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Escroto Agudo

Definio
O aumento sbito, ou em curto espao de tempo, do volume
escrotal, acompanhado de dor.
Nuseas, sudorese, inquietao e, s vezes, febre, junto com
o edema e a dor, compem o quadro clnico do que se chama
Escroto Agudo
0,5% dos atendimentos de urgncia.

Classificao
Orquiepididimite/Toro Testicular
Toro dos Apndices Testiculares/Edema
Idioptico do Testculo
Hrnias inguinoescrotais/Hidroceles
Prpura de Henoch-Schenlein/Trauma escrotal
http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/19-EscrotoAgDiagTra.pdf

Escroto Agudo
Afeces escrotais
encontradas

Nmero de pacientes

Porcentagem

Toro de testculo

74

57,36 %

Toro de anexos
testiculares

27

20,93%

Orquiepididimite/
Epididimite

13

10,07%

Infarto testicular por


hrnia estrangulada

3,87%

Infeces escrotais

2,32%

Hematocele

2,32%

Edema escrotal
idioptico

2,32%

Doena abdomino
escrotal

1,55%

Vasculite Prpura de
Henoch Schoenlein

0,77%

Gangrena de Fournier

0,77%

Escroto Agudo

Escroto Agudo
Fig. 3 Hrnia
inguinais

Fig. 4 Hrnia
inguinoescrotal

Fig. 5 Realizao de Transiluminao em


paciente com Hidrocele

Escroto Agudo

Fig. 6 Ultrassonografia
demonstrando ruptura de
tnica albugnea ps
traumtica

Fig. 7 Trauma testicular


com ruptura de tnica
albugnea

Toro Testicular
Generalidades
Quadro de Escroto Agudo deve ser considerado Toro Testicular at prova em
contrrio
Melhor operar uma orquiepididimite tratar clinicamente uma toro testicular
Toro pode ser intravaginal ou extravaginal
Toro Extravaginal ocorre principalmente em recm nascidos
Toro Intravaginal a mais freqente e seu pico na puberdade (fixao
incompleta do testculo/epiddimo aos escroto/em badalo de sino/12% das autpsias)
a principal causa de dor escrotal aguda: na infncia 25% a 30% e na adolescncia
60%, sendo mais comum entre os 12 e 18 anos.
As incidncias de toro testicular, toro do apndice testicular, epididimite e foram
16%, 46% e 35%, respectivamente.
<1% das entradas em emergncias
8,6/100000 homens entre 10-19 anos

TORO DE TESTCULO
Fatores desencadeantes
Trauma,sexo,exerccio e frio >
contrao cremastrica sbita

Puberdade influncia hormonal


(aumento do nvel da testosterona e
resposta excitatria sexual noturna)

Escroto agudo
Toro do cordo espermtico

Mais frequente entre 12 e 18 anos

Perda da fertilidade at 6 horas


Necrose 6 a 12

Escroto agudo
Toro do cordo espermtico
Consideraes:
Bilateral em 2% dos casos
Lado esquerdo > direito
Intravagina > Extravagvinal
Anomaliade da suspenso testicular
Bdalo de sino

TORO DE TESTCULO
Toro de testculo no recm-nato

Aumento de volume de
uma das hemibolsas
Tumor escrotal indolor
endurecido
Colorao violcea
no transilumina
Das S & Singer A. Controversies of perinatal torsion of the spermatic cord: a
review, survey and recomendations. J Urol 143:231, 1990

TORO DE TESTCULO
Toro testicular tardia
Tumor testicular indolor
Cintilografia testicular normal
Histria prvia de quadro agudo
EF : testculo endurecido, indolor
Histopatologia: necrose isqumica

Toro Testicular
Quadro clnico
Dor intensa em bolsa testicular, sbita e no associada com
traumas ou exerccios fsicosfase arterial
Sinais de flogose(edema e hiperemia)fase venosa inicial
Nuseas e vmitos10-60%
Testculo pode se encontrar elevado e lateralizado(Angel)
Em geral o epiddimo est mais anteriorizado
Sinal de Prehn
Reflexo cremastrico, em geral, ausente
1998

Urologia Diagnstico e Tratamento, Captulo 4, Flvio Luiz Ortiz Hering,

Toro Testicular
Sinal de Angel(testculo horizontal)
Sinal de Prehn(alivio da dor a elevao)
Testis redux
Sinal de Rabinowitz-ausncia reflexo
cremasterico
Transiluminao negativa
Sinal da Mancha azul blue dot

Histria de crises anteriores


Fatores desencadeantes
Fatores predisponentes

Escroto agudo - Afeces agudas da bolsa escrotal

Dados auxiliares no diagnstico da toro testicular

Testis redux

Sinal de Angel

Sinal de Prehn

Toro Testicular

Fig. 8 Toro testicular direita

Fig. 9 Toro testicular esquerda

Toro Testicular
Exames Complementares
EAS
Mapeamento testicular (Sensibilidade de 90%)
Ultrassonografia com Doppler de Bolsa Testicular(diminuio
fluxo 63-90%)demonstram fluxo 25%
Cintilografiasensibilidade =USG/exposio radiao
1998

Urologia Diagnstico e Tratamento, Captulo 4, Flvio Luiz Ortiz Hering,

Escroto agudo
Toro do cordo espermtico
Diagnstico:

-Anamnese
-Exame fisico
-Inspeo
-Palpao
-Reflexo cremastrico
LABORATRIO
- Urina (hematria e piria)
- Sangue (leucocitose)
IMAGENS
- Eco-doopler de testiculos e cordo
espermtico
- Cintilografia testicular

Escroto agudo
Toro do cordo espermtico
Diagnstico diferencial:

