TERAPIA NUTRICIONAL

Profa. Flvia Meneses

Terapia Nutricional Enteral (TNE)

Conjunto de procedimento teraputicos empregados para
manuteno ou recuperao do estado nutricional por meio de
nutrio enteral. (Dan, 2000)

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Profa. Flvia Meneses

Terapia Nutricional Enteral (TNE)

Alimentos para fins especiais, com ingesto controlada de
nutrientes,na forma isolada ou combinada, de composio definida
ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por
sondas ou via oral, industrializada ou no, utilizada exclusiva ou
parcialmente para substituir ou completar a alimentao oral em
pacientes desnutridos ou no, conforme suas necessidades
nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar,
visando a sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.
(RDC n.63, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria do
Ministrio da Sade, 06/07/2000).

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Indicao da Terapia Nutricional Enteral (TNE)

risco de desnutrio, ou seja, quando a ingesto oral for
inadequada para prover de 2/3 a das necessidades dirias;
trato digestrio total ou parcialmente funcionante. prefervel a
nutrio enteral nos pacientes cujo TGI est funcionante.
Quando o TGI funciona, use-o ou perca-o.

o paciente deve possuir no mnimo 60 a 100cm de TGI.

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Critrios de deciso na seleo de dietas enterais
Variveis avaliadas
Densidade calrica
Osmolaridade / Osmolalidade
Via de acesso e mtodo de administrao
Fonte e complexidade dos nutrientes
Categorizao das dietas enterais

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Densidade calrica

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Quantidade de calorias fornecidas por mililitro (mL) de dieta pronta.

Pacientes sem restrio hdrica: 1,0kcal/mL;
Pacientes com restrio hdrica: 1,5 a 2,0kcal/mL.
O volume da dieta a ser infundido depende de:
Estado de hidratao
Presena de hipertermia e perdas importante de lquidos por
diarria
Vmitos
Fstulas com alto dbito
Queimaduras graves, etc.

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Densidade calrica

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Base de clculo da necessidade hdrica

Indivduo adulto sadio: 25 a 40mL/kg peso/dia (Dan,2000) ou
30 a 35mL/kg peso/dia (Krause, 2005).
Categorizao das frmulas enterais segundo densidade calrica
Densidade
calrica

Valores
(kcal/mL)

Categoria

Muito baixa

< 0,6

Acentuadamente hipocalrica

Baixa

0,6 0,8

Hipocalrica

Padro

0,9 1,2

Normocalrica

Alta

1,3 1,5

Hipercalrica

Muito alta

> 1,5

Acentuadamente
hipercalrica

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Osmolaridade ou Osmolalidade

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Osmolaridade reflete o nmero de milliosmoles por litro de soluo e

a Osmolalidade reflete o nmero de milliosmoles por quilo de gua.
Ambos refletem a quantidade de partculas osmoticamente ativas
na soluo.
O estmago tolera dietas com osmolalidade mais elevadas, o que
no acontece para as pores mais distais do TGI.
Os nutrientes que mais afetam a osmolalidade de uma soluo so:
carboidratos simples (mono e dissacardeos)
minerais e eletrlitos (sdio, cloreto e potssio)
protenas hidrolisadas e aminocidos cristalinos

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Osmolaridade ou Osmolalidade (continuao)

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* Quanto mais componentes hidrolisados estiver presente na frmula

> a osmolalidade.
Categorizao das frmulas enterais segundo a osmolalidade da
soluo (mOsm/kg gua)
Categoria

Valores de Osmolalidade

Hipotnica

280 300

Isotnica

300 350

Levemente hipertnica

350 550

Hipertnica

550 750

Acentuadamente
hipertnica

Melhor tolerncia digestiva

> 750

Administrao lenta e gradual

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Vias de acesso
Oral
Por sonda
Nasogstrica
Nasoentrica (duodeno, jejuno)
Curto perodo de tempo (< 6 semanas), baixo custo e fcil colocao.
Ostomia
Gastrostomia
Jejunostomia
Perodo > 6 semanas.

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Vias de acesso (continuao)

Posicionamento gstrico ou entrico?
Principal critrio de determinao: possibilidade de aspirao
pulmonar.
Posicionamento ps-pilrico da sonda: paciente de alto risco
(dficit neurolgico, gastroparesia, semi-obstruo gstrica,
cncer de cabea e pescoo) no elimina o risco de pneumonia
aspirativa.
Posicionamento gstrico: paciente com funo gastrointestinal
preservada e sem grande risco de aspirao e refluxo
gastroesofgico forma mais fcil e com menor custo para
acesso.

