PANCREATITIS

DRA. BETHZI VALDEZ

Pancreatitis aguda
La pancreatitis aguda es un proceso
inflamatorio agudo desarrollado sobre
una glndula pancretica previamente
sana y que clnicamente se caracteriza
por dolor abdominal y aumento de las
enzimas pancreticas en sangre y orina ;
siendo lo habitual que se resuelva con
restitucin morfolgico y funcional del
pncreas .

ETIOLOGIA :

Litiasis biliar
30-75%
Mujeres > 60a
85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica
Nios

(20%) .....Microlitiasis???

TRAUMAS ABDOMINALES
ENF. SISTEMICAS

ETIOLOGIA :
Hipertrigliceridemia.
POST QX ( estmago, via biliar )
Obstruccin del conducto pancretico
( tumores, pncreas divisum o anular).
Frmacos ( azatioprina , clorotiazida ,
estrgenos , furosemida , sulfamidas ,
tetraciclinas , penicilinas )
Infecciones ( hepatitis , parotiditis ,
rubeola , CMV , cndida , ascaris )

ETIOLOGIA :
ENDOSCOPIAS ( CPER ) .
METABOLITOPATIAS ( HIPERPARAIROIDISMO )
TRANSPLANTES RENALES , CARDIACOS Y
HEPATICOS .
ALTERACIONES ESTRUCTURALES DEL DUO
DENO , VIAS BILIARES Y PANCREAS .
EMBARAZO.
TOXINAS
COLAGENOSIS ( LES , PTT )
PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE

ETIOLOGIA :
PANCREATITIS HEREDITARIA
HEMOCROMATOSIS
MIELOMA MULTIPLE
SARCOIDOSIS
PANCREATITIS IDIOPATICAS

La pancreatitis aguda leve se

presenta en 80% de los casos y la
pancreatitis aguda severa en el 20%
restante.
La
mortalidad
por
pancreatitis
aguda leve es menor de 5-15%, y por
pancreatitis aguda severa es hasta
25-30%.
La mortalidad asociada con necrosis
pancretica vara , cuando es estril
(10%) o
infectada (25%). Puede

FISIOPATOLOGIA :

NORMAL

Enzimas duodenales

Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)

Pro-enzimas pasan al
espacio extracelular
y duodeno

Enzimas
activos

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol

Alteracin barrera proteccin celular??

Enzimas duodenales

Enzimas pancreticos
inactivos
(pro-enzimas)

Activacin
intraglandular e
intracelular

Autodigestin
(necrosis)

DIAGNOSTICO :
DOLOR (85-100%)
Inicio sbito localizado en epigastrio irradiado a
hipocondrios y espalda en forma de hemicintu
ron .
NAUSEAS Y VOMITOS ( 90 % )
DISTENSION ABDOMINAL

(paresia intestinal)

EXPLORACION FISICA :

FIEBRE
TAQUICARDIA
TAQUIPNEA
HIPOTENSION
ICTERICIA
SIGNO DE CULLEN Y GREY TURNER
SHOCK

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

LABORATORIO :
LEUCOCITOSIS
ELEVACION DE BILIRRUBINAS , FOSFATASA ALCALINA ,
TGO , TGP .
ELEVACION DE ENZIMAS PANCREATICAS :
AMILASA :

3 VECES EL VALOR DE LO NORMAL

MUY SENSIBLE , POCA ESPECIFICIDAD
6 A 12 HRS. DEL INICIO , NORMAL A LAS 48 HRS.

LIPASA :

MAS ESPECIFICA , DURA 3 A 5 DIAS

TAP : ( PEPTIDO ACTIVADOR TRIPSINOGENO ) :

MARCADOR MAS PRECOZ QUE LA AMILASA
POCA DISPONIBILIDAD

UCIAS TAUL : PERIFL HEMIABDOMEN DERECHO

DIAGNSTICO DIFERENCIAL :
Perforacin vscera hueca
Colecistitis aguda
Isqumia mesentrica
Embarazo ectpico
IAM
Apendicitis
Diverticulitis

SIGNOS DE GRAVEDAD :
CLNICOS

BIOQUMICOS

Taquicardia, Hipotensin
Insuf. respiratoria y/o renal
CID, shock
Signos de Cullen y Turner
Peritonitis

Proteina C reactiva (PCR)

Reactante de fase aguda
No marcador precoz (pico 48-

72h)

PCR > 150 mg/L (48h)

Mayor mortalidad
Edad
Obesidad
Hiperlipidemia

Hemoconcentracin
Htc >44% y no

24h

PANCREATITIS AGUDA :
Criterios clnicos y bioqumicos
Individualmente NO son suficientemente sensibles ni

especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

ESCALAS DE VALORACION :

RANSON
GLASGOW

> 48 horas (no tiles valoracin inicial)

