara practicarea histerectomiei
de necesitate.
La pacientele cu placenta praevia
implantata anterior la nivelul unei
vechi transe de histerotomie exista
posibilitea asocierii unei placente
accreta si cresterea necesitatii unei
histerectomii.

Atitudine terapeutica:
Exista mai multe tipuri de agenti uterotoni care se pot

utiliza pentru a preveni presistenta hemoragie dupa


delivrenta sau atonia uterina postpartum.
Oxitocina se foloseste in cele mai multe clinici dupa

delivrenta prin administrare intravenoasa sau


intramusculara pentru preventia atoniei uterine.
Daca oxitocina nu se dovedeste eficienta in preventia atoniei
uterine, se poate administra 0,2 mg metilergonovina
(derivat de ergot) intramuscular. Nu se administreaza
intravenos deoarece pot produce hipertensiune, in special la
gravidele cu preeclampsie.
Se poate administra Carbetocinum (Pabal) 100 g
intravenos. Poate da hipotensiune si aritmii.
Se mai poate administra misoprostol (Cytotec) 200 g
intrarectal.

Prognostic:
In ultima jumatate a secolului XX s-a realizat o

reducere marcata a mortalitatii materne


datorata placentei praevia. Factorii de risc
majori pentru mama sunt socul, boala
trombemboelica, anemia si infectia.
Totusi mortaliatea materna se situeaza
undeva la 30 din 100.000 de cazuri de
placenta praevia (Oyelese and Smulian 2006).
Nasterea prematura datorita placentei praevia
este o cauza majora de mortalitate perinatala.

Bibliografie:
Danforths Obstetrics and Gynecology
Obstetrics and Gyneacology-Linda Cardozo, James

Drife, Lucy Kean


Williams Obstetrics 23rd Edition-Cunningham,
Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong
Tratat de Obstetrica Ioan Munteanu
Tratat de Ultrasonografie in Obstetrica si
Ginecologie- Donald School- Asim Kurjak, Frank A.
Chervenak, Radu Vladareanu
Obstetrica si Ginecologie Clinica- Radu Vladareanu
Tratat de ultrasonografie clinica- Florin Stamatian