Contrao cremasterica
-Sonda e Lapides 1961 gravidade
3-4 voltas : necrose aps 2 horas
1 volta (360): necrose aps 24 horas
90: tolerado durante 7 dias

grau de rotao

Causas vasculares

Toro testicular intravaginal ou extravaginal

Clinicamente caracterizado por dor aguda, vermelhido e edema escrotal. No


exame fsico testculo esta rgido e retrado.
Ecograficamente vai variar com o tempo:
Primeiras horas- normal
Aps 4-6h- aumento de volume e hipoecogenicidade focal ou difusa(edema).
Aps varias horas-Heterogneo(leso irreversvel)
Doppler colorido mostra ausncia de vascularizao.
Primeiras 6 horas -100%
6 a 12h-70%
Aps 24 h- irreversvel

Aumento do
tamanho,
heterogneo e leve
hidrocele reativa

Aumento do tamanho
com reas hipoecicas
mal definidas e
ausncia de fluxo

Ausncia de fluxo ao
Doppler

Diagnstico
Diferencial
Toro do apndice testicular(remanescentes
embrionrios)
DIAG: Ndulo slido esfrico hipoecognico medindo
cerca de 1,0 cm fixo na parede spero-anterior do
testculo e com hiperecogenicidade adjacente.Doppler
mostra ausncia de fluxo. Tratamento com analgsicos
e ATB.
Epiddimo
normal.Apndice
aumentado de
tamanho com
ausncia de fluxo.

Orquite aguda: Aumento


do fluxo a esquerda.

Epididimite
aguda:Aumentado de
volume e hetergeneo.

Orquite focal:
rea focal hipoecica

Epididimite
aguda:Aumento do fluxo

Abscesso testicular:Massa
heterognea com
aumento de fluxo
perilesional.

Toro Testicular
Fig. 10 Ultrassonografia com
Doppler mostrando fluxo em
testculo direito e ausncia de
Fluxo em Testculo esquerdo

Fig. 11 Cintilografia
mostrando m perfuso no
testculo direito

Toro Testicular
Tratamento
Abordagem cirrgica com distoro (maioria medial para lateral
67%)e fixao do testculo acometido e do contralateral
Caso testculo necrosado realizar orquiectomia e fixao
contralateral + prtese
Tratamento at 8 horas das manifestaes clnicas poucas
alteraes morfolgicas e at 4horas metade dos pacientes
tero anlise seminal anormal
Bartsch and colleagues (1980)

Correo aps 24h pouca chance de preservao testicular


Hering, 1998

Urologia Diagnstico e Tratamento, Captulo 4, Flvio Luiz Ortiz

Escroto agudo - Afeces agudas da bolsa escrotal

TORO DE TESTCULO
Tempo entre o incio dos sintomas e a operao
53

Orquidopexia
profiltica
At 2horas

De 2 a 6 horas

De 6 a 12 horas

+ de 24 horas
20

40

60

RETARDO PROIBITIVO DE

53/65(81%)

Toro Testicular
Fig. 12 A
Toro
intravaginal
e B Toro
extravaginal
Fig. 13- Toro
intravaginal com
testculo vivel

Fig. 14- Toro


intravaginal com
testculo invivel

TORO DE TESTICULO
TRATAMENTO
1 - EXPLORAO CIRRGICA PRECOCE
DESTORO E FIXAO
ORQUIECTOMIA
2 - TENTATIVA DE REDUO MANUAL (externa)com auxilio do
doppler e orquidopexia programada
3- ORQUIDOPEXIA CONTRALATERAL

TORO DE TESTCULO
Tratamento
Explorao cirrgica, acessos:

Inguinal (RN e forma tumoral)


Escrotal:
Transversa
Oblqua
Na rafe mediana

TORO DE TESTICULO
Tratamento
Achados operatrios

Tratamento
Inciso na rafe ou hemibolsa
Abordagem do testculo torcido e avaliao da viabilidade
USG / inciso da albugnea
Orquiectomia 30-70%(mdia de 540)
Orquidopexia(mdia de 360)
Orquidopexia contralateral
-Deformidade Bellclapper/Toro metacrnica

TORO DE TESTICULO
Tratamento
Tcnicas de orquidopexia
Orquidopexia
Morse(window
orquiopexy)
Everso da
vaginal(Lord ou
Jaboulay)

TORO DE TESTICULO
Tratamento
Orquidopexia contralateral obrigatria

TORO DE TESTCULO
Disfuno Gonadal Ps Toro de Testculo

Pacientes orquiectomizados tem disfuno testicular


maior do que aqueles que tiveram atrofia testicular por
preservao de um testculo isqumico de viabilidade
duvidosa

FISCH, H., LAOR, E., REID,P.E.et al. Gonadal dysfunction after testicular torsion:
luteinizi

TORO DE TESTCULO

Alteraes contralaterais:
mecanismo neuronal precoce!

TORO DE TESTCULO
Follow-up testculos fixados

Atrofia

TORO DE TESTCULO
Em resumo:

destoro e fixao precoce e orquidopexia


contralateral imediata
orquiectomia nos francamente necrosados e
orquidopexia contralateral
na dvida: preservar (pubere e pr)
o ideal: orquido pexia profiltica nos pacientes
com evidncia de horizontalizao testicular e
com histria pessoal ou familiar de toro
gonadal

Toro dos Apndices Testiculares


Generalidades
Apndice testicular remanescente do ducto Mlleriano
Apndice epididimrio remanescente do ducto de Wollfian
Acomete principalmente jovens
Scrotum, 2007

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute

Toro dos Apndices Testiculares

Fig. 15- Apndice epididimrio torcido

Fig. 16- Apndice epididimrio torcido

Toro dos Apndices Testiculares


Quadro Clnico
Vria desde desconforto em regio escrotal, at dor forte e sbita
semelhante da toro testicular(cabea epiddimo e polo superior
rim)
Ndulo palpvel em extremidade do testculo ou epiddimo
Sinal do ponto azul
Reflexo cremastrico presente/delimitao do epiddimo mantido
Testculo mvel
Blue Dot sign(0-52%patognomonico)
US com doppler:hiperperfuso do epiddimo com ou sem apndice
testicular aumentado(hipo ou hiperecoico ou heterogeneo sem fluxo)

