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MACROVASCULARES DE LA
DIABETES
Resistencia a
la insulina
Glucemia
10
10 Aos
Diabetes de tipo 2
IGT/IFG
Prevencin
Dx
Tratamiento
DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004; 88:787835.
Secrecin
Insulina
50 %
Enfermedad
Macrovascular
DM-2
50 %
ITG
40 %
50 %
70 -100 %
70 %
150 %
Metabolismo
Alterado de la glucosa
100%
100 %
Normal metabolismo de la
glucosa
10 %
x 24 veces
Enfermedad cerebrovascular
x 1.42.2 veces
> 10 veces
Estras amarillas
Macrfagos
Lpidos extracelulares
Colgeno
Ruptura: Friabilidad de la placa:
Trombosis (Obstruccin)
Complicaciones Macrovascular
EC,CV,VP
Gray RP & Yudkin JS. In: Textbook of Diabetes (2nd ed). Blackwell Science; 1997. Pickup JC & Williams G, eds.
2
Bonora E, et al. Diabetes Care 2002; 25:11351141. 3Bonora E, et al. Diabetes 1998; 47:16431649.
4
Beck-Nielsen H & The EGIR. Drugs 1999; 58(Suppl. 1):710. 5Laakso M. Int J Clin Pract Suppl 2001; 121:812.
6
NCEP ATP III. JAMA 2001; 285:24862497.
1
2
3
Nmero de trastornos metablicos
Concentraciones de glucosa
plasmtica en equilibrio
dinmico (mg/dl)
Patrn A
Intermedia
Ms grande, ms ligero
n = 52
Patrn B
Ms pequeo, ms denso
29
19
Barras de error = SD
Dimetro () medio de LDL ( SD) : Patrn A = 268 4; intermedio = 261 3; Patrn B = 250 4
*P < 0.002 vs. Patrn A o intermedio
Disfuncin endotelial
Hipertensin
Dislipidemia
Microalbuminuria
Inflamacin vascular
PCR
Ateroesclerosis
ECV
Adaptado por McFarlane SI, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.
Patologa Macrovascular en la DM
Las lesiones ateromatosas = No DM
graves, extensas, curso ms agresivo, edad mas
temprana
EC, DCV isqumico, vasculopata perifrica 2-4
veces > diabticos
~20-25% I.C son personas con DM
Principal causa de mortalidad DM-2
Mujeres con DM alto riesgo ECV como hombres
Prediabeticos (ITG) mayor frecuencia de ECV
La albuminuria aumenta el riesgo de un evento CV
Cardiopatia isquemica
Angina
IMA
Insuficiencia cardiaca
SICA
Silente
Miocardiopatia
(incluso en ausencia aterosclerosis coronaria)
Alteracin contractibilidad V.Isquierdo
Correlaciona con la duracin DM y grado complicaciones
microvasculares
Agravamiento disfuncin V.I lleva a Insuficiencia cardiaca
Enfermedad
Coronaria
Insuficiencia
Cardiaca
Enfermedad
del msculo cardiaco
Neuropata
Autonmica
Microangiopata
Diabticos
No
diabticos
11,7%
6,4%
6,3%
5,1%
Angina inestable
3,9%
2,9%
Enfermedad
60
microvascular
Incidencia por
Infarto del
40
1000 aos-paciente
miocardio
20
0 5
10
11
DCV y DM
2-7% DCV son DM. Frecuente edad <65 aos
En DM el DCV isquemico es mas frecuente que el hemorrgico, HSA.
El 25% tienen Dx DM inicial
Factores Demogrficos que aumentan riesgo:
Edad, raza negra y amarilla (DM como No DM)
Prevalencia en mujeres DM es semejante varones
Mayor frecuencia de HTA , dislipidemia
>Duracin de la DM (ECV aterosclertica)
Antecedente previo de ACV
Aumento de la morbimortalidad en DM con DCV
1) DECODE Study Group. Lancet 1999; 354:617-21 / 2) Shaw JE, et al. Diabetologia 1999; 42:1050-54 / 3) Tominaga M, et al. Diabetes
Care 1999; 22:920-24 / 4)Balkau B, et al. Diabetes care 1998; 21:360-67 / 5) Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996; 39:1577-83 / 6)
Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998; 21:1236-39
HIPERGLICEMIA Y MORTALIDAD
CARDIOVASCULAR
Aumento gradual de enfermedad CV asociado al aumento gradual
de las glicemias 2 hr post-glucosa pero no con las glicemias de
ayuno.
