MEDICOQUIRRGICAS:

OFTALMOLOGA

QUERATITIS
VIII CICLO 2015 II
ALUMNOS:
JARA FERNANDEZ JONER
IRWING DAZA
JAUREGUI MILLA FRANCIS
HERNANDO
MENDOZA ESCOBAR PERCY
MARTINEZ
MONTOYA BRITO YESENIA
RESIDENTES I
PACHECO REYES NEEL
OFTALMOLOGIA
DOCENTE:
UNIVERSIDAD DEL SINU
DR. CABRERA

QUERATI
TIS
El
trmino
queratitis
se
aplica
a
todo proceso inflamatorio de la crnea1 ,
independientemente
de
su etiologa o
gravedad
Todas las formas de queratitis se
caracterizan
por ocasionar prdida de
transparencia de la crnea y, en algunos
casos, prdida de tejido.

1. Pita D, Fontenla JR, Grau M et al. Diccionario termiolgico de Oftalmologa.

Madrid: I.M.& C, 1994.

CORNEA
ANATOMIA
Estructura ocular con la capacidad de refraccin ms importante (2/3)

Transparente
Avascular
Barrera fsica

PROPIEDADES PTICAS DE LA CRNEA

Dimetro: 11 12 mm
horizontal y 9 11 mm
vertical
Grosor: 0.5 mm en el centro
y 0.7 mm en la periferia
Asfrica: Ms curva en el
centro y ms plano en la
periferia
Radio de curvatura: (3 mm
centrales) de 7.5 a 8.00 mm
Poder refractivo: 40 a 44 D

CRNEA - PROPIEDADES
Las propiedades pticas dependen de:

Transparencia
Distibucin homognea de las fibrillas de colgeno: dimetro
de cada fibrilla, distancia entre ellas.

Regularidad de la superficie
Forma
Indice refractivo

ESTRUCTURA
50

Epitelio
Capa de Bowman

Estroma

500

Membrana de Descemet

5
Endotelio

EPITELIO CORNEAL
Epitelio plano,
estratificado, no
queratinizado.
Grosor: 5 7 clulas
Recambio total cada 7
das
Clulas escamosas
Clulas aladas
Clulas basales (mitosis)
Membrana basal

EPITELIO CORNEAL

La regularidad del epitelio es muy importante para la

buena visin (transparencia).
Las clulas basales se originan de las clulas madre del
limbo, y es la nica fuente de clulas nuevas.

MEMBRANA BASAL

Las clulas epiteliales secretan su membrana basal

Compuesta por colgeno tipo IV, laminina, heparan
sulfato, proteoglicanos, fibronectina y fibrina.
Provee una matriz en donde las clulas epiteliales
pueden migrar, por lo que es importante para
mantener un epitelio bien organizado.
Tiene un papel muy importante en la regeneracin
epitelial.

CAPA DE BOWMAN

Por debajo de la
membrana basal del
epitelio.
Grosor 12

CAPA DE BOWMAN
No se regenera
An sin capa de Bowman puede haber epitelio
sano
An se estudia su funcin

ESTROMA CORNEAL
Ocupa el 90% de la crnea
200 250 lamelas formadas por fibras de colgeno
Transparencia

Dimetro uniforme de las fibrillas

Distancia uniforme entre fibrillas

ESTROMA
Da la fuerza corneal, constancia en la forma y la transparencia
Matrz extracelular:
70% colageno I, III, V, VI
glicosaminoglicanos
Condroitn sulfato/ dermatn sulfato (crnea anterior)
Queratn sulfato (crnea posterior)
Queratocitos (fibroblastos corneales) 2-3% del volumen
Fibras nerviosas.
Lamelas de colgeno
Queratocito

MEMBRANA DE DESCEMET
Es la membrana basal del endotelio, 7

Su resistencia hace que en ulceraciones, donde no

queda estroma, protruya debido a la PIO
(descemetocele)
Puede desgarrarse por trauma obsttrico, ciruga,
tallado (QTC) y generar edema corneal.