Toro dos Apndices Testiculares

Fig. 17- Sinal do ponto azul

Fig. 18- Sinal do


ponto azul

Toro dos Apndices Testiculares


Tratamento
Em geral clnico, com analgesia com anti-inflamatrios
Cirurgia caso suspeita de toro testicular ou intratabilidade
clnica
Resseco do apndice torcido
Scrotum, 2007

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute

Orquiepididimite
Generalidades
Raro na faixa etria peditrica
and associates (1987)

Siegel

Pacientes com menos de 35 anos em geral so devidos


organismos sexualmente transmitidos
Em crianas e homens mais velhos o patgeno mais comum
a Escherichia coli
Urologia Geral DE SMITH, Infeces Bacterianas do Trato Geniturinrio, Hiep T. Nguyen, 2010

Orquite viral pela caxumba

Escroto agudo
Orquiepididimite aguda
BACTERIANA
Agente causal mais frequentes:
At 40 anos: UG e UGN (Clamydia tracomatis)
Aps 40 anos: UNG (E. Coli,
Psudomonas e Proteus)
VIRAIS
Coxsackie, Echo, Influenza, o
mononucleose
e
o
(parotidite)/trauma/granulomatosa

Klebissiela,
vrus da
mixovrus

Obs: Paciente portadores de HIV: Citomegalovrus,


Toxoplasmose, M. Tuberculosis e Mycobacterium atypical

Epididimite
Forma mais comum de infeco aguda intraescrotal.
So raras na infncia (> adultos jovens).
Agentes mais comuns em crianas so coliformes e micoplasma.

Orquipididimite
Etiologia viral:
A orquite viral: causa mais comum de infeco
testicular isolada ( vrus da caxumba: agente etiolgico
de maior destaque.)

Doena auto-limitada

Complicao da caxumba em 1/5 dos casos

ATROFIA

TESTICULAR em

metade

dos

infertilidade 7-10%

Complicao mais comum em cs >10 anos

casos

Orquipididimite
Etiologia viral:

30% acometimento bilateral adolescentes e


adultos jovens, 1/3 destes com AZOSPERMIA
Outros vrus: a) Coxsahie
b)Echo
c) Influenza
d)Mononucleose

Escroto agudo
Orquiepididimite aguda
Vias de contaminao

Via canalicular descendente


(refluxo)mais comum(ducto
deferente)
Hematognica
Linftica

Orquiepididimite
Quadro Clnico

Edema escrotal
Eritema/hidrocele reacional/cistite/prostatite e uretrite
Dor escrotal intensa, com irradiao ao cordo espermtico e abdomen/flanco
Geralmente o processo indolente
Pode se acompanhar de disria e febre
Histria prvia de uretrite, manipulao do trato urinrio, descarga uretral favorecem
este diagnstico
Exame fsico pode revelar aumento do epiddimo ou at edema em toda hemibolsa
escrotal
Reflexo cremastrico costuma estar presente
Incio 1-2 dias
Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Acute Scrotum, 2007

Orquiepididimite
Fig. 19 Orquite direita com
aumento de volume testicular

Fig. 19 Orquite
esquerda com hiperemia
e aumento de volume
em bolsa testicular

Orquiepididimite
Exames complementares
EAS Leucocitria e bacteriria(20-40%)
Urocultura
Ultrassonografia com Doppler
Aumento de volume testicular e espessamento de epiddimo
Hipervascularizao
http://www.projetodiretrizes.org.br/6_volume/19-EscrotoAgDiagTra.pdf

Cintilografia

Orquiepididimite

Fig. 21 Orquite esquerda

Fig. 22 Orquite vista ao Doppler com


hipervascularizao

Fig. 23 Epididimite com formao de abscesso

Diagnstico
US:
Epididimite aguda:
Epididimo / testculoaumentado s de volume, heterognios,
hipoecicos, hidrocele reactivo, espessamento do escroto,
Aumento do fluxo no doppler
Abcesso
Epididimite crnica
Epididimo hiperecico
Calcificaes

Orquiepididimite
Tratamento

Repouso
Suspensrio escrotal
Fig. 24. Suspensrio escrotal
Calor local
Analgesia
Antibioticoterapia apropriadaquinolonas/ceftriaxona e
teraciclinas
Cirurgico-epididimite recidivante e abscessos/orquite
xantogranulomatosa
Walsh Urology, 9th ed. Acute Scrotum, 2007

Wein: Campbell-

Orquiepididimite
Complicaes

Infertilidade
Atrofia testicular
Formao de abscesso
Sepse/fstula escroto-cutnea/epididimite crnica
Perda testicular

Escroto Agudo
QUADRO 1 - Diagnstico diferencial entre epididimite e toro testicular
Epididimite

Toro testicular

Idade

sexualmente ativos
abaixo de 35 anos

primeiro ano de vida,


e puberdade

Dor

incio gradual

sbita, unilateral

Sintomas urinrios

presente

ausente

Sinal de Prehn

presente

ausente

Reflexo cremastrico

presente

ausente

Etiologia
<35 anos
DST ; Viral

Neisseria gonorrhoeae

Chamydia trachomatis
>35 anos

+ freq forma no sexualmente transmitida

Refluxo de urina infectada

Enterobacteriaceae; Pseudomonas
Imunossuprimidos

Tuberculose, cryptococcus, brucella

Fimose
Contactura fibrtica do prepcio que impede a sua
retrao sobre a glande
Aos 6 meses somente 20% dos meninos conseguem
retrair totalmente o prepcio e 90% conseguem aos 3
anos.
50-60% tm algum grau de fimose aos 10 anos. Aps a
puberdade rara.
Fisiolgica e patolgica

Fimose

Fimose
Etiologia: Prepcio redundante, higiene deficitria,
microtraumatismos, dermatites e balanopostites
Complicaes: RUA, infeco e parafimose e cancro do pnis ?
Tratamento: corticides tpicos e circunciso (7 a 10nos); risco
cirrgico mnimo- 1/5000 anestesias, 1 bito/200.000
anestesias)

