Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
COMPLICACIONES Y
CONCEPTO DE HERNIA HIATAL
Ludwigvan A. Bustamante Silva
Gastroenterologa
C.M.N. 20 de Noviembre
10/11/15
Definicin
La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como una condicin que se desarrolla cuando el
reflujo del contenido gstrico causa sntomas molestos para el paciente y/o complicaciones.
Consenso internacional sobre ERGE, Montreal, 2006.
La Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE) es definida como el ascenso del contenido gstrico o
gastroduodenal por arriba de la unin gastroesofgica, causando sntomas y/o dao estructural, afectando el
bienestar y la calidad de vida de los individuos que la padecen.
Consenso mexicano de ERGE, 2012.
Sntomas o complicaciones que resultan del reflujo de contenido gstrico dentro del esfago e inclusive ms all,
tomando en cuenta a la cavidad oral con la laringe y a los pulmones.
Katz y cols. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease Am J Gastroenterol 2013 .
Epidemiologa
La enfermedad tiene una naturaleza crnica y recurrente.
Se trata de una enfermedad muy prevalente, entre un 10-20% en los pases occidentales y
un 5% en Asia; y con impacto significativo sobre la calidad de vida relacionada con la
salud.
La prevalencia a nivel mundial oscila entre el 10-20% y se observa que va en ascenso, tal
vez por factores como el aumento global del sobrepeso y la obesidad.
La pirosis afecta al 6% de la 3 poblacin y la regurgitacin a un 16%.
Revista mdica MD: Gua para el diagnstico de la enfermedad por reflujo Gastroesofgico, Jos Antonio Velarde-Ruiz-Velasco, et al.; enero 2014.
Tratamiento de las Enfermedades gastroenterolgicas Cap. 2: ERGE y Esfago de Barrett, Instituciones ELSEVIER, 2011.
2.
3.
Revista mdica MD: Gua para el diagnstico de la enfermedad por reflujo Gastroesofgico, Jos Antonio Velarde-Ruiz-Velasco, et al.; enero 2014.
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I; Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193-213
Manifestaciones clnicas
Pirosis
Regurgitacin cida
Disfagia*
Odinofagia*
Hipo
Nuseas
Dolor torcico
Plenitud abdominal
Revista mdica MD: Gua para el diagnstico de la enfermedad por reflujo Gastroesofgico, Jos Antonio Velarde-Ruiz-Velasco, et al.; enero 2014.
Fisiopatologa
La fisiopatologa de la ERGE es multifactorial.
Los principales mecanismos que se han relacionado con la fisiopatologa de la ERGE son:
I.
II.
Alteraciones en los mecanismos de defensa de la mucosa esofgica o aumento en los factores agresores
de la misma.
Por RTEEI
Las RTEEI son el mecanismo fisiopatolgico ms frecuente de ERGE y son responsables
de casi todos los episodios de reflujo en sujetos con EEI con presin basal normal. se
presentan como relajaciones espontneas y prolongadas de la presin basal del EEI que se
desencadenan frecuentemente por distensin gstrica a travs de un mecanismo
vasovagal, y constituyen el principal mecanismo fisiopatolgico de la ERGE
particularmente en sujetos con EEI normotenso.
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I; Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193-213
Diagnstico de ERGE
El diagnstico de ERGE se basa en los sntomas tpicos de pirosis y regurgitacin.
Se ha propuesto que el diagnstico de la ERGE se haga usando
una combinacin de presentacin de los sntomas, pruebas
objetivas con endoscopia, monitoreo ambulatorio de reflujo y la
respuesta al tratamiento antisecretor.
Tratamiento de las Enfermedades gastroenterolgicas Cap. 2: ERGE y Esfago de Barrett, Instituciones ELSEVIER, 2011.
Diagnstico
En las pruebas empricas para la pirosis la dosis inicial de IBP era elevada (omeprazol 40
- 80 mg/da) y se sola administrar durante 2 semanas como mnimo; la respuesta positiva
se defina como una mejora en la pirosis del 50% como mnimo.
En relacin con el dolor torcico extracardaco, Fass y cols. observaron que una prueba
de siete das con 40 mg de omeprazol por las maanas y 20 mg por las tardes permita
predecir la ER con una sensibilidad del 78% y una especificidad de 86 % en comparacin
con las pruebas tradicionales.
Ours y cols. comprobaron que la administracin de 40 mg de omeprazol dos veces al da
durante 2 semanas constitua un mtodo muy fiable para identificar la tos relacionada con
el cido.
Tratamiento de las Enfermedades gastroenterolgicas Cap. 2: ERGE y Esfago de Barrett, Instituciones ELSEVIER, 2011.