ENDOTELIO
Una sola capa de clulas cubre la membrana de Descemet
Tienen forma hexagonal, y su tamao es uniforme.
Esenciales en la transparencia corneal
Un adulto tendra 2500 a 3000 cels/mm2
Disminucin normal del 0.6% cada ao

No se regeneran
Las clulas endoteliales migran y aumentan su
tamao para cubrir defectos.
Tienen microvellosidades hacia la cmara anterior
Su funcin ms importante es regular el contenido
de agua del estroma (78%)
Bomba Na+/K+ ATPasa, intercambio Na/H

ETIOLOGIA
Q acantamoeba
Lentes de contacto
traumatismos
agrcolas
Aguas estancadas
Queratitis bacteriana
Lentes de contacto
Trauma ocular previo
Aplicacin de colirios
contaminados
Ciruga ocular previa
Diabetes,
alcoholismo,
inmunosupresin

Queratitis Mictica
Trauma vegetal
Labores agrcolas
Uso Esteroides
previos
Diabetes,

Dolor ocular
intenso
Disminucin de
visin.
Lagrimeo
Hiperemia ciliar
Fotofobia

Queratitis viral
Infeccin herptica
previa
Inmunosupresin
estrs fsico y
emocional,
traumatismos
oculares,
fiebre, menstruacin
y exposicin a
radiaci ultravioleta.
Queratitis no infecciosas
Exposicin corneal
enfermedades
alrgica
ectropin, entropin,
parlisis

CLASIFICACION
Queratitis
Superficia
l
Infecciosas

Bacteriana

Fngica

viral

Parasitaria

No Infecciosas

Trauma

Alrgica

Ojo seco

CLASIFICACION
Queratitis
intersticial

Infecciosas

Tuberculosis

Lepra

Inmunolgica

Sfilis

Sndrome de Cogan

Sndrome Reiter

QUERATITIS
BACTERIANA

Staphylococcu
s

Gram-Positivo

Flora ocular normal.

Ocurrencia en corneas con
factores predisponentes.
Infiltrado

de

progresin

rpida, reaccin moderada

en cmara anterior
Lesiones
redondas

en
u

cornea:

ovales

con

infiltrado denso y bordes

claros

Staphylococcus epidermidis.
Presente en ojos de 85% de las
personas normales.
Ms

comunmente

aislado

en

queratitis bacteriana.
Infeccin ms lenta.
Infiltrados
densos.

superficiales,

menos

Streptococcus
pneumoniae

Gram-Positivo.

Trauma corneal previo.

lcera

aguda,

purulenta,

rpidamente progresiva.
Compromiso

estromal

profundo.
Reaccin severa en cmara
anterior.
Perforacin: comn.

Nocardia
asteroides
Bacilo Gram-Positivo, cidoalcohol resistente.
Crecimiento

caracterstico

en colonias.
Queratitis leve, indolente.
Ciclos

actividad-mejora-

actividad.
Relacin

con

trauma

vegetal.
Simula infeccin mictica.

Micobacterias No
Tuberculosas
Queratitis

lentamente

progresiva.
Comn:

cuerpo

extrao,

trauma, ciruga (LASIK).

Dolor severo: 2 a 8 semanas
luego de colonizacin.
Dificultad en el diagnstico.
No

respuesta

convencional.

manejo

Pseudomona
s

Patgeno

Gram-Negativo

ms comn.
Relacin

con

lentes

de

contacto.
Progresin rpida, infiltrado
estromal denso, supuracin
marcada,

descemetocele,

perforacin.
Crnea sin absceso: vidrio
esmerilado.

Neisseria
gonorrhoeae

meningitides.
Rpidamente

progresiva,

hiperpurulenta.
Perforacin rpida.
Manejo

sistmico

Ceftriaxona.

con

Instauracin rpida
Infiltrados supurativos
Edema estromal
Extensin a estructuras
vecinas
Gram+
S. Epidermidis 36%
S.Aureus 22%
S. Pneumoniae 10%
Gram
Pseudomona 10%

Bacteriana

Gram
Cultivos agar sangre y agar
chocolate
Antibiograma

No severa tipo 1 Ciprofloxacina al 0.3% 1 gota

cada hora
No severa tipo 2 Tobramicina(14 mg/ml) 1 gota
cada hora
alternando con Cefazolina (50 mg / mL) 1 gota
cada hora
Severa Moxifloxacino o Gatifloxacino 1 gota
cada hora

