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Disfuncin Tiroidea
(Hiper-Hipotiroidismo)
Edwin MACHACA Y.
Endocrinlogo - HRMNB
Prevalencia de Disfuncin
Tiroidea
Condicin
Prevalencia
>60
Hipotiroidismo
0.3 %
2%
Hipot. Subclnico
Hipertiroidismo
Hiper. Subclnico
4-5%
0.2%
0.1-6%
20%
NHANES II
GENETICA
HIPERTIROIDISMO
Edwin MACHACA Y.
Endocrinlogo - HRMNB
DEFINICIONES
HIPERTIROIDISMO:
TIROTOXICOSIS:
ETIOLOGA
Enfermedad de Graves Basedow
Bocio txico nodular
Uninodular o enfermedad de Plummer
Multinodular
Tiroiditis
Carcinoma tiroideo (folicular)
Tirotoxicosis por ioduros exgenos o enfermedad de
Job- Basedow
Struma ovarii
Tumor hipofisiario productor de TSH
Tumores productores de estimulantes tiroideos
Coriocarcinoma
Carcinoma de clulas embrionarias del testculo
Tirotoxicosis iatrognica / facticia
Es la ms frecuente (70-80%)
Predisposicin familiar
Etiologa autoinmune
Causada por anticuerpos estimulantes
de la tiroides o TSI
Gnero: mujeres 4:1 HLA+
Edad 30-40 aos
Mortalidad: 10-40%
Enfermedad de Graves-Basedow
Se caracteriza por
Tirotoxicosis
Bocio difuso (97-100%)
Oftalmopata (70%)
Dermopata (2-3%)
HIPERTIROIDISMO
ALTERACIONES EN PIEL Y ANEXOS
Piel delgada, fina, caliente y eritematosa
Cabello delgado, sedoso y se desprende
con facilidad
Onicolisis o uas de Plummer (10%)
CARDIOVASCULARES
Palpitaciones
Taquicardia
Disnea
Arritmia (FA. Flutter A.)
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin arterial
Presin diferencial amplia
NEUROMUSCULARES
Hiperkinesia
Temblor fino de manos (asterixis),
lengua y prpados
Debilidad muscular
Parlisis peridica
Osteoporosis, osteopenia
Hiperreflexia osteotendinosa
GASTROINTESTINALES
Hiperfagia
Aumento en la frecuencia de las
evacuaciones
Diarrea (25%)
FUNCIN REPRODUCTIVA
Alteraciones menstruales
Anovulacin
Infertilidad
Abortos, mortinatos
Ginecomastia (20-40%)
Alteracin de la libido (75%)
Disfuncin erctil (56%)
BOCIO
DERMOPATA
Localizada en cara anterolateral
de piernas
Aspecto de cscara de naranja,
hiperpigmentada
Microscpico: atrofia de epidermis
con aplanamiento de la unin
dermoepidrmica e infiltracion de
mucopolisacridos
Hipertiroidismo
Retraccin palpebral
Enfermedad de Graves
Proptosis
Dermatitis
Bocio
Quemosis
Edema
Iny. escleral
BOCIO MULTINODULAR
BOCIO UNINODULAR
ENFERMEDAD DE PLUMMER
Mayores de 40 aos
Hipertiroidismo aptico
Alteraciones cardiacas
Sin oftalmopata ni dermopata
Adenoma folicular
Gammagrama: ndulo hipercaptante
Laboratorio: tiroxicosis por T3
HIPERTIROIDISMO APTICO
Se presenta en ancianos
Pocos datos clnicos
Localizados a un slo sistema
Predominan: IC, FA, diarrea crnica
o psicosis
Hipertiroidismo secundario
Aumento de TSH
Rara
Debido a tumor hipofisiario
Asociada a prolactinoma y tumor secretor de hGH
Diagnstico:
Aumento de TSH, T3 y T4
Evidencia clnica y radiolgica de tumor
No responde a TRH
Desaparicin del hipertiroidismo despus de la ciruga
Incremento de la subunidad de TSH
Tirotoxicosis exgena
Secundario a la ingesta de hormonas
tiroideas
Mdicos, paramdicos, enfermeras o
personas que los toman para disminuir
de peso
La causa ms comn es la
sobredosificacin en el tratamiento
sustitutivo
DIAGNSTICO
Aumento de T3 y T4
Disminucin de TSH
Anticuerpos anti TG y TPO positivos
Gammagrama con I131 o Tc 99
G-B: Aumento uniforme (bocio txico difuso)
Bocio uninodular: Ndulo hipercaptante
Bocio multinodular: Ndulos hipercaptantes
Diagnstico diferencial
Neurosis de ansiedad
Hipoglucemia
Feocromocitoma
Arritmias
Insuficiencia cardiaca
TRATAMIENTO
Bloqueadores
-adrenrgicos
Drogas antitiroideas
Iodo radioactivo
Ciruga
Bloqueadores -adrenrgicos
Antitiroideos
Impiden la organificacin y acoplamiento
de iodotininas
Accin inmunosupresora
Inhiben conversin perifrica de T3 a T4
Interfiere con los estudios diagnsticos
Tratamiento curativo en 20 - 40% X 12-24
meses (hay reincidencias)
Tiocarbamidas
Efectos colaterales:
Erupcin cutnea, prurito, fiebre, hepatitis y
artralgias (3-5%)
Agranulocitosis (0.3%)
Iodo radioactivo (I
131)
Tratamiento definitivo
Se indica cuando se logra el eutiroidismo
E.G.B.: 5 a 15 mCi
Bocio uninodular y multinodular: 30 a 50
mCi
Requiere de aislamiento por una semana?