Aderncias prepuciais
Epitlio interno do prepcio e da glande so inicialmente
estratificados escamosos e inicialmente fundidos
20% so retrteis aos 6 meses de idade
10% no sero retrteis aos 3 anos
Acmulo de esmegma no prepcio
No sinal de infeco!
Massagem entre 12 e 18 meses

Fimose
Tentativas agressivas de exposio causam dor,
lacerao, abraso e sangramento
Cicatriz fimose verdadeira
Parafimose retrao forada

Fimose
Inabilidade de retrair o prepcio
Acmulo de urina no prepcio durante a mico
Parafimose
Reduo

Fimose
Balanopostite
Antibioticoterapia e banho de assento

Infeco ascendente
ITU
Pielonefrite

MF do trato urinrio

Fimose
Operao convencional
Plastibell
Inciso dorsal
Tratamento medicamentoso
Aplicao de corticide tpico

Fimose
Complicaes

Sangramento
Infeco
Ulcerao de meato
Estenose de meato
Fstula uretro-cutnea
Linfedema
Reteno urinria
Fimose ps-operatria
Necrose peniana

Fimose
Complicaes
Parafimose
Deslocamento do Plastibell

Cuidado!
Operao inadequada em paciente com hipospdia ou encurvamento
peniano

Fimose
Diagnsticos diferenciais

Anasarca
Angioedema
Mordedura de inseto
Celulite
Dermatite de contato
Torniquete por cabelo ou fio

Parafimose
Dor, edema e congesto vascular da glande, resultante da
retraco do prepcio com anel estentico para trs da glande
Infeco, ulcerao e necrose do prepucio distal
Tratamento: analgesia, gelo local, reduo manual e dorsal slipcircunciso.

URGNCIAS EM UROLOGIA
Parafimose:
Conduta
Reduo manual
Inciso dorsal do prepcio
Injeo de hialuronidase

PARAFIMOSE

Incidncia: 5 70%.
Def.: Incapacidade de urinar na presena de uma bexiga cheia.
Causa: Multifatorial.
Hiperdistenso Vesical: Inibe a funo do Detrusor.
Inibe o reflexo de Mico Normal.

Mecanismo da mico
Capacidade da Bexiga: 400 600 mL.
Msculos: Detrusor(m.liso)
Esfncter Uretral Interno(m.liso)
Esfncter Uretral Externo(m.esqueltico)
Inervao: Fibras Aferentes:Viscerais (receptores de estiramento A e C)
Fibras Eferentes: Somtica
Simptico: Relaxamento
do Detrusor
Viscerais
EUI

Contrao do

Fisiologia
A mico normal ocorre em resposta aos sinais
aferentes originrios do trato urinrio inferior
Shefchyk, 2002; Holstege, 2005; Sugaya et al, 2005;
Groat, 2006

O crebro, a medula espinhal e os gnglios perifricos


Coordenam a atividade da musculatura lisa do detrusor da
bexiga e da uretra com a atividade dos msculos estriados do
esfncter uretral e do assoalho plvico
Karl-Erik, 2010

Fisiologia
O enchimento da bexiga e a mico envolvem um
padro complexo de sinais aferentes e eferentes
gerados pelas vias:
Parassimpticos (plvicos)
Simpticos (hipogstricos)
Somticos (pudendos)
Karl-Erik, 2010

Centros Pontinos: Centro de Armazenamento.


Centro da Mico.
Fases da Mico: Armazenamento.
Esvaziamento.
Fase de Armazenamento:
0 150 mL
150 mL -> Primeiro Impulso
300 mL -> Sensao de Plenitude
Receptores de tenso da bexiga ativados
Ativao do Sistema Parassimptico
Contrao do Detrusor (Presso Intravesical: 40 -> 100 mmHO)
Se mico no desejada? Ativao do Sistema Simptico.
do neurnio
motor
do EUE.
Volume > 270 ml Ativao
= Fator de
Risco para
POUR.
Inibio do Sistema Parassimptico.

Fase de Esvaziamento

Diagnstico de POUR
Exame Clnico: Dor e desconforto na parte inferior do abdome.
MASCARADOS: Anestesia Regional, Leso de ME ou AVC,
Sedao.
Palpao e Percusso.
Cateterismo Vesical: Diagnstico e Teraputico.
Complicaes: Infeces, Trauma, Prostatite e
Desconforto.

Ultrassonografia: Monitorizar o Volume da Bexiga.

Fatores de Risco
Idade: pct > 50 anos

2,4x.

Sexo: Homens (4,7%)

HPB.

Mulheres(2,9%)
Comorbidades: Doenas neurolgicas.
Tipo de Cirurgia:
Cirurgias em geral: 3,8%.
Anorretal: 1 - 52%.
Hrnia: 5,9 38%.
Cirurgias Plvicas Prvias: Leso de nervos do Trato Urinrio Inferior.
Durao da Cirurgia

Drogas que interferem com a funo da bexiga


Agonistas muscarnicos: Carbacol e Betanecol.
Presso intravesical -> Contraes do Detrusor.
Anticolinrgicos: Atropina e Glicopirrolato.
Bloqueiam a contrao do Detrusor + Hipotonia Vesical.
Prazosin( 1 antagonista):

Movimentos peristlticos do ureter.


Amplitude de contrao do Detrusor.

Fluidos Intravenosos
Herniorrafia e Cirurgias Anorretais (Alto Risco):

Vol > 750 ml ->

2,3x risco POUR.

Cirurgias de Baixo Risco:

No

incidncia.

Cuidado: Anestesia Regional!


Percepo do Enchimento da Bexiga est Abolida.

Agentes de Anestesia Geral


Agem inibindo o centro pontino da mico e o controle
voluntrio da bexiga pelo crtex.
Diazepam e Propofol: Contraes do Detrusor.
Halotano e Isoflurano: Suprimem a Contrao do Detrusor.