QUERATITIS MICOTICA
Los hongos son una causa poco frecuente de queratitis
infecciosa.
Afeccin oportunista de zonas tropicales y rurales, causada
mayoritariamente por trauma con exposicin vegetal.
Es tipo ulcerativa de la crnea, inicio insidioso.
Producida fundamentalmente por hongos filamentosos y
levaduras.
Su importancia en oftalmolgica radica en las dificultades
diagnsticas y teraputicas, que ensombrecen el pronstico.
Es una de las patologas oculares de ms difcil manejo.

ETIOLOGA
Hongos
filamentosos
mayor
frecuencia, es Fusarium y
Aspergillus, y su principal factor
de riesgo asociado es el trauma
vegetal.
Las levaduras, Candida con
mayor frecuencia se presenta
cuando existe compromiso de la
superficie corneal como en
crneas neurotrficas, usuarios
de corticoides tpicos crnicos o
luego
de
procedimientos
quirrgicos

Los hongos son organismos eucariotas con

ncleo bien definido y rodeado por una
membrana nuclear.

Su pared celular est compuesta por polmeros

de glucosa y manosa principalmente.

Hay dos tipos principales:

Levaduras: (Cndida) son
microorganismos unicelulares ovoides
que se reproducen por gemacin;
frecuentes en climas templados.

Hongos filamentoso: (Fusarium y

Aspergillus), microorganismos
multicelulares que producen
proyecciones tubulares conocidas como
hifas; frecuentes en climas tropicales

Signos
a) Queratitis por Cndida(Levadura)
-Infiltrado densamente supurativo blanco-amarillo.
b) Queratitis filamentosa
-Infiltrado estromal de color gris-blanco o amarillo con
bordes algodonosos mal definidos
-Infiltracin progresiva, a menudo con lesiones satlite
-Pueden desarrollarse extensiones en forma de
plumas o un infiltrado anular.

Levaduras.
Ulceracion oval pequea.
Densa supuracion estromal blacoamarillenta.
Bordes definidos, existiendo un
perimetro amplio de inflamacion
estromal y edema.

Figura Candida albicans keratitis

Filamentos.

Infiltrado blancogrisaceo.
Aspecto seco y bordes a modo de
plumas o filamentos irregulares.

Queratitis por Aspergillus flavus.

Diagnostico:
Sospecha:
no responde a terapia ATBs.
Factores de riesgo (trauma con expocin vegetal)
Uso extendido de lentes de contacto
Examen fsico:
Curso indoloro
Lesiones de mrgenes irregulares en forma de pluma
Lesiones satlites de textura seca, con placas endoteliales.
Diagnostico se establece:
Visualizacin directa de muestra corneal en conjunto d
cultivos para hongos

Los raspados de las lceras corneales por hongos, excepto en las

causadas por Candida, contienen hifa. Los rapados de las lceras
por Candida suelen contener pseudohifas o levaduras que
muestran los brotes caractersticos.

Laboratorio
Pruebas de Laboratorio
*Antes de iniciar un tratamiento antifngico
Tincin: de Gram y Giemsa (50%)
Cultivo: agar sangre o medios enriquecidos

Tratamiento
1. Requiere ingreso hospitalario
2. Extirpacin del epitelio
3. Tratamiento tpico cada hora durante 48 horas (12 semanas
mnimo)
-Cndida: se trata con Anfotericina B al 0.15% o Econazol al 1%;
natamicina al 5%, fluconazol al 2% y clotrimazol al 1.
-Infeccin filamentosa: se trata con natamicina al 5% o econazol al
1%; las alternativas son anfotericina B al 0.15% y miconazol al 1%.
4. Antibitico de amplio espectro prevenir coinfeccin bacteriana.
Casos graves se utiliza fluconazol subconjuntival.

 400 mg c/12 hrs durante las

primeras 24hrs.
Mantenimiento de 200 mg c/12
hrs.
Intracamerular (10g/0,1 ml).
Intravtrea (100-200 ng/01 ml) 25
ng/ml.
Vorizonazol.