Las anormalidades de la glicemia de las 2 hr post-glucosa, y no
las de ayuno, son mejores predictores de la mortalidad CV y no
CV.
La mayor cantidad de muertes se di en sujetos con intolerancia a
la glucosa y glicemia de ayunas normal.
TRATAMIENTO
controlar el peso, reduzca ingestin de sal, dejar de fumar, evitar el uso AINE
Opciones Teraputicas
Reduccin de los F.R
(Prevencin)
Obesidad y la
inactividad fsica
DM
Control glicemia
(memoria metablica)
IECA
Revascularizacin
DM con IMA
Control glicemico
estricto (Infusin
insulina)
Tratamiento
trombolitica
Aspirina
BB
Revascularizacin
Propiedades antiinflamatorias
Disminuye la anaerobiosis del tejido miocrdico.
Corrige la hipercoagulabilidad:
Disminuye el tomboxano A2 y el PAI-1.
DISMINUYE
MORBILIDAD Y LA MORTALIDAD
(DURANTE EL INGRESO Y A LARGO PLAZO)
METFORMINA
Actualmente se ha comunicado reduccin de la mortalidad CV
asociado al uso de metformina versus con el uso de otro
antidiabticos orales. (*)
Estudios poblacionales en diabticos con IC, demostraron que los
tratados con metformina sola o en combinacin presentan menor
mortalidad y por todas las causas versus SU. (**)
El uso de metformina No se asocia a un aumento de la hospitalizacin
por IC. (***)
(*) Selvin E, Bolen S, Yeh HC, Wilson LM, Marinopoulos SS, et al. Arch Inter Med 2008; 168:2070-2080.
(**) Mc Alister F, Eurich DT, Majumdar SR, Johonson JA. Eur Heart Failure 2008; 10:703-708.
(***) Eurich DT, McAlister FA, Blackbum DF, Majundar SR, Tsuyuki RT, Vamey J, et al. BMJ 207; 335:497.
Rol de la Enfermedad
Vascular Perifrica
Relacionadas a la duracin de la diabetes
4-6 veces ms prevalente en pacientes
diabticos entre 45-76 aos
Ocurre en edades ms tempranas
Son mas agresivas
Ms probable de conducir a amputacin
Diabticos
Ms comn, paciente
No diabticos
Menos
ms joven,
evolucin ms
rpida
2:1
Multisegmentaria
Afectados
paciente ms
evolucin menos
rpida.
30:1
Segmento nico
No afectados
Varn/Mujer
Oclusin
Vasos adyacentes a
la oclusin
Colaterales
Afectados
Unilateralidad/bilateralidad Bilateral
Vasos afectados
Tibiales, peroneos y
vasos pequeos
Mortalidad intrahospitalaria 1.5-3%
la amputacin
Generalmente
Unilateral
Aorta, iliaca, femoral
Significativamente con
menor
SIGNOS:
Claudicacin Intermitente:
Dolor con distancias largas: ms de 500 m
distancias medianas: 200 a 500 m
distancias cortas menos de 100 m
Dolor localizado en :
glteo ( aorta terminal )
muslo ( iliaco - femoral )
pantorrilla ( fmoro-poplitea )
Pies fros.
Dolor nocturno en pie o pierna
Dolor en reposo de los mismos.
Dolor en reposo y nocturno que calma con pie colgante
Rubor del pie colgante.
Coloracin oscura de algn dedo.
Disminucin o ausencia de pulsos:
Dorsal pedio
Retrotibial
Popliteo
Femoral
Palidez del pie al elevarlo.
Llene venoso retardado al bajarlo: ms de 25 segundos
Atrofia del tejido subcutneo.
Onicodistrofia a menudo con micosis asociada.
Piel lustrosa
Prdida de vello en dorso de pie y dedos.
PIE DIABTICO
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES
1
A. lcera previa
2
Lesin superficial
curada
Lesin penetrante
Lesin penetrante
hasta tendn
hasta hueso
B. Infeccin
Infeccin
Infeccin
Infeccin
C. Isquemia
Isquemia
Isquemia
Isquemia
D. Infeccin e
Infeccin e
Infeccin e
Infeccin e
isquemia
isquemia
isquemia
isquemia
Evaluacin vascular
EVALUACION DE LA ISQUEMIA
Examen clnico meticuloso
Pruebas arteriales:
Prevencin de Amputacin
Los mayores avances en salvar el pie y la
prevencin de amputacin han resultado de:
Manejo Multidisciplinario
Cuidado poditrico
Educacin a pacientes y proveedores
Ciruga vascular : by pass extremo distal
Innovaciones en curaciones de heridas