Bloqueio do Neuroeixo - ALs


S-S : Fibras nervosas aferentes e eferentes da Bexiga.
Raquianestesia:
Incio do Bloqueio do Detrusor: 2 5 min.
Regresso do bloqueio para S: 7 8 hr. ( Bupivacana Isobrica 20 mg ou
Hiperbrica 21,5 mg).
Fora Completa do Detrusor: 1 - 3,5 hr aps deambulao.
Als de longa durao : Maior incidncia de POUR.
Nenhum estudo comparando Baricidade dos ALs vs Funo da Bexiga foi
conduzido.
Peridural:

Incidncia de POUR.

Baixa Dose de Als isolados ou em combinao com uma baixa dose


de Fentanil pode ser a melhor via para minimizar a POUR e facilitar
alta de pcts ambulatoriais sem terem urinado.

Opiides Intratecais

Ao: Receptores Opiides( e )na ME e nas estruturas cerebrais.


Estmulo Parassimptico na Regio Sacral.
Os impulsos aferentes da bexiga para a ME.

Sensao de Urgncia e Contrao do Detrusor.

Capacidade da Bexiga e o Volume Residual.

Depende do Tipo/Dose Opiide.


Morfina/Sufentanil: Inibio do Detrusor.
Incio: 1hr/ Durao:24hrs
Fentanil: No afeta a capacidade de urinar.
Relaxamento do Esfincter Uretral. ( inibio potente das fibras
simpticas T10 L2).

Opiides Epidurais
Ao: Propagao Rostral para Centro Pontino da Mico.
Incidncia: Morfina IT (13%)
Morfina Epidural (38%)
Nvel do Bloqueio: Torcico
Lombar ->

POUR.

Morfina Epidural: Incio -> 5 -15 min (Bloqueio do Detrusor)


Efeito Mximo -> 30 120 min
Durao-> 10 15 hr
No so dose-dependentes.

Opiides Sistmicos
Ao: Inibem a liberao de Ach dos neurnios parassimpticos sacrais que
controlam a contrao do Detrusor.
Colecistectomia:
PCA IV:

POUR com opiides IV no perodo ps-operatrio.

POUR
Concentrao de opiide constante prolonga o efeito na funo da
bexiga.

Cetamina, AINEs, paracetamol usados junto com a morfina (pelo PCA) tem um
efeito poupador da morfina e
incidncia de POUR em 20%.

Complicaes
Resposta Autonmica: Vmitos, Bradicardia, Hipotenso,
Hipertenso e Arritmias
ITU: Complicao Direta da POUR persistente.
Incidncia aps cateterizao nica: 8%.
Disfuno miccional persistente: Vol > 500 1000 mL, por
mais de 2 hr.

Fatores de Risco

Manejo Clnico

Cateterismo Vesical Perioperatrio


Cirurgias de Grande Porte: Monitorizar Dbito Urinrio.
Respeitar Indicaes Cirrgicas.
Profilaxia ATB ( Menor incidncia Bacteriria).
Cirurgias Ambulatoriais: NO
Cateterismo de alvio SOS
BAIXO risco p/ POUR: NO.
ALTO risco p/POUR: Individualizar cada caso.
Monitorizao Clnica Rigorosa.

Cuidado: Cirurgias Articulares Ortopdicas!


ITU ->

3 6 x Infeco de Prtese. (Via: Hematognica)

Presso e fluxo de urina no trato


urinrio

Obstruo Urinria
Reduo do fluxo urinrio
Ocorre quando a fora de
contrao detrusora inferior
resistncia uretral durante
a mico ou tentativa de mico

Hidronefrose
Perda funcional

Infeco

reversvel ou no

IRC

Classificao
Etiologia congnita / adquirida

primria
secundria

Durao aguda ou crnica


Grau parcial ou completa
Nvel trato urinrio superior / inferior
Causa intrnseca ou extrnseca
Lateralidade uni ou bilateral

Sintomas

assintomtica (achado incidental)


quadro clssico de clica renal

.Clica nusea e vmito.

Febre = infeco

.Obstruo bilateral anuria


fadiga, edema, anorexia (uremia)

.Obstruo crnica - dor no flanco com estmulo


.Sintomas do trato urinrio inferior
.Sintomas ligados s causas extrnsecas
.Aumento do dbito urinrio

capacidade de concentrao urinria

diurese

Obstruo Urinria
Dilatao montante com alteraes anatmicas e estruturais no trato
urinrio, dependendo do local e tempo de obstruo.

Histologia
Hiperplasia e hipertrofia muscular
Aumento na produo de colgeno
altera o peristaltismo
dificulta a distenso do rgo

Dilatao tubular e atrofia celular (experim)


7 dias comprometimento distal do nefron
14 dias atrofia cels. tbulos proximais
30 dias perda de 50% da medula renal
(alt. glomerulares)

Patognese
Repercusso para o trato urinrio mdio e inferior
(ex) HPB, adenoCa prstata, estenoses (colo vesical, uretra)

Fase compensada - hipertrofia muscular


trabeculao da parede vesical e pseudo-divertculos

"bexiga de esforo"
Fase descompensada- queda na contrao muscular
dilatao vesical

Uretrocistografia
Miccional (UCM)
(normal)
Colo vesical
uretra prosttica
membranosa
-esfincter-

peniana

uretra bulbar

Trato Urinrio Mdio e Inferior


estenose de uretra

pseudo
divertculo

uretra
dilatada

bexiga

estenose

Uretrocistografia Injetora

esfincter

estenose

uretra bulbar

uretra peniana

Uretrocistografia Injetora

Patognese
Implicaes para o trato urinrio superior
(ex. estenose de uretra ou ureter, HPB, JUP,
bexiga neurognica, litase)

uretero-hidronefrose progressiva
- estase urinria (infeco, litase)
- refluxo vsico-ureteral