Falta de disponibilidad de la terapia

antifngica eficaz
Progresin de la infeccin a pesar del
tratamiento farmacolgico.
Perforacin inminente o real.
Progresin de la infeccin de involucrar a la
esclertica limbo y adyacentes.
Riesgo Endoftalmitis.

Tto. Quirurgico.

Infiltrados, blancos focales o

mltiples
Menos del 10% queratitis
Antecedente trauma vegetal
Corticoides, lentes de contacto
Lesin corneal elevada
blanco
grisceo
Queratitis
KOH sensible y Gram o
Fngica
Giemsa
Agar Sabouraud 75%
SEVERIDAD
Profundidad 2/3
posteriores
Desbridamiento inicial de la lcera.
Supuracin
Fluconazol 2 Cap. 150 mg en 10 ml de ssn 0.9% mantener
Adelgazamiento corneal
refrigerado y agitar
por un minuto antes de la aplicacin, 1 gota cada hora
Ketoconazol 400 mg en 1 ml ssn 0.9% pulverizar y agitar
enrgicamente 1 gota
cada hora
Anfotericina B amp 50 mg en 10 cc AD, se obtienen 5 cc de la
dilucin y se
diluyan de acuerdo a la concentracin que se desee nios 1 mg/ml

LEVADURA
Candida
FILAMENTO
Fusarium
Aspergillus

Baja sensibilidad
Ulcera dendrtica
reas punteadas que coalescen
Lesiones en piel periocular
Zona central ulcerada rodeada de una zona
blanquecina.
Infecciones recurrente asociadas patrn
intersticial por hipersensibilidad tipo IV

o Herptica
o Varicela
Zoster
o Adenovirus
o Epstein Barr

Queratiti
s
viral

Lesin
caracterstica
Giemsa
Elisa
PCR

Se realiza desbridamiento corneal amplio

Aciclovir 3%. Aplicacin tpica ocular cada 4 horas por 10 das
Trifluridina 1% cada 2 horas hasta resolver la lesin y continuar 4 veces
al da por 1 semana
Usar lubricantes y Cicloplejico
En casos recurrentes usar corticoides y Aciclovir oral a una dosis de 2g / d
durante 10 das

QUERATITIS POR HERPES SIMPLE . REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (606)
365-369, 2013

QUERATITIS POR HERPES

VIRUS SIMPLE

o Infeccin estromal cornea

central
o Asociada a uso de lentes de
contacto
o Dolor ocular severo
o Patrn dendrtico doloroso
Acanthamoeba
Protozoario
resistente a
disecacin y cloro,
simbiosis con
bacterias y
hongos

Queratitis
amebiana

Raspado corneal +
tincin con blanco
calcoflor
Agar no nutritivo con E
coli
PCR
Biopsia corneal

Se realiza desbridamiento corneal amplio

Clorhexidina al 0.02% 3 cc + 7 cc ssn, 1 gota c/2 horas
Ketoconazol 200 mg va oral cada 12 horas
Ciclopentolato colirio 1% una gota cada ocho horas
Neomicina+Polimixina B 1,75 mg+10.000 UI /ml 1 gota
cada hora
Polihexametil biguanida (PHMB) al 0,02% en resisitentes
al tratamiento
Julio Prez-Irezbal , Patricia Isasa , Jorge Barrn e Ins Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones

Acanthamoeba.
Su ciclo biolgico dos
estadios: una forma activa,
con capacidad infecciosa y
reproductora, que es el
trofozoto, y la forma
latente, que es el quiste.

Julio Prez-Irezbal , Patricia Isasa , Jorge Barrn e Ins Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones

Inicio.
oVisin borrosa.
oFotofobia.
oLagrimeo.
oBlefaroespasmo.
oSensacin de cuerpo extrao.
oDolor severo o moderado. 95%.
oEnrojecimiento.
osecrecin mucosa

Sntomas.

Julio Prez-Irezbal , Patricia Isasa , Jorge Barrn e Ins Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones

Signos.
1-2 semana, difusas lesiones
epiteliales,
subepiteliales
primera etapa.
Pseudodendritas.

Etapa temprana.

