Universidad Tcnica de Ambato

Facultad de Ciencias de la Salud

Carrera de Medicina

Historia Clnica: SANGRADO DIGESTIVO .

Integrantes: Stalin Cordero,

Gabriela Meza,
Fabricio Garcs,
Eduardo Nez,
Diana Velsquez
Ma.Augusta Solis

Datos de Filiacin

Nombre: --Sexo: Masculino

Edad: 29 aos
Ciudad de nacimiento: Imbabura
Reside en: Ambato
Estado civil: casado
Religin: catlica
Profesin : Ing. Civil
Grupo sanguneo: ORh +
Lateralidad : diestro

Motivo de Consulta
MELENA POR UNA OCASIN.
LIPOTIMIA, EPIGASTRALGIA

Enfermedad Actual
PACIENTE REFIERE DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN
EPIGASTRIO CON CUATRO DAS DE EVOLUCIN TENIENDO COMO
CAUSA REAL Y APARENTE LA INGESTA DE NAPROXENO, A LAS 48H
PRESENTA DEPOSICIONES MELNICAS POR UNA OCASIN. LA
LTIMA DEPOSICIN MELNICA SE EVIDENCIA HACE 6 HORAS, EL
PACIENTE PRESENTA LIPOTIMIA HACE 24 HORAS, MOTIVO POR EL
CUAL ACUDE AL SERVICIO DE EMERGENCIA DONDE ES VALORADO Y
DECIDEN SU INGRESO.

Antecedentes Patolgicos Familiares

Madre HTA

Medicacin
No refiere

Transfusiones
No refiere

Antecedentes Patolgicos
Personales
Ulcera gastrica

Antecedentes Quirrgicos
Apendicetoma a los 25 aos

Alergias
Penicilina

Hbitos

Alimentario: 3 veces al da
Miccional: 3 veces al da
Defecatorio: 2 veces al da
Alcohol: Ocasionalmente ( una vez
por semana)
Tabaco: 2 tabacos diarios
Drogas: No refiere

Revisin de aparatos y
sistemas
General:

-Dolor: Epigastrio

-Fiebre: No refiere

-Astenia: No refiere

-Peso: Normal

-Anorexia: Apetito normal.

Aparato Respiratorio
-Disnea (-)
-Cianosis (-)
-Tos (-)
-Expectoracin (-)
-Hemoptisis (-)

Aparato Circulatorio
-Palpitaciones (-)
-Edema-Ascitis (-)
-Sincopes y Lipotimias (-)
-Palidez o rubicundez segmentarias (-)
-Dolor de esfuerzo en las piernas (-)

Aparato Digestivo
Boca
-Trastornos de la masticacin (-)
-Secrecin salival: (-)
-Halitosis (+)

Esfago
-Disfagia (-)
-Odinofagia (-)
-Pirosis (-)
-Regurgitacin (-)

Estmago y Duodeno
-Nausea: Lo descrito en enfermedad actual
-Vomito: Lo descrito en enfermedad actual
-Hematemesis (-)
-Acidismo: Presente desde hace 24h
-Aerofagia (-)
-Eructos (-)

Yeyuno, leon y Colon

-Diarrea (-)
-Estreimiento (-)
-Melenas (+)
-Meteorismo (Distencin abdominal) (-)
-Caractersticas fsicas de las heces (-)

Sigma, Recto y Ano

-Tenesmo (-)

Hgado y Vas Biliares

-Ictericia: (-)
-Acolia (-)
-Coluria (-)

Bazo
-Pesantez en Hipocondrio izquierdo (-)

Aparato Urogenital
Urinario
-Volumen urinario: Normal
-Ritmo y Frecuencia urinarios 3 veces al da
-Disuria (-)
-Tenesmo vesical (-)
-Incontinencia (-)
-Enuresis (-)
-Caractersticas del chorro (-)
-Caractersticas fsicas de la orina (-)

Genital Masculino
-Libido: (-)
-Potencia: (-)
-Trastorno del acto sexual: (-)
-Eyaculacin: (-)

Sistema Endocrino, Nervioso y Locomotor

Endocrino

-Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo (-)

-Cambios en el color de la piel y mucosas
-Pelo: Cantidad y disposicin abundante normal
-Sudor (-)
-Percepcin de la temperatura ambiental (-)
-Temblores (-)
-Contracturas musculares (-)
-Fuerza muscular: Disminuida
-Sed (+)
-Cambios cualitativos y cuantitativos en la dieta: Paciente no refiere cambios en la dieta

Nervioso

-Disestesias o Parestesias (-)

-Convulsiones (-)
-Parlisis (Paresias) (-)
-Trastornos de la conciencia (-)
-Sueno 7 Horas
-Memoria: Mantenida
-Cambios de Carcter (Temperamento) (-)

Locomotor

-Tumefaccin articular (-)

-Motilidad articular (-)
-Ruidos articulares (-)

rganos De Los Sentidos

Aparato ocular

-Actividad visual: Normal

-Escotomas: (-)
-Visin de colores: Normal
-Nictalopia: (-)
-Ardor ocular: (-)
-Lagrimeo: (-)

Fosas Nasales y Senos Paranasales

Obstruccin: (-)
Secreciones: (-)
Epistaxis: (-)
Olfaccin: (-)

Aparato Auditivo
Secreciones: (-)
Audicin: (-)
Acufenos: (-)
Vrtigo: (-)

Examen fsico
GENERAL:
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Afebril. Facies
plidas, mucosas orales semihumedas.

SIGNOS VITALES:
TA: 120/70
FC: 65 lpm
FR : 18 r m

SPO2 94%
FIO2 0,21

 Piel: Caliente, elstica, hidratada, no edematizada., plido.

