Amenorrea Primaria y

Secundaria
IP RICARDO BLAS MEDINA
COORDINADOR: DRA PAOLA ITURRALDE
ASESOR: DRA ELLY GUERRERO R3GO

Introduccin
La amenorrea es la ausencia temporal o permanente

de menstruacin en la mujer
Prevalencia de amenorrea patologica es de 3 - 4% en
mujeres de edad fertil.

Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-119

Tipos de amenorrea

Gonzlez Merlo. Alteraciones del ciclo genital. Clasificacin. Amenorreas. En: Gonzlez Merlo. Ginecologa y obstetricia. Barcelona-Madrid:
Ed. Salvat, 1993.

Amenorrea fisiologica
El embarazo:

Es la causa ms frecuente de amenorrea en una mujer en

edad frtil.

En la menopausia.

Debido a una insuficiencia ovrica.

Amenorrea fisiolgica
En la lactancia:

Duracin variable debido a un aumento de la liberacin de

prolactina y a una disminucin en la produccin o
liberacin de gonadotrofinas.

Antes de la pubertad:

Antes de la menarquia, hecho que ocurre

entre los 10-14 aos en la mayora de las
mujeres.

Riddick DH. Trastornos de la funcin menstrual. En: Danfort, editor.Tratado de obstetricia y ginecologa (6.a ed.). Interamericana
McGraw-Hill 1994; 36: 787-811.

Amenorrea primaria
Ausencia de la primera menstruacin a los 14 aos,

asociada a la falta de crecimiento o de desarrollo de

los caracteres sexuales secundarios.
Ausencia de la primera menstruacin a los 16 aos,
con independencia de que presenten un crecimiento
y un desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios normales.

The American College de Obstetrician and Gynecologist. Endocrinologa de la reproduccin e infertilidad. En: Prolog 1955;
3: 45-46.

Amenorrea secundaria
Consiste en el cese de la menstruacin una vez

establecida.
El criterio ms comnmente aceptado por la mayora
de autores es la ausencia de menstruacin durante el
tiempo equivalente al intervalo de al menos tres
ciclos

Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Amenorrea primaria

Anomalias genitales
a) Disgenesia gonadal.

Consiste en la defectuosa formacin de los ovarios, sustituidos

por dos cintillas fibrosas con ausencia de folculos ovricos

Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200

Disgenesia Gondal
Sx de Turner:

Tienen cariotipos 45 X0, 46 XX, y mosaicos. Presentan talla

baja y frecuentes malformaciones extragenitales: pliegue
cervical (pterigion colli), cubitus valgus, alteraciones renales,
cardacas (coartacin artica) los cariotipos 45 X0, presentar
higromas qusticos, visibles en la ecografa desde el primer
trimestre.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Disgenesia Gonadal
Sx Swyer:

Es una disgenesia gonadal pura, sin malformaciones ni

enanismo. El cariotipo es 46 XY. El cromosoma Y no se
expresa, por lo que funciona como un 45 X0
(gonadoblastoma).

Disgenesia Gonadal
Disgenesia gonadal mixta.

Poseen fenotipo femenino, con una gnada rudimentaria a un

lado y un testculo en otro. Puede haber masculinizacin
parcial de los genitales. Suelen tener caractersticas somticas
similares al Turner, 45X0-46 XY

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Sx de Rokitansky.

Alteracin en la permeabilizacin de los conductos de Mller.

El fenotipo es femenino normal. Los ovarios son normales. El
tero es rudimentario y no est canalizado. Hay agenesia de los
2/3 superiores de vagina, Se asocian a malformaciones renales
o urinarias.

Folch M, Pigem I, Konje JC. Mllerian agenesis: diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-649

Himen imperforado.

El acmulo menstrual retenido puede producir dolor

abdominal. Cura con la incisin y evacuacin del contenido
vaginal.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Defectos Anatomicos

Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194.