Julio Prez-Irezbal , Patricia Isasa , Jorge Barrn e Ins Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones

Posterior a la partipacion epitelial

se
desarrolla infiltracion del estroma.
Central o paracentral.
Forma de media luna, color blanco
grisceo,
con
un
defecto
epitelial
suprayacente.
Lesiones pequeas en satlite y el edema
se puede desarrollar en torno al infiltrado
principal.

Etapas tardias.

Julio Prez-Irezbal , Patricia Isasa , Jorge Barrn e Ins Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones

 La infeccion avanza, la
infiltracin se hace ms densa
en la perifria, formando el
infiltrado anular. avanzado
La formacin del anillo es
caracterstico de
Acanthamoeba.(Avanzado).
Resultado de la liberacin de
varias enzimas proteolticas
por la infiltracin de
neutrfilos que causan dao
en el colageno estromal.

Inflamacin o infiltracion
de las terminaciones
nerviosas de la crnea,
queratoneuritis radiales.
Iritis.
Escleritis.
Hipopion.
Cataratas.
PIO aumenta
Uveitis anterior. 40%

Etapa tardia.
Formacion del Anillo.

Julio Prez-Irezbal , Patricia Isasa , Jorge Barrn e Ins Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones

Diagnostico.
De laboratorio lo antes posible.

Tinciones:

Blanco Calcoflor
Naranja Acridina. Gram.
Giemsa.
Wright-Giemsa.

Cultivos:
E. coli en agar o sangre
Agar sangre

Microscpa Confocal
PCR
Julio Prez-Irezbal , Patricia Isasa , Jorge Barrn e Ins Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones

Julio Prez-Irezbal , Patricia Isasa , Jorge Barrn e Ins Martinez. Queratitis por Acanthamoeba. Revisiones

 Inflamacin no supurativa del

estroma
Infiltracin celular y vascularizacin
No compromete epitelio inicialmente

QUERATIT
IS
INTERSTI
CIAL
Infecciosas

Tuberculosis

Lepra

Inmunolgica

Sfilis

Sndrome de Cogan

Sndrome Reiter

CLINICA
Dolor ocular
Lagrimeo excesivo
Sensibilidad a la luz
(fotofobia)

PRUEBAS Y EXAMENES

QUERATITIS INTERSTICIAL INFECCIOSA

T. pallidum
M. Tuberculosis
M. Leprae
C. trachomatis
Queratitis sifiltica intersticial
Congnita
o
adquirida

Dx
FTA ABS
PPD
descartar
TBC
Signos

Bilateral 80%
Infiltrado
estromal
Neovascularizac
in

TRATAMIEN
TO
penicilina G
sdica o
procana.
Corticoides

TRATAMIENTO
penicilina G sdica: 50,000 UI/kg
dosis EV c/12 h, en RN < de 7 das.
50,000 UI/kg dosis EV c/8 h, en RN
> de 7 das
penicilina procana: 50,000 UI/kg
dosis IM c/24 h, x 10 dias
Corticoides tpicos.

QUERATITIS INTERSTICIAL AUTOINMUNE

Desorden sistmico autoinmune: Uretritis,
Inflamacin articular, compromiso ocular.
Puede haber miocarditis y pericarditis
autolimitado
Inicio posterior a Salmonelosis o uretritis
no gonoccica(clamidia).
> en hombres, < de 40 aos.
HLA B 27
Observan infiltrados
estromales
Erosin epitelial difusa
Cultivos negativos

SNDROME
REITER

TRATAMIENTO
Se desconoce,
desaparece en 2-6
meses.
paliativo con
corticoides tpicos y
Inmunosuprimir si hay
gravedad (azatioprina,
metotrexate).

TRATAMIENTO
GENERAL:
reposo mientras haya signos inflamatorios de las articulaciones
Fisioterapia: mejorar la flexibilidad y fortalecimiento de msculos.
FARMACOLOGICO:
Etiologico o precipitante: clamydia, doxicilina tab 100 mg 2 v/da x 3
meses.
Corticoides tpicos
Antiinflamatorios:
indometacina 75-100 mg/da,
piroxicam 20 mg/da
naproxeno 1 g/da
Inmunosupresores:
Metotrexate
Azatioprina
sulfazalacina 0,5 a 1 g/da y luego incrementar gradualmente hasta
un nivel de tolerancia de 2 a 3 gramos por da.