Implicaes para o trato urinrio superior


(ex. HPB)

Patognese trato superior

(ex. - HPB)

Hiperplasia Prosttica Benigna

HPB-

UGE

Bexiga neurognica -

UCM

Patognese
Alterao do trato urinrio superior
Obstruo intra-uterina
displasia renal e/ou hidronefrose
depende da intensidade e poca de aparecimento
do processo obstrutivo

Obstruo ps-natal

hidronefrose

Displasia renal
Estenose do meato ureteral (megaureter primrio)

Displasia renal
obstruo ureteral total (displasia renal multicstica)

Trato urinrio superior


estenose JUP

Displasia Renal

Sndrome prune belly

Sndrome prune belly

Sndrome
prune belly

Imperfurao anal

Modelo experimental de obstruo ureteral unilateral


Relao trifsica entre FSR e presso ureteral

Modelo experimental de obstruo ureteral unilateral


Relao trifsica entre FSR e presso ureteral

1 fase
1 1/2 h

2 fase
3 1/2 h

presso ureteral
fluxo sanguneo renal
dilatao da arterola aferente

presso ureteral
fluxo sanguneo renal
constrio da arterola eferente

3 fase
5 a 18 h

FSR e presso ureteral (progressiva)


constrio da arterola aferente

Ao de mediadores nas arterolas glomerulares


Mediadores
vasoativos
Prostaglandinas
Renina-angiotensina
Fator natr. atrial
xido ntrico
Endotelina
TGF-beta

Infiltrado inflamatrio mononuclear


fibrose intersticial progressiva

Reduo do Fluxo Sanguneo Renal

Obstruo Urinria

Atrofia isqumica do parnquima

Obstruo
Urinria
Exames
Diagnsticos
Radiografia simples do abdome
Ultrassonografia
Uretrocistografia
Urografia excretora
Tomografia Computadorizada
Ressonncia Magntica

Obstruo Urinria
Reduo do fluxo urinrio

Hidronefrose
Perda funcional

Infeco

reversvel ou no

IRC

Obstruo urinria
Retorno da funo renal
. Tempo de obstruo

. Obstruo completa ou parcial


. Uni ou bilateral
. Infeco urinria
. Dinmica da hidronefrose
. Anatomia do sistema (bacinete extra-renal)

Obstruo Urinria
Estado dinmico da hidronefrose
(reabsoro de urina)

.refluxo pilico-linftico
.refluxo pilico-venoso
.extravasamento peri-renal
Hipertrofia renal compensatria

.hiperplasia e hipertrofia de cels. tubulares


.glomrulos com maior dimetro

Obstruo Urinria
Hidronefrose
aumento da presso pilica
reduo do fluxo sanguneo renal
Atrofia do parnquima renal
Reduo funcional

Fisiologia
Componentes do esfncter urinrio:
2. Musculatura estriada

Fisiologia
Duas fases:
1 Enchimento vesical e acmulo de urina

Bloqueio dos
receptores

Estmulo
receptores

Ao do nervo
pudendo

Fisiologia
Duas fases:
2 Esvaziamento vesical

Aumento de
presso

Inibio da
ao
esfincteriana

Relaxamento
progressivo

Sensao de
distenso
Contraes
voluntrias

Classificao
1 Comprometimento da inervao
Diabetes
Traumas

Infeces
Tumores
Cirurgias

Classificao
2 Obstruo infra-vesical

Rim

Ureter

Litase
Uretra

Diagnstico
1. Quadro Clnico

Dor
Agitao
Anria
Urgncia
Incontinncia urinria
Poliria
Tremores
Sudorese

Diagnstico
2. Exame fsico

globo vesical palpvel


distenso abdominal

Diagnstico
3. Exames de imagem

Diagnstico
4. Cateterismo vesical

Diagnstico
5. Estudo Urodinmico

Tratamento
1. Imediato (emergencial)

Tratamento
2. Posterior
a) com necessidade de drenagem

Cateterismo Vesical Intermitente

Tratamento
2. Posterior
a) com necessidade de drenagem

Tratamento
2. Posterior
a) com necessidade de drenagem

Tratamento
2. Posterior
b) sem necessidade de drenagem contnua

Visa facilitar o esvaziamento vesical


Betanecol

Manobras

Medicamentoso
Cred

Cirrgico

Tratamento
2. Posterior
b) sem necessidade de drenagem contnua

Visa diminuir a resistncia uretral

No
esfincteriana

Esfincteriana

Prosttica
Estenose uretral
Litase
Corpo estranho

Tratamento
2. Posterior
b) sem necessidade de drenagem contnua

Visa diminuir a resistncia uretral

Musculatura Lisa

Musculatura estriada

Esfincteriana

Tratamento

Esfincteriana

Musculatura Lisa:
Medicamentoso
Cirrgico

Tratamento

Esfincteriana

Musculatura Lisa:
Medicamentoso

bloqueadores alfa-adrenrgicos

Tratamento

Esfincteriana

Musculatura Lisa:
Cirrgico

inciso colo vesical, Y-V plastia

Tratamento

Musculatura estriada:
Medicamentoso

Esfincteriana

Ao anti-espstica como:
benzodiazepnicos,
toxina botulnica,
baclofen

Musculatura Lisa:
Cirrgico

Tratamento

Musculatura estriada:
Cirrgico

Esfincteriana

Esfincterotomia
Neurectomia pudendo

Musculatura Lisa:
Cirrgico

Identificao de Fatores de Riscos

Identificao de Fatores de Riscos


1. Drogas (idosos)
Antagonista
Ativadores
alfa-adrenrgico
canal de de
Inibidores
potssio
Agonistas
prostaglandinas
Inibidores
beta-adrenrgicos
Bloqueadores
poli-sinpticos
canalOpiides
de clcio
Relaxantes
Anti-depressivos
musculotrpicos
tricclicos
Anticolinrgicos