Pseudohermafroditismo Masculino
Feminizacin testicular, sndrome de Morris o

pseudohemarfroditismo masculino.

El cariotipo es masculino: 46 XY. Los testculos estn bien

conformados, aunque suelen ser intraabdominales,
(disgerminoma).

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Pseudohermafroditismo Femenino
Hiperplasia suprarrenal congnita, sndrome

adrenogenital o pseudohemarfroditismo femenino:

El cariotipo es normal femenino: 46 XX. Hay una elevacin de

andrgenos por hiperproduccin suprarrenal, lo cual produce
virilizacin de los genitales. La clnica vara segn el dficit
enzimtico. El dficit ms frecuente es el de 21-hidroxilasa

Anomalias Mullerianas
Agenesia de vagina. Es poco frecuente. Se detecta en

la exploracin.

Folch M, Pigem I, Konje JC. Mllerian agenesis: diagnosis, and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-649.

Causas centrales
a) Amenorrea psquica:

El estrs, el internamiento, el miedo al embarazo o a la

sexualidad pueden producir amenorreas tanto primarias como
secundarias, probablemente por la liberacin de CRH, que
inhibe la secrecin de gonadotropinas.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Causas Centrales
b) Lesiones hipotlamo-hipofisarias.

Tumores, traumatismos, hematomas, infartos, granulomas,

etc., lesionan el eje hipotlamo-hipofisario e impiden el normal
funcionamiento del ciclo menstrual.

c) Pubertad tarda
d) Hipogonadismo hipogonadotrpico.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Degeneraciones neurogerminales.

Sd. Kallman.
o

Ocurre una detencin en el crecimiento del SNC desde las

primeras semanas de vida intrauterina, con defecto de la lnea
media. Cursa con atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo sexual.
Las gonadotropinas estn descendidas. El cariotipo puede ser
femenino o masculino

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Degeneraciones neurogerminales.
o

Sx. Laurence-Moon-Bield.
o

Asocia diabetes, oligofrenia e hipogonadismo.

Sx. Alstrom.
o

Cursa con retinitis pigmentaria, sordera, nefropata e

hipogonadismo.

Degeneraciones neurogerminales.

Progeria.
o

Cursa con calvicie prematura, cabello grisceo, cataratas, atrofia

muscular y del tejido cutneo. Lleva a la muerte en fases
tempranas de la vida.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Degeneraciones neurogerminales.

Sx de Prader-Willi.

Cursa con Hipotona, Hipogonadismo, Hipomentia y Obesidad

(sndrome HHHO). Responden bien al clomifeno.

Sx de Rabinowitz.

Es un dficit aislado de FSH.

John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams Ginecologa EUA, 2009, Pp 365-370

Amenorrea secundaria

Amenorrea por anorexia o deportiva

a) Anorexia nerviosa.

El 25% de las anorxicas desarrollan amenorrea antes de que

haya ocurrido prdida importante de peso

Maugars Y, Lalande S, Berthelot JM, Potiron-Josse M, Charlier C, Prost A. Sports, bones and hormones. Multiple interactions
[editorial]. 1995; 24 (Supl 28): 1.284-1.286.

Amenorrea por anorexia o deportiva

b) Amenorrea deportiva.

Hasta la mitad de las mujeres que practican ejercicio intenso y

competitivo pueden presentar amenorrea. (disminucin de
peso y del porcentaje de grasa corporal, aumento de esteroides
sexuales aumento de andrgenos y prolactina, elevacin de
hormona del crecimiento, ACTH)

Maugars Y, Lalande S, Berthelot JM, Potiron-Josse M, Charlier C, Prost A. Sports, bones and hormones. Multiple interactions
[editorial]. 1995; 24 (Supl 28): 1.284-1.286.

Origen uterino
o Sx de Asherman (sinequias uterinas tras legrados).