APACHE II

24h, clculo complejo

SCORE RADIOLOGICO :
BALTHAZAR (TC)

idealmente 48-72h

ESCALA DE
RANSON

CRITERIOS DE RANSON
INGRESO
Edad > 55 a
Leucos > 16000
Glucosa > 200
mg/dl
GPT
> 250
mg/dl
LDH
> 350 UI/l

48 HRS.
Urea > 5 mg/dl
PO2 < 60 mm Hg
Ca++ < 8 mg/dl
Dficit de bases > 4
meq/l
Hto >10%
Secuestro de lquidos
>6L

Ranson <3 - 0% mortalidad

Ranson 6 - 50% de mortalidad
Ranson 3-5 - correlacin deficiente

RANSON : MAYOR A 3 GRAVE

CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW

( IMRIE )

ESTUDIOS DE IMAGEN
Radiografia simple abdomen
Radiografia de trax
Ecografia abdominal
TC abdominal
RM abdominal
Angiografia y/o embolizacin

ESTUDIOS DE IMAGEN :

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN :

Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa
pseudoquistes, estenosis, ...).
No til en la fase inicial de la enfermedad

RADIOGRAFIA DE TORAX :
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o
afectacin alveolar).

ECO ABDOMINAL :
Diagnstico etiolgico (litiasis).
Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer

ecografa abdominal en las primeras 24-48 horas.

TAC ABDOMINAL :
Diagnstico y evaluacin de las PA.
Deteccin de complicaciones.
Gua de procedimientos intervencionistas.

ANGIOGRAFIA / EMBOLIZACION :
Evaluacin y tratamiento de las complicaciones
vasculares .

RMN ABDOMINAL :
Alternativa al TC.

INDICACIONES DE TAC :
PA GRAVE --- RANSON MAYOR A 3 .
PA QUE NO MEJORA DESPUES DE 72 HRS. O QUE EMPEORA .
DUDA DIAGNOSTICA .
48 72 HRS. DE INICIO DEL CUADRO CLINICO .

INDICE DE SEVERIDAD POR

TAC ( BALTHAZAR )
INFLAMACION PANCREATICA
A
B
C
D
E

Puntos

Pncreas normal
Aumento de tamao focal o difuso del pncreas.
Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica
Coleccin pancretica NICA.
2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas
retroperitoneal .
NECROSIS PANCREATICA

No necrosis
< 30 %
30-50 %
> 50 %

0
1
2
3
4
0
2
4
6

NECROSIS PANCREATICA :
Indicador pronstico de gravedad :
Pacientes sin necrosis
0 % mortalidad / 6 % complicaciones
GRADACIN
Necrosis < 30%

0% mort / 50% morbilidad

Necrosis >30%

29% mort / 94%

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
ABSCESO :
Coleccin de pus circunscrita
TC: coleccin lquida con
paredes +/-gruesas que
captan contraste iv CON o
SIN gas en su interior.
> 4 semanas

Tratamiento: Drenaje
percutneo

PSEUDOQUISTE :
Coleccin lquida encapsulada
Pseudo-pared no epitelializada
(tejido de granulacin / fibrosis)
TC: coleccin lquida con pared
que capta contraste iv
> 4 semanas

50 % resolucin espontnea
50 % estabilizacin o complicacin

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
TRATAMIENTO :

Aporte hemodinmico
Tratamiento dolor
Prevencin infeccin
Aporte nutricional
Tratamiento endoscpico
Tratamiento quirrgico
Tratamiento percutneo

Aporte hemodinamico :
REPOSICION DE VOLUMEN : 4-6 L/dia
PREVENIR HEMOCONCENTRACION

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento dolor
INICIALMENTE AINEs:
PARACETAMOL
DOLAC IV

SI ES INSUFICIENTE SE PUEDE PASAR A

MORFINA U OTROS ANALGESICOS MAS
POTENTES

Prevencin infeccin ???

INFECCIN NECROSIS (30%) PA GRAVE
Principal causa de morbimortalidad.
Aparicin tarda ( 2-3 semanas) .
ATB que penetren en tx pancretico:imipenem,
cefalosporinas 3, quinolonas.

SOLO SI NECROSIS

Aporte nutricional en PA :
-Dieta absoluta
-Nutricin precoz
-Nutricin enteral mejor que parenteral

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Tratamiento endoscpico
Persistencia de la obstruccin biliar empeora el
pronstico, aumenta la severidad del proceso y
predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS
Ictericia
Colangitis
CPRE recomendado:
PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

PANCREATITIS
PANCREATITIS AGUDA
AGUDA
Tratamiento
Tratamiento quirrgico
NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.

> 2 SEMANAS
-Ciruga precoz

65% Mortalidad

Complicaciones graves asociadas:

-Perforacin o isquemia intestinal.
-Sangrado.
Colecistectoma ( PA biliares).