Atropina
Noradrenalina
Isopropamida
Hiosciamina

Identificao de Fatores de Riscos


1. Drogas (idosos)
Antagonista
Ativadores
alfa-adrenrgico
canal de de
Inibidores
potssio
Agonistas
prostaglandinas
Inibidores
beta-adrenrgicos
Bloqueadores
poli-sinpticos
canalOpiides
de clcio
Relaxantes
Anti-depressivos
musculotrpicos
tricclicos

Amitriptilina
Imipramina
Clomipramina

Identificao de Fatores de Riscos


1. Drogas (idosos)
Antagonista
Ativadores
alfa-adrenrgico
canal de de
Inibidores
potssio
Agonistas
prostaglandinas
Inibidores
beta-adrenrgicos
Bloqueadores
poli-sinpticos
canalOpiides
de clcio
Relaxantes

musculotrpicos

Diciclomina
Oxibutinina
Flavoxato

Identificao de Fatores de Riscos


1. Drogas (idosos)
Antagonista
Ativadores
alfa-adrenrgico
canal de de
Inibidores
potssio
Agonistas
prostaglandinas
Inibidores
beta-adrenrgicos
Bloqueadores
poli-sinpticos
canalOpiides
de clcio

Identificao de Fatores de Riscos


1. Drogas (idosos)
Antagonista
Ativadores
alfa-adrenrgico
canal de de
Inibidores
potssio
Agonistas
prostaglandinas
Inibidores
beta-adrenrgicos
Bloqueadores
poli-sinpticos
canal de clcio

Amlodipina
Nifedipina

Identificao de Fatores de Riscos


1. Drogas (idosos)
Antagonista
Ativadores
alfa-adrenrgico
canal de de
Inibidores
potssio
Agonistas
prostaglandinas
Inibidores
beta-adrenrgicos
poli-sinpticos

Efedrina
Pseudoefedrina

Identificao de Fatores de Riscos


1. Drogas (idosos)
Antagonista
Ativadores
alfa-adrenrgico
canal de de
Inibidores
potssio
Agonistas
prostaglandinas
beta-adrenrgicos

Terbutalina

Identificao de Fatores de Riscos


1. Drogas (idosos)
Antagonista
Ativadores
alfa-adrenrgico
canal de de
Inibidores
potssio
prostaglandinas

Identificao de Fatores de Riscos


1. Drogas (idosos)
Antagonista
Ativadores
alfa-adrenrgico
canal de
potssio

Cromacalina

Identificao de Fatores de Riscos


1. Drogas (idosos)
Antagonista
alfa-adrenrgico

Identificao de Fatores de Riscos


2. Cirurgias
Efeito anestsico
Dor
Reteno no leito
Hiperdistenso vesical
Ginecolgicas
Proctolgicas
Urolgicas

Identificao de Fatores de Riscos


3. Restrio ao leito

Identificao de Fatores de Riscos


4. Obstrutivos
Hipertrofia de prstata
Litase
Corpo estranho
Estenoses
Tumor
Cogulos

Identificao de Fatores de Riscos


4. Obstrutivos
Hipertrofia de prstata
Litase
Corpo estranho
Estenoses
Tumor
Cogulos

Identificao de Fatores de Riscos


4. Obstrutivos
Hipertrofia de prstata
Litase
Corpo estranho
Estenoses
Tumor
Cogulos

Identificao de Fatores de Riscos


4. Obstrutivos
Hipertrofia de prstata
Litase
Corpo estranho
Estenoses
Tumor
Cogulos

Identificao de Fatores de Riscos


4. Obstrutivos
Hipertrofia de prstata
Litase
Corpo estranho
Estenoses
Tumor
Cogulos

Identificao de Fatores de Riscos


5. Leses medulares

Identificao de Fatores de Riscos


6. Outros

ITU
Reteno prolongada da
mico

Condutas especiais

Hipertrofia Benigna da Prstata

Cirurgias

Reteno prolongada no leito

Bexiga Neurognica

Condutas especiais

Hipertrofia Benigna da Prstata

65 a 70% evolui para


cirurgia;

Condutas especiais

Hipertrofia Benigna da Prstata

65 a 70% evolui para


cirurgia;
Cateterismo vesical alvio +
droga alfa-bloqueadora;

Condutas especiais

Hipertrofia Benigna da Prstata

65 a 70% evolui para


cirurgia;
Cateterismo vesical alvio +
droga alfa-bloqueadora;
Cateterismo vesical de
demora por 7 dias, com
droga alfa- bloqueadora;

Condutas especiais

Hipertrofia Benigna da Prstata

65 a 70% evolui para


cirurgia;
Cateterismo vesical alvio +
droga alfa-bloqueadora;
Cateterismo vesical de
demora por 7 dias com
droga alfa- bloqueadoras;
Finasterida*.

* a longo prazo

Condutas especiais

Cirurgias

Cateterismo vesical de
demora em cirurgias de
durao superior a 2 horas;

Condutas especiais

Cirurgias

Cateterismo vesical de
demora em cirurgias de
durao superior a 2 horas;

Aguardar incio da
deambulao para retirada
do cateter vesical quando
> 50 anos.

Condutas especiais

Reteno prolongada no leito

Cateterismo vesical
intermitente;

Condutas especiais

Reteno prolongada no leito

Cateterismo vesical
intermitente;
Cistostomia?

Condutas especiais

Bexiga Neurognica
Crebro

Medula

Centro de
Controle
Vesical
Parede
Vesical

Bexiga
Esfncter

Cateterismo vesical
intermitente;

Condutas especiais

Bexiga Neurognica
Crebro

Medula

Centro de
Controle
Vesical
Parede
Vesical

Bexiga
Esfncter

Cateterismo vesical
intermitente;

Motora: Manobras Cred/


Valsalva, Betanecol cloride
quando h alguma
resposta muscular;

Condutas especiais

Bexiga Neurognica
Crebro

Medula

Centro de
Controle
Vesical
Parede
Vesical

Bexiga
Esfncter

Cateterismo vesical
intermitente;

Motora: Manobras Cred/


Valsalva, Betanecol cloride
quando h alguma
resposta muscular;

Sensitiva: Forar a mico


periodicamente, manobras
Cred/ Valsalva.