Insuficiencia ovrica
Tambin llamada Falla Ovrica Prematura (FOP) o

menopausia precoz. Consiste en un agotamiento

folicular antes de los 40 aos, lo que provoca un
descenso de estrgenos y, por tanto, una elevacin de
gonadotropinas.

Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200

Tumores ovricos
o En tumores grandes se puede producir una

destruccin total del tejido ovrico sano, por tanto,

no se produce ovulacin y desaparecen las reglas.

. Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72:
1161-1169.

Hipogonadismo hipogonadotropo
o La ms frecuente es la amenorrea hipotalmica

funcional por ejercicio fsico, anorexia nerviosa u

otros trastornos psquicos.
o Hiperprolactinemia:
o

Todas aquellas causas que la produzcan, tanto tumorales

(prolactinomas) como no tumorales (traumatismos).

Sd. Sheehan:
o Amenorrea postparto por infarto hipofisario

(panhipopituitarismo). Se caracteriza por una incapacidad

para la lactancia materna con involucin de la glndula
mamaria. Despus aparece amenorrea (consecuencia de la
anovulacin) y la prdida del vello pubiano y axilar

Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789

Tumores secretores de hormonas protecas

o Como GH (acromegalia), TSH, gonadotropinas, y ACTH y

adenomas no secretores que no se manifiestan clnicamente

hasta que no alcanzan gran tamao (macroadenomas).

Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789

Craneofaringioma
o el 60% de los casos presentan amenorrea por la

comprensin hipofisaria directa o del sistema

vascular que conecta el hipotlamo a la hipfisis.

Pickett CA. Diagnosis and management of pituitary tumors: recent advances. Prim Care 2003; 30: 765-789

SOP
Sndrome de Stein-Leventhal Dentro del mismo

podemos distinguir dos tipos:

Tipo I. Muy raro; cursa con amenorrea secundaria de

instauracin progresiva, despus de largos perodos de
oligomenorrea.
Tipo II. Mucho ms frecuente; es un cuadro menor o
incompleto, que suele cursar con oligomenorrea, sndrome
premestrual, disovulacin e insuficiencia ltea.

Zrate A, Hernndez-Valencia M. Sndrome de ovarios poliqusticos: una entidad sistmica metablica. Rev Fac
Med UNAM 1997; 40: 230-233

Causa Farmacolgica
o Anovulatorios (AOC), fenotiazinas, reserpina,

digoxina, etc.

Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194.

Otras Causas
o Enfermedades intercurrentes:
o Insuficiencia renal, diabetes.
o Amenorreas psquicas.
o

Anorexia nerviosa, pseudociesis, estrs.

Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea. Am Fam Physician 1996; 53: 1185-1194.

Causas Endocrinas
o De origen suprarrenal o tiroideo.
o Tanto el exceso como el defecto de esteroides o de hormonas
tiroideas puede producir amenorrea.

Diagnstico

Historia clnica
Disfuncin psicolgica, estrs
AHF de anormalidades genticas
APP de importancia
AGO: menarca telarca pubarca, anormalidades

genitales, infecciones, historia de qx o legrados,

paridad FUR.
Uso de medicamentos o efectos adversos de los
mismos

Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, Kuntz KM, Barbieri RL. Hormone testing in women with adult onset amenorrhea. Gynecol Obstet
Invest 1995; 40: 200-20

 Desde el punto de vista anatmico se tratar de ubicar el

problema en el hipotlamo, en la hipfisis, en el ovario, en

el endometrio o en la vagina.