Sleisenger y Fordtran, Enfermedades Digestivas y hepticas; 8 Ed. ELSEVIER, 2008.
Pruebas diagnsticas
Monitoreo ambulatorio del reflujo (pHmetria o la impedancia-pH):
Es la nica prueba que permite determinar la presencia de la exposicin anormal al cido en
esfago, la frecuencia de reflujo y la asociacin con los sntomas de los episodios de
reflujo. Es la herramienta ms precisa y sensible para medir todos los tipos de reflujo.
La endoscopia alta est indicada en hombres y mujeres con pirosis y sntomas de alarma (disfagia,
hemorragia, anemia, prdida de peso y vmito recurrente).
2.
3.
a. En hombres mayores de 50 aos con sntomas de ERGE crnico (ms de 5 aos) y factores de
adicionales: Sntomas nocturnos, hernia hiatal, IMC alto, tabaquismo, obesidad central.
riesgo
aos).
Revista mdica MD: Gua para el diagnstico de la enfermedad por reflujo Gastroesofgico, Jos Antonio Velarde-Ruiz-Velasco, et al.; enero 2014.
Clasificacin de
Los ngeles
Grado A: Una o varias lesiones mucosas de
menos de 5 mm.
Grado B: Al menos una lesin mucosa mayor de
5 mm, sin continuidad entre la parte ms
prominente de 2 pliegues mucosos.
Grado C: Al menos una lesin mucosa con
continuidad entre la parte ms prominente de
varios pliegues mucosos, pero no circunferencial
(<75% circunferencia esofgica).
Grado D: Lesin mucosa circunferencial (>75%
circunferencia esofgica).
Tratamiento de las Enfermedades gastroenterolgicas Cap. 2: ERGE y Esfago de Barrett, Instituciones ELSEVIER, 2011.
Sleisenger y Fordtran, Enfermedades Digestivas y hepticas; 8 Ed. ELSEVIER, 2008.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son:
El alivio de los sntomas
Mejora de la calidad de vida
Cicatrizacin de las lesiones
Prevencin de la recurrencia y del desarrollo de complicaciones
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I; Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193-213
Tratamiento
Modificaciones del estilo de vida:
Posicin de decbito al dormir.
Limitar grasas, chocolate, alcohol.
Prdida de peso en caso necesario.
Abandono del tabaco.
Suspensin de Frmacos: ACC, nitratos, teofilina, antagonistas alfa, anticolinrgicos.
Revista mdica MD: Gua para el diagnstico de la enfermedad por reflujo Gastroesofgico, Jos Antonio Velarde-Ruiz-Velasco, et al.; enero 2014.
Tratamiento de las Enfermedades gastroenterolgicas Cap. 2: ERGE y Esfago de Barrett, Instituciones ELSEVIER, 2011.
Tratamiento
Tx. Farmacolgico:
Anti-H2 o IBP. Administrarse 15-30 min antes de los alimentos. Si se decide una dosis
doble, dividir en dos tomas c/12h. ERNE 4-8 sem, ERGE erosiva 4-16 sem.
Omeprazol 20mg/da.
Rabeprazol 20mg/da.
Ranitidina: 150 mg c/12h.
Tratamiento
Las modificaciones dietticas y en el estilo de vida: Evitar elementos de la dieta como
la menta, el chocolate, las bebidas carbonatadas y con cafena, las harinas, el alcohol y
algunos condimentos.
Medidas generales: La reduccin de peso, el dejar de fumar y de consumir bebidas
alcohlicas, evitar el decbito despus de una comida, dormir con la cabecera levantada o
en decbito izquierdo.
El consumo de anticidos, alginato o su combinacin son efectivos para el alivio
transitorio de los sntomas tpicos de reflujo tiles en el manejo de los sntomas
repentinos u ocasionales.
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I; Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193-213
Los procinticos mejoran los sntomas de algunos pacientes con ERGE pero su
efectividad en la cicatrizacin de las erosiones es menor que la de los ARH2 o IBP; tiles
si existen sntomas concomitantes que sugieran retraso del vaciamiento gstrico.
Recomendaciones
Los individuos con pirosis y regurgitaciones cidas espordicas, sin manifestaciones de
alarma ni factores de riesgo, pueden controlar sus sntomas con anticidos, ARH2 o IBP, as
como con modificaciones de dietticas y cambios en el estilo de vida.
Los pacientes con ERNE deben recibir tratamiento con IBP por 4 a 8 semanas y aquellos que
no responden a un tratamiento con IBP a dosis correctas, con horario y apego apropiados,
deben ser reevaluados ante otras posibles causas de sus sntomas.