Cabeza: Normoceflica, no doloroso a la palpacin.
Ojos: Simtricos, pupilas isocricas, normorreactivas a la luz y acomodacin,
conjuntivas plida.
Odos: posicin normal, sin presencia de secreciones.
Nariz: Forma y posicin normal.
Boca: MO semihumedas
Cuello: movilidad conservada en extensin y rotacin, no presencia de
adenomegalias.
Trax: Simtrico, expansibilidad torcica conservada.
Pulmones: Murmullo vesicular conservado
Miembros Superiores: Simtricos, de fuerza, tono y movimiento normal,
sin presencia de dolor
Miembros inferiores: Simtricos, no edema, de fuerza, tono y movimiento
normal, sin presencia de dolor.
Abdomen: Suave, depresible doloroso a la palpacin superficial y profunda
en epigastrio, RHA presentes.

Lista de Problemas

1) MELENAS
2)LIPOTIMIA
3) EPIGASTRALGIA
PROBLEMA 1 : Melenas+ endoscopia
diagnostica que reporta ulcera duodenal forest
II b y forrest III , ulcera gstrica forrest III +
lesin elevada y erosionada de antro+ ingesta
de naproxeno = SANGRADO DIGESTIVO ALTO
POR ULCERA DUODENAL FOREST II B Y
FORREST III, ULCERA GASTRICA FORREST III

 PACIENTE REFIERE QUE HACE MAS O MENOS 3

DIAS INGIERE NAPROXENO Y A LAS 48H
PRESENTA MELENA POR UNA OCASIN.
ULTIMA DEPOSICION MELENICA SE EVIDENCIA
HACE 4 DIAS, PACIENTE PRESENTA LIPOTIMIA
HACE 24 HORAS Y SE EVIDENCIA HCTO
MENOR DE 30 POR LO QUE SE DECIDE
TRANSFUNDIR UN PAQUETE GLOBULAR. AL
MOMENTO PACIENTE REFIERE DISMINUCION
DE EPIGASTRALGIA. PRESENTA DEPOSICIONES
MELENICAS . HCTO DE CONTROL 33,8.

Exmenes Complementarios 18/10/2015

Recuento Leucocitario (WBC): 6.50,

Recuento de glbulos rojos: 3.88,
Hemoglobina (HGB): 9.7 mg-dL,
Hematocrito (HCT): 31.2 %,
Volumen corp. medio (MCV): 81 fL,
Hemoglobina Cospuscular Media (MCH): 25.0 pg-celula,
Concentracin de HB Corp. media (CHCM): 31.1 mg-dL,
Recuento Plaquetas: 318.000
Neutrofilos %: 61.7, Linfocitos %: 32.8, Monocitos %:
4.8, Eosinfilos %: 0.6, Basfilos %: 0.1

 TIEMPO DE PROTROMBINA (TP): 10.7,

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA (TTP):
32.0

IDG: GASTROPATIA EROSIVA

MODERADA DE ANTRO
LESION ELEVADA EROSIONADA EN
ANTRO
ULCERA DUODENAL FORREST II B

Exmenes Complementarios 19/10/2015

Recuento Leucocitario (WBC): 3.70 ;

Recuento de glbulos rojos: 3.35 L;
Hemoglobina (HGB): 8.6 mg/dl;
Hematocrito (HCT): 27.2 % ;
Volumen corp. medio (MCV): 81 fL ;
Hemoglobina Corpuscular Media (MCH): 25.7 pg/cel;
Concentracin HB Corp. media (MCHC): 31.8 mg/dl;
Recuento Plaquetas: 301.000 ;
Neutrfilos %: 44.8 ; Linfocitos %: 47.5 ; Monocitos %:
3.5 ; Eosinfilos %: 4.2; Basfilos %: 0.0

Endoscopia Digestiva Alta

Ulcera duodenal Forrest II b y Forrest
III
Ulcera gstrica Forrest III
Lesin elevada y erosionada de antro

IDG. GASTROPATIA ERITEMATOSA

MODERADA DE ANTRO Y CUERPO
ULCERA GASTRICA FORREST III
ULCERAS DUODENALES FORREST II B
Y FORREST III

ANALISIS 1:
PCTE DE 29 AOS CON APP DE ULCERA GASTRICA QUE
REINGRESA POR CUADRO DE SANGRADO DIGESTIVO ALTO DE 2
DIAS DE EVOLUCION , TENIENDO COMO CAUSA APARENTE LA
INGESTA DE NAPROXENO. AL EXAMEN FISICO ABDOMEN
DOLOROSO A LA PALPACION. PARACLINICA PRESENTA UN
HEMATOCRITO DE 27,2 Y LIPOTIMIA POR LO QUE SE DECIDE
TRANSFUNDIR PAQUETE GLOBULAR, AL MOMENTO HCTO DE 33,8.
NO SE EVIDENCIA SANGRADO ACTIVO.
Diagnostico: SDA POR ULCERA GASTRICA FORREST III Y ULCERAS
DUODENALES FORREST II B Y FORREST III
PLAN
ALTA+ INDICACIONES
OMEPRAZOL 20 MG VO BID POR 30 DIAS
LEVOFLOXACINA 500 MG VO BID POR 8 DIAS MAS Y SUSPENDER
CLARITROMICINA 500 MG VO C12H POR 8 DIAS MAS Y SUSPENDER
NOTA: EVITAR INGESTA DE ASPIRINA, NAPROXENO, DICLOFENACO,
ALCOHOL, TABACO, GASEOSAS, COMIDA ACIDA.