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Vias de acesso (continuao)

Posicionamento gstrico ou entrico?
Evitar alimentao gstrica em pacientes apresentando Escala
de Glasgow abaixo de 12 e/ou ventilao pulmonar artificial devido ao relaxamento do EEI.
* Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Escala neurolgica que registra o nvel de conscincia de uma pessoa,
para avaliao inicial e contnua aps um traumatismo craniano. Seu
valor tambm utilizado no prognstico do paciente e de grande
utilidade na previso de eventuais seqelas.

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* Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Compreende trs testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade
motora.
Ocular

Verbal

Motor

No abre os olhos

Emudecido

No de movimenta

Abre os olhos em
resposta a estmulo
de dor

Emite sons
incompreensveis

Extenso a estmulos
dolorosos

Abre os olhos em
resposta a um
chamado

Pronuncia palavras
inapropriadas

Flexo anormal a
estmulos dolorosos

Abre os olhos
espontaneamente

Confuso, desorientado

Flexo/Reflexo de retirada
a estmulos dolorosos

N/A

Orientado, conversa
normalmente

Localiza estmulos
dolorosos

N/A

N/A

Obedece a comandos

Os trs valores separadamente, assim como sua soma, so considerados.

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* Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Interpretao
Pontuao total: de 3 a 15
3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado
vegetativo)
4 = Coma profundo;
7 = Coma intermedirio;
11 = Coma superficial;
15 = Normalidade.
Classificao do Trauma cranioenceflico (ATLS, 2005)
3-8 = grave; (necessidade de intubao imediata)
9-13 = moderado;
14-15 = leve.

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Localizao gstrica
Vantagens
Maior tolerncia a frmulas variadas;
Boa aceitao de frmulas hiperosmticas;
Progresso mais rpida para alcanar o VET;
Introduo de grandes volumes em curto tempo (dilatao gstrica
receptiva);
Fcil posicionamento da sonda.

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Localizao gstrica
Desvantagens
Alto risco de aspirao em pacientes com dificuldades
neuromotoras de deglutio;
A ocorrncia de tosse, nuseas ou vmito favorece a sada acidental
da sonda.

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Localizao duodenal e jejunal

Vantagens
Menor risco de aspirao;
Maior dificuldade de sada acidental da sonda;
Permite nutrio enteral quando a alimentao gstrica
inconveniente e inoportuna.
Desvantagens
Desalojamento acidental, podendo causar refluxo gstrico;
Requer dietas normo ou hipoosmolares.

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Caractersticas da sonda
Calibre
8fr (French Dubbohoff): dietas pouco viscosas ou com
utilizao de bomba de infuso;
10fr: dietas viscosas de alta densidade calrica.
Material: silicone, poliuretano. So flexveis, diminuindo os riscos
impostos por sondas rgidas. So mais biocompatveis.
Demarcao das sondas: facilitam o posicionamento.
Fio-guia: facilita a instalao.
risco de perfurao do TGI

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Caractersticas da sonda (continuao)

Fio-guia: facilita a instalao.
no utiliz-la para desobstruir a sonda
remov-la antes de prosseguir com a introduo da sonda
Radiopaca: facilita a visualizao radiolgica.

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Mtodos de administrao

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Em bolo: Indicao - pacientes clinicamente estveis, com

estmago funcionante.
Caractersticas:
mais conveniente e menos dispendiosa;
utiliza-se seringa de 60mL para infundir a frmula;
se ocorrer inchao ou desconforto abdominal, esperar de 10 a 15
minutos para prosseguir com o restante da frmula;
o paciente com funo gstrica normal pode tolerar 500mL de
frmula a cada etapa de alimentao;
3 a 4 bolos/dia geralmente fornecem as necessidades
nutricionais.

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Mtodos de administrao

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Gotejamento Intermitente
Caractersticas:
podem ser administradas por bomba ou gravidade;
confere ao paciente mais tempo livre e autonomia quando
comparado ao gotejamento contnuo;
esquema: 4 a 6 refeies/dia administradas ao longo de 20 a 60
minutos cada;
a administrao da frmula iniciada em 100 a 150mL/hora e
aumenta gradativamente conforme tolerncia;
no deve ser usada em pacientes com alto risco de aspirao
pulmonar.

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Mtodos de administrao

Profa. Flvia Meneses

Gotejamento Contnuo: Indicao pacientes que no toleram

infuses de grandes volumes; com funo GI comprometida por
doenas, cirurgias e outros impedimentos fisiolgicos.
Caractersticas:
requer o uso de bomba;
a taxa de velocidade de infuso (mL/hora)
Volume da frmula / no de horas de administrao por dia (18 a 24hs)
a alimentao iniciada com a do volume total definido e
dever avanar a cada 8 a 12 horas at a obteno do volume
final;

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Mtodos de administrao

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Gotejamento Contnuo (continuao)

Caractersticas:
as frmulas com osmolalidades entre 300 a 500mOsm/kg
podem ser iniciadas diretamente;
as frmulas hiperosmolares devem avanar de modo
conservador para garantir a tolerncia.