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I; Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193-213
Los pacientes con sndromes extraesofgicos con asociacin establecida con la ERGE
deben recibir tratamiento con dosis doble (dividida) de IBP por al menos 12 semanas.
Complicaciones de la ERGE
Se presentan en alrededor del 5% de los pacientes, y comprenden:
Hemorragia.
lceras.
Estenosis esofgica.
Esfago de Barrett.
Perforacin.
Consenso mexicano de enfermedad por reflujo gastroesofgico. Parte I; Revista de Gastroenterologa de Mxico. 2012;77(4):193-213
Las perforaciones esofgicas son muy poco frecuentes desde la aparicin de los IBP, pero
pueden llegar a causar mediastinitis y muerte.
Estenosis esofgica media o alta sugiere: Esfago de Barrett o una neoplasia maligna.
Anillo de Schatzki: representa una forma frustrada de estenosis pptica precoz.
Todos los pacientes con estenosis deben someterse a un estudio endoscpico para
confirmar el carcter benigno de la lesin y, si fuera necesaria, una biopsia.
Desarrollo de la estenosis
Inflamacin reversible
con edema, infiltracin
celular y congestin
vascular
Depsito de colgeno
Fibrosis irreversible
Factores de riesgo
Se trata de una condicin adquirida en la que se consideran factores de riesgo:
Edad avanzada (madura*).
Sexo masculino (3:2).
Raza blanca.
Obesidad.
Sntomas de ERGE (25% no presenta).
El inters de esta entidad se centra en que es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de
adenocarcinoma esofgico.
ERGE y Esfago de Barrett, Instituciones ELSEVIER, 2011.
Sleisenger y Fordtran, Enfermedades Digestivas y hepticas; 8 Ed. ELSEVIER, 2008.
Diagnstico
El diagnstico del esfago de Barrett se sospecha durante la endoscopia y se confirma mediante
un estudio histolgico.
El diagnstico es histopatolgico.
En el EB vemos un epitelio cilndrico que asciende una distancia variable. El borde proximal
puede ser irregular, con lenguas ascendentes de mucosa cilndrica. Se pueden encontrar islotes
plidos de epitelio escamoso residual, y la esofagitis puede enmascarar la nueva unin
escamocolumnar, que normalmente es muy clara.
Diagnstico
Tambin pueden observarse estenosis en la nueva unin escamocolumnar, lceras benignas en
sacabocados en la mucosa cilndrica y signos de adenocarcinoma, como ndulos y masas.
El signo histolgico clsico del esfago de Barrett es una metaplasia intestinal especializada
muy caracterstica, con clulas caliciformes que contienen mucina cida y se visualizan en los
cortes teidos con hematoxilina-eosina ms una tincin con azul alcin a pH 2,5. Ocupa
prcticamente toda la zona revestida por el epitelio cilndrico y es el tipo de epitelio sobre el
que se desarrolla el adenocarcinoma.
Tambin puede encontrarse epitelio del fondo gstrico y el cardias, pero por s slo no permite
establecer el diagnstico de esfago de Barrett, y tampoco se asocia al adenocarcinoma.
ERGE y Esfago de Barrett, Instituciones ELSEVIER, 2011.
Sleisenger y Fordtran, Enfermedades Digestivas y hepticas; 8 Ed. ELSEVIER, 2008.
Clasificacin
Esfago de Barrett de segmento corto: <3cm, o lenguas de epitelio cilndrico en el
esfago distal. Esta alteracin es 3-5 veces ms frecuente que la variante de segmento
alargado, y parece que conlleva un riesgo de cncer inferior.
Esfago de Barrett clsico o de segmento largo: >3cm. Se calcula que los pacientes
con esfago de Barrett de segmento largo corren un riesgo 30-125 veces mayor de
desarrollar cncer de esfago que el resto de la poblacin general.
Otras lesiones
Metaplasia intestinal de la unin gastroesofgica: Es una serie de hallazgos microscpicos
en la biopsia, en ausencia de un epitelio cilndrico esofgico en la endoscopia.
Se observa en el 10% - 32% de las biopsias de pacientes no seleccionados, muchos de ellos
sin sntomas de reflujo.
Esta lesin es ms frecuente en las mujeres y los afroestadounidenses que en los pacientes
con esfago de Barrett de segmento largo o corto.
Su etiologa es muy controvertida; algunos sostienen que es la forma inicial de la ER,
mientras que otros consideran que estos cam bios son secundarios a una in feccin por H.
pylori.
El riesgo de cncer es mnimo nulo.
Clasificacin de la displasia
De alto grado: Se observan modificaciones anormales en muchas clulas y puede existir un
patrn de crecimiento anormal de las mismas.