QUERATITIS INTERSTICIAL AUTOINMUNE

TIPOS
1. S.C TIPICO: a)
queratitis intersticial,
b) manif.
Audiovestibulares, c)
intervalo en aparicin
de a) y b) <2aos.
2. S.C ATIPICO: a) manif.
Oculares atpicas, b)
manif. Oculares tipicas
y audiovestibulares
atpicas <2 aos, c)
manif. Oculares y
audiovestibulares
tpicos > 2 aos.

Enfermedad autoinmunitaria
Adultos jvenes(30 aos), 1 a 2
semanas posteriores a infeccin
respiratoria o enfermedad vascular
sistmica o SNC

SNDROM
E
DE COGAN

SINTOMAS:
VISUALES: queratitis intersticial no
lutica.
AUDIOVESTIBULARES: vrtigo,
acufenos, hipoacusia.

TRATAMIENTO
OCULAR:
corticosteroides
tpicos.
AUDIOVESTIBULARES
: corticoides
sistmicos
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL:
Sd. Meniere
Sifilis (VDRL,
FTA-ABS)

TRATAMIENTO
Manifestaciones oftalmolgicas
Corticoides tpicos: acetato de prednisolona 1% 1gota c/3-4 h.
Inmunosupresores: metotrexato (15-25 mg/semana),
ciclofosfamida oral (2-3 mg/kg/da) y ciclosporina (5 mg/kg/da)
Manifestaciones audiovestibulares
inicial: metilprednisolona en bolo, 500-1.000 mg/da durante
3 das consecutivos.
Continuar: prednisona oral 1 mg/kg/da, reduciendo la dosis de
forma gradual, disminuyendo aproximadamente 5 a 10 mg cada
1 o 2 semanas, hasta completar 4 a 6 meses de tratamiento.
Recadas: se recomiendan glucocorticoides de mantenimiento
(5-10 mg/da)

TRATAMIENTO
Corticoides en gotas: para minimizar la cicatrizacin.
Ciruga: trasplante de crnea

COMPLICACIONES
Rechazo al trasplante

PREVENCION
consiste en evitar la infeccin que causa la
queratitis intersticial. En caso de quedar
infectado, busque un tratamiento y
seguimiento completo y rpido.

BIBLIOGRAFIA
http://www.ino.org.pe//PN/MANUAL_ATENCION_SALUD_OCULAR.pdf
http://www.medigraphic.com/.../revm.../rmc-2013/rmc132zc.pdf
https://www.seimc.org/.../revis.../parasitologia/Acantha.pdf
http://www.scielo.br/pdf/abo/v76n1/a16v76n1.pdf
https://www.nlm.nih.gov/.../spanish/ency/article/001609.htm
http://queratitis.org/intersticial/
http://sisbib.unmsm.edu.pe/.../cirugia/tomo_iv/cornea.htm
http://www.archivosdemedicina.com/.../sndrome-de-reiter.pdf
http://scielo.sld.cu/scielo.php
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10
http://www.oftalmo.com/stu.../studium1998/stud98-2/98b08.htm
ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/ogc/campanas/2006/03ESN-ITS-SIDA/Archivos/NTS%20TV-ap
robada%20Ministro%20RM335-2008.pdf
file:///C:/Users/yoner%20jara%20fernandez/Downloads/Dialnet-SindromeDeCoganApropositoDeU
nCaso-4954469%20(1).pdf
http://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-sindr
ome-cogan-90272726
http://escuela.med.puc.cl/publ/cuadernos/2007/SindromesVestibulares.pdf
http://spij.minjus.gob.pe/Graficos/Peru/2014/Agosto/19/RM-619-2014-MINSA.pdf
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/541_GPC_queratoplastiapenetrant
e/GRR_QueratoplastiaPenetrante.pdf

OFTALMOLOGA EN LA PRCTICA DE LA MEDICINA GENERAL; ENRIQUE GRAUE EDITORIAL Mc GRAW HILL.

OFTALMOLOGA GENERAL VAUGHAN Y ASBURY EDITORIAL Mc. GRAW HILL Y ASBURY