Contraindicado en el embarazo
Causa hipotiroidismo (20% al ao)
Ciruga
Tiroidectoma total
Previo iodo orgnico
Lugol gotas, 10 gotas al da por 10 das
disminuye la vascularidad, aumenta
consistencia
Indicaciones:
Bocio estadio IV, con compresin a estructuras
adyacentes
Sospecha de carcinoma
Complicaciones de la ciruga
Hipoparatiroidismo (3.6%)
Baja reserva paratiroidea (24%)
Lesin de nervios recurrentes (0.6%)
Hipertiroidismo recidivante (0.6-17.9%)
Hipotiroidismo (100%)
HIPOTIROIDISMO
Edwin MACHACA Y.
Endocrinlogo - HRMNB
DEFINICION - EPIDEMIOLOGIA
CLASIFICACION
POR LA EDAD:
- Hipotiroidismo congnito
- Hipotiroidismo infantil
- Hipotiroidismo del adulto
POR SU LOCALIZACION:
- H. Primario o tiroideo
-
H.
H.
H.
POR SU GRADO:
- H. clnico
- H. subclnico
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
2.
Desarrollo fetal
3.
Consumo de O2
4.
Produccin de calor
5.
6.
Aumenta receptores beta adrenrgicos cardiacos, tej. muscular, tej adiposo y linfocitos
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Incrementa la lipolisis
17.
18.
CLINICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Piel y Tegumentos
Tinte carotinmico, plida, mixedema, gruesa, seca,
fria, descamada, pelo fragil mala implantacin, uas
con estrias, quebradizas y Crec. Lento, cloasma,
Facies amimica, blafaroptosis,labios gruesos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sistema Circulatorio :
Accin directa(miocardio) e indirecta(Sist. Simptico)
de la Frec. cardiaca, Vol. Sistlico,
Resist.perif- rica, aporte sangre a tejidos.
Pueden tener disnea, ortopnea, algias precordiales,
tono bajo y bradicardico (N). Cardiomegalia
MANIFESTACIONES CLINICAS
ICC cuando se asocia cardiopata, riesgo intoxicacin
digitlica.
Los cuadros anginosos e isqumicos son raros pero se
puede desencadenar con inicio reemplazo enrgico
sobre todo en anciano, asociado a patol. Coronaria
EKG: Bradicardia, bajo volatje, PR largo, Trast inespe
cficos en ST (T aplanada a veces invertida, ST plano)
a veces Alt. Conduccin.
Ecocardiografa: Dx derrame pericrdico (30 %)
Aparato Respiratorio
Edema de cuerdas voc. y laringe (voz, Dif. respirar?)
la macroglosia (a veces Pord. apnea del sueo), si se
asocia a obesidad ( Capac. Inspiratoria, Vol. reserva
espiratoria y Capac Vital. A veces derrame pleural
MANIFESTACIONES CLINICAS
Sistema Nervioso :
SN. Perifrico: polialgias tipo neurtico, parestesias,
espasmos musculares y alter. Sensibilidad fro.
Nervios afectados son mediano (S.T.Carpiano),
compromiso N.C. II, V. VII y VIII, ROT lento (Aquil.)
Actividad motora torpe, lenta,escasa.
Presenta disfuncin SNC falta Conc., prdida memo
ria, somnolencia, bradipsiquia, abulia, desinters,
bradilalia. ESFERA INTELECTUAL NO ES AFECTADA
A veces ataxia cerebelosa, alt. Psiquitricas
EEC. Alt. de la onda alfa (disminuye amplitud) y ritmo
MANIFESTACIONES CLINICAS
Aparato Gastrointestinal :
Transito intestinal lento (vaciado gstrico) lleva
estreimiento, dilatacin colon puede llevar
megacolon o cuadros pseudoobstructivos.
A veces ascitis (raro)
De causa autoinmune SPG con anemia perniciosa
NO ALT. FUNCION HEPATICA NI PANCREATICA
MANIFESTACIONES CLINICAS
Funcin gonadal :
Menorragia, anovulacin (amenorrea), galactorrea a
veces, riesgo de aborto, hirsutismo?
Varn: Resist. Testicular a Gn. libido e impotencia
En ambos sexos SHBG ( T y E total) libre sin Alt.
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
- Clnico
- Debe valorarse las clnica en el contexto de
antecedentes o si es necesario otros Est.
los
Primario
SUB
CLINICO
Secundar Terciario
TSH
> 10
mU/l
4 10
mU/l
NoB
NoB
T4L
NoB
NoB
Test TRH -
Resp.