De bajo grado: Se observan algunas modificaciones anormales en la muestra de tejido pero
stas no involucran a la mayora de las clulas y el patrn de crecimiento celular an es normal.
Indefinido para displasia.
Se aconseja contar con un diagnstico de displasia confirmado por dos patlogos diferentes, para
asegurarse de que esta afeccin est presente en la biopsia.
ASGE; Cmo comprender el esfago de Barret?, 2013
Tratamiento del EB
El abordaje incluye 3 aspectos fundamentales:
*No se han constatado diferencias significativas en el riesgo de aparicin de adenocarcinoma entre los pacientes tratados con
ciruga antirreflujo y los que recibieron tratamiento mdico con IBP. Por tanto, las indicaciones para la ciruga antirreflujo deben
ser las mismas que en la ERGE y la presencia de EB por s sola no debe considerarse indicacin para llevarla a cabo.
ERGE y Esfago de Barrett, Instituciones ELSEVIER, 2011.
Sleisenger y Fordtran, Enfermedades Digestivas y hepticas; 8 Ed. ELSEVIER, 2008.
Vigilancia endoscpica
Una adecuada vigilancia del EB debe incluir la realizacin de endoscopia de alta calidad y la
toma sistemtica de biopsias en los 4 cuadrantes, cada 2 cm y en toda la longitud del EB.
Obtener muestras bipsicas de todas las anormalidades visibles sobre la mucosa metaplsica.
Tratamiento de la displasia
La esofagitis que acompaa al esfago de Barrett puede curarse fcilmente con un tratamiento a base
de IBP; sin embargo, raras veces se observa la regresin del epitelio de Barrett, incluso con dosis
elevadas de IBP.
La reseccin del esfago de Barrett, previene progresin del cncer, pero obliga a esofagectoma
total con elevada mortalidad.
Tratamiento fotodinmico
Lser
Electrocoagulacin multipolar
Coagulacin con plasma de
argn
+ IBP =
Reversin
completa de la
mucosa en 7080%
Hernia Hiatal
Qu es una hernia?
Es una protrusin de un rgano o de una estructura sobre un orificio o una bolsa.
Hernia Reductible.
Hernia irreductible o incarcerada.
Hernia estrangulada.
Definicin
Las hernias de hiato deslizantes (de tipo 1) suceden cuando la unin gastroesofgica y parte
del estmago se desplazan por encima del diafragma.
Las hernias paraesofgicas (tipo 2), ocurren cuando el estmago protruye por el hiato
esofgico pegado al esfago. La unin esofagogstrica suele mantenerse en la posicin
normal, a la altura del diafragma.
Importanciaa de las HH
La hernia hiatal impide el funcionamiento del EEI por varios mecanismos y dificulta la
eliminacin del cido esofgico.
El reflujo es ms marcado en los pacientes con hernia hiatal irreductible que en aquellos
con hernia reductible.
En las hernias irreductibles los pliegues gstricos permanecen por encima del diafragma
entre degluciones.
lceras de Cameron
Fisiopatologa
En estudios de imagen
En la radiografa de trax se observa una densidad de partes blandas o un
nivel hidroareo en la zona retrocardaca.
Las hernias de hiato suelen diagnosticarse en estudios baritados
esofagogastroduodenales.
La TC puede mostrar la porcin proximal del estmago sobre el hiato
diafragmtico.
En la endoscopia, se observa que la unin gastroesofgica es proximal a la
impresin del diafragma.
Sleisenger y Fordtran, Enfermedades Digestivas y hepticas; 8 Ed. ELSEVIER, 2008.
Diagnstico
El estudio baritado esofagogastroduodenal es la tcnica
diagnstica ms idnea.
La TC puede revelar parte del estmago dentro del trax.
La falta de llenado con contraste o el engrosamiento de la pared
con neumatosis acrecientan la sospecha de vlvulo.
Las hernias paraesofgicas suelen verse en la endoscopia
digestiva alta, pero a veces el componente paraesofgico de una
gran hernia mixta pasa desapercibido.
Tratamiento y pronstico
Tratamiento quirrgico
En caso de acortamiento esofgico, se puede construir un neoesfago ms largo a partir
del extremo proximal del estmago intervencin de Colles-Nissen.
Las hernias paraesofgicas y mixtas se pueden reparar a travs del trax o del abdomen,
con tcnicas abiertas o laparoscpicas. Si se compara con la reparacin abierta, la
laparoscopia comporta menos prdidas hemticas, menos complicaciones generales y una
estancia hospitalaria ms corta, recuperacin ms breve.
Los resultados a largo plazo probablemente son iguales con cualquiera de los dos
mtodos.