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Categorizao das dietas enterais
Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender
Dieta enteral industrializada
Dieta em p para reconstituio;
Dieta lquida semi-pronta para uso;
Dieta pronta para uso.

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Categorizao das dietas enterais (continuao)
Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender
Preparadas base de alimentos in natura (leite, ovos, carnes,
legumes, frutas...), produtos alimentcios (leite em p, ovo
liofilizado, leos vegetais, amido de milho, creme de arroz...) e/ou
mdulos de nutrientes (fornecem primeiramente um tipo de
nutriente).
Principais caractersticas:
- Requerem suplementao de vitaminas e minerais para se
tornarem nutricionalmente completas;
- O controle da qualidade fsico-qumica e microbiolgica do
alimento que est sendo preparado deve ser rgido.
Indicao:
- Situaes que o TGI esteja com a capacidade de digesto e de

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Categorizao das dietas enterais (continuao)
Quanto a forma de preparo
Dieta artesanal ou caseira ou blender
Vantagem:
- Menor custo.
Desvantagem:
- Instabilidade bromatolgica, microbiolgica e organolptica do
produto final; fornecimento inadequado de micronutrientes.
- Pode haver deficincia de selnio, cromo, molibdnio, taurina e
carnitina.
Uso cauteloso:
- Pacientes com risco aumentado de imunodepresso (HIV/AIDS,
idosos, bebs prematuros, pacientes com cncer ou em tratamento
de quimioterapia e radioterapia).

TERAPIA NUTRICIONAL
Profa. Flvia Meneses
Categorizao das dietas enterais (continuao)
Quanto a forma de preparo
Dieta enteral industrializada
So aquelas preparadas industrialmente e apresentam- se sob trs
formas:
(TABELA)

Quanto indicao
Dieta enteral de formulao padro
So aquelas que visam suprir as necessidade nutricionais dos
pacientes, de forma a manter ou melhorar o estado nutricional
dos mesmos.

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Categorizao das dietas enterais (continuao)
Quanto indicao
Dieta enteral de formulao especializada
Alm de otimizar o estado nutricional do enfermo, visam atuar
mais especificamente em seu tratamento clnico: para falncia
intestinal, falncia heptica, falncia renal, falncia pulmonar,
DM ou hiperglicemias e imunossupresso.
Quanto a complexidade dos nutrientes
Dietas enterais polimricas
So aquelas em que os macronutrientes, em especial a protena,
apresentam-se na sua forma intacta (polipeptdeo).

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Profa. Flvia Meneses
Categorizao das dietas enterais (continuao)
Quanto a complexidade dos nutrientes
Dietas enterais oligomricas
So aquelas em que os macronutrientes, em especial a protena,
apresentam-se na sua forma parcialmente hidrolisada
(oligopeptdeo).
Dietas enterais elementares
So aquelas em que os macronutrientes, em especial a protena,
apresentam-se na sua forma totalmente hidrolisada
(aminocidos).

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Profa. Flvia Meneses
NUTRIO PARENTERAL
Consiste na administrao de todos os nutrientes necessrios para
sobrevida por outras vias que no o trato gastrintestinal.
Nutrio Parenteral Central
Administrada por meio de uma veia de grande dimetro, geralmente
subclvia ou jugular interna, que chega diretamente ao corao.
Nutrio Parenteral Perifrica
Administrada atravs de uma veia menor, geralmente na mo ou no
antebrao.
Indicao:
- Quando a alimentao via TGI no possvel ou indesejvel;
- Quando a absoro de nutrientes incompleta;
- Quando essas condies estiverem associadas ao estado de
desnutrio.

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NUTRIO PARENTERAL
Principais indicaes:
Pr-operatria: particularmente doentes portadores de desnutrio
(perda de 15% do peso corpreo) com doenas obstrutivas no trato
gastrintestinal.
Complicaes cirrgicas ps-operatrias: fstulas intestinais, leo
paraltico prolongado e infeco peritoneal.
Ps-traumtica: leses mltiplas, queimaduras graves, infeco.
Desordens gastrintestinais: vmitos crnicos e doena intestinal
infecciosa.
Molstia inflamatria intestinal: colite ulcerativa e doena de
Crohn.
Condies peditricas: prematuros, m formao congnita do TGI
(atresia esofgica intestinal), diarria crnica intensa.

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Profa. Flvia Meneses

Referncia bibliogrfica

Waitzberg, D.L. Nutrio Enteral e Parenteral na Prtica

Clnica. Rio de Janeiro : Atheneu, 2000.
Mahan, L.K. Krause: alimentos, nutrio e dietoterapia. So
Paulo : Roca, 2005.