No Resp
exagerad
Resp.
retrasada
SOSPECHA DE HIPOTIROIDISMO
TSH y
T4L
TSH : N
T4L : N
TSH : A
T4L : N
TSH : A
T4L : B
EUTIROID.
HIPOT.
PRIM
HIPOT.
SUBCL
ANTICUERPO
S
ANTITIROIDE
OS
+
ENF.
TIROIDEA
AUTOINMUN
OTRAS ENF.
TIROIDEAS
TSH :
N/B
T4L : B
HIPOT.
CENT
EVALUACIO
N HIPOTHIPOF
TSH :
N/A T4L :
B
RESISTEN.
GRAL. A
HORM,
TIR
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
- Realizado el Dx. Se inicia el Tto de reemplazo DE
ELECCION LEVOTIROXINA (LT4) (eutirox
)
(
- La vida media de la LT4 es de 7 a 10 das, su efecto se
inicia a los 7 das y a su retiro los efectos desaparecen
en 15 das.
- Se absorbe por VO en 60 a 75 % (+ si es ayuna y x
maana).
En ADULTO JOVEN : La dosis es de 1.5 a 2.2 ug/Kg
ideal, iniciar con de la dosis calculada x 1 2
semanas, el efecto puede tardar 2 a 3 meses (T4 N
en unos das, T3 en 2 a 4 semanas y TSH en 6 a 8
semanas, luego de este ltimo (control) se ajusta
debe tener como objetivo LT4 y TSH : N, debe
valorarse solo con control laboratorio y clnica
TRATAMIENTO
En ADULTO : La dosis es de 1.2 a 2.0 ug/Kg ideal, si
hay patologa pulmonar o cardiolgica iniciar con dosis
pequea 25 ug x d y aumentar segn controles
mensual 25 ug (justificacin debe ser clara) prolonga
el estado hipotiroideo (sistema bajo y lento)
En el ANCIANO : Es mejor suponer que tiene cardio_
pata coronaria probablemente subclinica, la dosis de
reemplazo debe ser baja de 12.5 a 25 ug x d y
aumentar segn controles cada 6 semanas 25 ug
- LT3 : No hay indicaciones para Tto crnico, se absorbe
90 %
- COMBINACIONES LT3:LT4 (1:4)
- ARTERIOP. CORONARIA : Resolver Arteriop. Posterior
LT4.
HIPOTIROIDISMO PEDIATRIA
TALLA CORTA
31.4%
OBESIDAD
23.9%
PATOLOGIA TIROIDEA
12.2%
PROBLEMAS GONADALES
9.9%
5.1%
4.8%
MISCELANEA
4.4%
TRASTORNOS GENETICOS
3.9%
RETARDO PSICOMOTOR
2.9%
PATOLOGIA ADRENAL
0.9%
DIABETES MELLITUS 1
0.6%
HIPOTIROIDISMO PEDIATRIA
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
HIPOTIROIDISMO
-congnito
41.4%
-adquirido
13.1%
-subclinico
4.1%
-secundario
0.7%
BOCIO ESPORADICO
23.4%
ENF. DE GRAVES
6.2%
TIROIDES ECTOPICA
6.2%
TIROIDITIS
4.8%
-----------
TOTAL
100.0%
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
A. Anamnesis
B. Examen Clnico
En el recin nacido y lactante: macroglosia,
hernia umbilical, estreimiento, piel seca,
plida, marmrea, hipotermia,
hipoactividad, pobre reflejo de succin,
mixedema, fontanelas amplias, hipotona,
ictericia, llanto ronco, bocio, fascies
abotagada. Evaluar desarrollo psicomotor y
audicin. Sind. Down (5-8%).
HIPOTIROIDISMO CONGENITO
Dx diferencial:
Sind. Pendred.
Sind. Down.
Tto reemplazo en neonatos :
0 - 3 meses:
10 - 15 ug/ kg/dia
4 - 6 meses:
8ug/kg
7 - 9 meses:
6ug/kg
10 meses a mas:
3-5ug/kg
Coma Mixedematoso
Coma Mixedematoso
Predispone :
EXPOSICIN AL FRO
INFECCIONES
TRAUMATISMOS
DEPRESORES DEL SNC
Coma Mixedematoso
Tratamiento
LEVOTIROXINA 500 EV (No disponible en Per)
HIDROCORTISONA
HIDRATACIN CUIDADOSA ,PELIGRO DE
INTOXICACIN HDRIACA
CORRECCIN HIPONATREMIA CON SUERO SALINO
HIPERTNICO
MANTENER FUNCIN RESPIRATORIA CON VENTILACIN
ASISTIDA-OXGENO
PREVENIR LA PRDIDA DE CALOR
MEDIDAS GENERALES
CAMBIOS DE POSICIN , ASPIRACIN PREVENCIN DE
LA IMPACTACIN FECAL Y RETENCIN URINARIA.