Pruebas Hormonales
Descartar

embarazo.
Determinacin de Prolactina.
- Si la paciente presenta galactorrea o los
niveles de prolactina son >100 ng/ml, realizar
TAC o RMN de silla turca.
TSH

Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, Kuntz KM, Barbieri RL. Hormone testing in women with adult onset amenorrhea. Gynecol Obstet
Invest 1995; 40: 200-20

Prueba de deprivacin progestacional

Prueba de deprivacin progestacional
Acetato de
Medroxiprogesterona

10mg VO c/24

De 7 a 10 dias

Noretisterona

5mg VO c/24

De 7 a 10 dias

Progesterona

200mg IV c/24

Dosis nica

Progesterona
micronizada

400mg VO c/24

De 7 a 10 dias

Progesterona
micronizada en gel

Intravaginal c/24h

6 aplicaciones

Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, Kuntz KM, Barbieri RL. Hormone testing in women with adult onset amenorrhea. Gynecol Obstet
Invest 1995; 40: 200-20

oAusencia

de sangrado en la prueba de deprivacin

progestacional:
Prueba de estrogeno/progesterona
Estrogeno equino conjugado

1,25mg VO c/24h

Por 21 dias

Estradiol

2mg VO c/24h

Por 21 dias

Agente Progestacional

2mg VO c/24

Por 21 dias

oSangrado

despus de administrar estrgenos y una

progestina en forma secuencial:
Determinacin de FSH y LH:

oEstudios de imagen (TAC RMN)

Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, Kuntz KM, Barbieri RL. Hormone testing in women with adult onset amenorrhea. Gynecol Obstet
Invest 1995; 40: 200-20

FSH y LH
Etapa
Mujer adulta nl

Hipogonadotrpica
prepuber
Disfuncin hipofisishipotlamica

Hipergonadotrpica
postmenopausica
falla ovrica

FSH
LH
5-20 IU/L
5-20 IU/L
ciclo ciclo 3 v
valor basal
2 v valor
basal
< 5 IU/L

< 5 IU/L

>20 IU/L

> 40 IU/L

Estudio de la Amenorrea Primaria

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

Estudio de la Amenorrea Primaria

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

CTO 7 ed Ginecologa y Obstetricia

Tratamiento

Tratamiento
Depende las causas:

Alteraciones tiroideas : Horm.tiroidea, yodo radioactivo o

frmacos antitiroideos.
Hiperprolactinemia :suspensin de tratamiento que lo
produjo, Tx agonistas dopaminergicos (bromocriptina
cabergolina, cirugia).
Anovulacin crnica SOP :inducir sangrado acetato de
medroxiprogesterona como factor protector del endometrio.
Cuando es producida por hiperplasia suprarrenal se
administra 0.5mg de dexametasona al dia (glucocorticoides)

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

Tratamiento
Anticonceptivos orales
Antiandrogenos:

Espironolactona
Flutamida
Acetato de ciproterona
Inhibidores de la 5 alfa reductasa (finasteride)
Agonistas de GnRH

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169

Bibliografa
John O. Schorge MD, Joseph I. Schaffer MD, et al Williams

Ginecologa EU, 2009, Pp 365-370

Mclever B, Romanski SA, Nippoldt TB. Evaluation and management of
amenorrhea. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1161-1169
Kiningham RB, Apgar BS, Schwenk TL. Evaluation of amenorrhea.
Am Fam Physician 1996; 53: 1185-119
Gonzlez Merlo. Alteraciones del ciclo genital. Clasificacin.
Amenorreas. En: Gonzlez Merlo. Ginecologa y obstetricia. BarcelonaMadrid: Ed. Salvat, 1993
Riddick DH. Trastornos de la funcin menstrual. En: Danfort,
editor.Tratado de obstetricia y ginecologa (6.a ed.). Interamericana
McGraw-Hill 1994; 36: 787-811

Bibliografa
Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and

gonadal failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200

Folch M, Pigem I, Konje JC. Mllerian agenesis: diagnosis,
and management. Obstet Gynecol Surv 2000; 55: 644-649.
Maugars Y, Lalande S, Berthelot JM, Potiron-Josse M,
Charlier C, Prost A. Sports, bones and hormones. Multiple
interactions [editorial]. 1995; 24 (Supl 28): 1.284-1.286.
Simpson J, Rajkovic A. Ovarian differentiation and gonadal
failure. Am J Med Genet 1999; 89: 186-200