Etiologias
Obstruo do trato urinrio
Problemas neurolgicos
Infeces
Cirurgias
Medicaes
Constipao
http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/UrinaryRetention.pdf

Fisiopatogenia da obstruo infravesical


Fase de Compensao
Estgio de irritabilidade

Hipertrofia da musculatura vesical


Equilbrio entre a capacidade expulsiva vesical e a resistncia uretral
Bexiga parece ser hipersensvel
Primeiros sintomas so os irritativos: urgncia e frequncia
Chapter 11

Emil A. Tanagho, urologia geral de smith,

Fisiopatogenia da obstruo infravesical


Estgio de compensao
Aumento da hipetrofia das fibras musculares
Manuteno da capacidade de esvaziamento vesical completo
Paciente inicia quadro de hesitncia, diminuio da fora e tamanho do
jato
smith, Chapter 11

Emil A. Tanagho, urologia geral de

Fisiopatogenia da obstruo infravesical


Fase de Descompensao
Desequlibrio, presena de urina residual

Descompensao aguda
Tnus do msculo vesical afetado temporariamente
Alta ingesta lquida
Adiamento voluntrio da mico

Hesitncia acentuada, esforo miccional, jato fraco, esvaziamento


incompleto e reteno urinria aguda e sbita
Chapter 11

Emil A. Tanagho, urologia geral de smith,

Fisiopatogenia da obstruo infravesical

Descompensao crnica
Desequlibrio entre a capacidade da musculatura vesical e a resistncia
uretral
Sintomas de obstruo se acentuam
Volume de urina residual aumenta gradualmente
Bexiga distendida 1000 3000 mL
Incontinncia por transbordamento
Chapter 11

Emil A. Tanagho, urologia geral de smith,

Quadro clnico Reteno urinria


aguda
Dor e tenso em hipogstrio
Forte desejo miccional
Agitao
Anria
Tremores
Sudorese
TR: Atonia esfincteriana,
endurecimento ou aumento
prosttico
Globo vesical
palpvel
Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11

Quadro clnico Reteno urinria


crnica
Quadro insidioso
Dificuldade miccional
Sensao de esvaziamento vesical incompleto
Esforo miccional
Hesitncia
Jato fraco e/ou fino
Oligo/anria
Urgncia
Incontinncia urinria
Insuficincia renal
TR: Atonia esfincteriana,

HBP, endurecimento
prosttico
Globo vesical palpvel
Emil A. Tanagho, urologia geral de smith,
Chapter 11

Exames complementares
Exames de imagem

Cateterizao vesical

Exames complementares
Estudo urodinmico

Sensibilidade
Complacncia
Capacidade
Estudo fluxo-presso
Resduo ps-miccional

Cistoscopia
UCM
EAS, hemograma, bioqumica sangunea
Emil A. Tanagho, urologia geral de smith, Chapter 11

Obstruo do trato urinrio inferior


Hiperplasia benigna de prstata
Cncer de Prstata
Cncer de bexiga
Cncer de pnis
Estenose uretral
Clculos urinrios

Corpo estranho em trato urinrio inferior


Tamponamento vesical por cogulos
Estenose de meato uretral
Fimose

Obstruo do trato urinrio inferior

Hiperplasia Benigna da prstata

Clculo uretral

Obstruo do trato urinrio inferior

Estenose de uretra

Corpo estranho em
uretra

Obstruo do trato urinrio inferior

Estenose meato uretral

Fimose

Causas neurolgicas
Parto traumtico
Infeco do crebro e coluna espinhal
Diabetes
Acidente Vascular Enceflico

Traumatismo Crnio Enceflico e/ou Raquimedular


Esclerose Mltipla
Doena de Parkinson
Traumatismo plvico
http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/UrinaryRetention.pdf

Manobras de Valsalva e Cred

Manobra de Cred

Manobra de Valsalva

Auto cateterismo

Indicaes do cateterismo
intermitente temporrio
Reteno urinria ps-operatria:

Ps-cirurgias de suspenso vesical


Colporrafia anterior
Histerectomia
Cirurgias proctolgicas orificiais
Cirurgias neurolgicas
Resseco abdomino-perineal
Reteno puerperal

Choque medular
http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/12-Bexiga.pdf

Indicaes do cateterismo
intermitente a longo prazo
Bexiga neurognica:

Arreflexia
Dissinergia
Presso de esvaziamento elevada
Deteriorao do trato urinrio superior
Baixa complacncia

Detrusor hipoativo
Reconstrues vesicais que requeiram cateterismo
intermitente via uretra ou via estoma continente
http://www.projetodiretrizes.org.br/8_volume/12-Bexiga.pdf

Medicaes
Antidepressivos triciclicos
Imipramina, amitriptilina e nortriptilina

Anticolinrgicos
Hiosciamina, oxibutinina, tolterodina e propantelina

Opiides
Simpatomimticos (Agonistas alfa-adrenrgicos)
Efedrina e pseudoefedrina

Agonistas beta-adrenrgicos
Terbutalina e Isoproterenol
Urology, 9th ed. Chapter 56

Campbell-Walsh

Outras causas
Infeces
Inflamao, edema e irritao

Cirurgias (ginecolgicas, proctolgicas e urolgicas)

Efeito anestsico
Dor
Restrio ao leito
Distenso vesical

Constipao
http://kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/UrinaryRetention.pdf

Tipos de cateteres

Cateter de Ltex tipo


Foley de 02 e 03 vias

Cateter de silicone tipo Foley de 03


vias

Tipos de cateteres

Cateter de
Robinson

Cateter de
Council
Cateter de Coude

Tipos de cateteres

Cateter de Pezzer

Cateter de Malecot(urina
grossa e espessa)