Repblica Bolivariana de Venezuela

Universidad Nacional Experimental Rmulo Gallegos

Hospital Victorino Santaella Ruiz
Clinica Quirurgica II

Trauma Torcico

IPG 5to ao
Jaimes Laura
LOS TEQUES, Mayo 2014

REPASO ANATMICO
ESQUELETO SEO.
- Costillas
- Esternn
- Vrtebras dorsales.
PARED MUSCULAR.

trapecio
romboides

pectoral >
pectoral <

Paquete
Vasculo-nervioso

serrato mayor
dorsal ancho

dorsal ancho

DIAFRAGMA

oblicuo
mayor

REPASO ANATMICO
PLEURA.
Visceral: circulacin pulmonar,
fibras
Simpticas y parasimpticas.
Parietal: circulacin sistmica,
ramas
Intercostales, diafragmticas y
Mediastnicas del Frnico

TRQUEA.
Mide:

10-13cm
longitud.

de

RBOL BRONQUIAL.
Bronquio Der. 2cm
Bronquio Izq. 5 cm.

PULMN.
a. Derecho 1, Apical; 2, post; 3, ant; 4, lat; 5,
medial; 6, sup; 7, basal medio; 8. basal ant;
9, basal lat; 10, basal post.
b. Izquierdo 7 y 2: Apicopost; 3, ant; 4 y 6,
sup; 5, inf; 7 y 8: basal anteromedial; 9,
basal lat; 10, basal post.

ATENCIN PREHOSPITALARIA
Objetivos Principales:
- Asegurar la permeabilidad de la va area
- Controlar la hemorragia
- Diagnosticar lesiones asociadas
- Iniciar su tratamiento

A
B Ventilacin y oxigenacin.
Circulacin y control de
C hemorragias.
D Dficit neurolgico.
Exposicin y control de la
E hipotermia.
F Manejo del dolor.
Va area y control de la
columna cervical

Advanced Trauma Life Support (ATLS)

MEDIDAS PREHOSPITALARIAS

Va area y control de la
columna cervical

Necesidad inmediata de
acceder a va area

1. No inmediata: Acceso va area diferido

2. Inmediata: Intubacin endotraqueal urgente (nasotraqueal u

orotraqueal) o acceso quirrgico a la va area.
3. Sospecha de Tx de columna cervical Sin lesin de la base del
crneo ni macizo facial
Paciente respira: intubacin nasotraqueal
Paciente en apnea u operador inesperto: intubacin orotraqueal

MEDIDAS PREHOSPITALARIAS

Va area y control de la
columna cervical

Necesidad inmediata de
acceder a va area

4. Con lesin de la base del crneo, sin lesin del macizo

facial.
otorragia, rinorragia, ojos de mapache, hematoma mastoideo.

- Intubacin orotraqueal con fijacin manual de la cabeza.

- Acceso quirrgico: puncin cricotiroidea o cricotiroidotoma
5. Con lesin severa del macizo facial. Acceso
Qx..
Puncin traqueal con ventilacin en jet o
traqueostoma.
6. Con probable Fx de laringe, sin gran
deformidad anatmica.
Disfona, cornaje, o sensacin de crepitacin

Intubacin
endotraqueal
con
fibroendoscopia
7. Asociada a Fx de laringe con gran deformidad
- Puncin traqueal con ventilacin jet,
anatmica o con heridas abiertas del complejo
seguida por traqueostoma.
laringotraqueal.
TRAQUEOSTOMA

MEDIDAS PREHOSPITALARIAS

B Ventilacin y oxigenacin.
Circulacin y control de
C hemorragias.

Ventila
espontneamente:
mscaras multigraduadas
con FIO2 conocidas.
Intubados:
Bolsas
resucitadoras con mezclas
enriquecidas.

Estado de conciencia.
Volemia < 50% : Prdida de la conciencia.

Color de la piel.
Plido grisceo : Hipovolemia severa.

Frecuencia, regularidad y presin del pulso.

Pulsos carotdeos o femorales: Presencia de por lo menos el
50% volemia.
Pulso radial: P/A >80 mmHg.

Medidas de control.
Hemorragia de partes blandas:
torniquete
Estabilizacin de fracturas

Vendaje

compresivo

MEDIDAS PREHOSPITALARIAS

D Dficit neurolgico.
Exposicin y control de la
E hipotermia.
Manejo del dolor.
F

2
Evaluacin de Tx de Trax.

1. Obstruccin Va Area: compromiso de conciencia, cuerpos

extraos, secreciones, sangre.
2. Neumotrax a Tensin: escape de aire en una sola direccin,
acumulndose en pleura
3. Neumotrax Abierto. herida pared torcica >2/3 del dimetro de
la trquea.
4. Hemotrax Masivo. acumulacin de sangre en la cavidad pleural,
1500ml.
5. Trax Inestable. coexisten Fx costales mltiples, consecutivas
6. Taponamiento Cardaco. herida penetrante, lesiones de los vasos
pericrdicos o Tx cardaco en Tx cerrado.

EVALUACIN HOSPITALARIA
6 Olvidados:
1. Contusin pulmonar. Hemorragia alveolar y edema

intersticial por lesion del parnquima pulmonar

2. Disrupcin Tx de la aorta. Formacin de hematoma
que contiene la ruptura
3. Contusin miocrdica. Lesin del miocardio sin
ruptura ni lesiones cardiacas complejas asociadas.
4. Lesin esofgica. ruptura del esfago Tx contusa

5. Lesiones

del

rbol

traqueo-bronquial.

machacamiento de la trquea contra cuerpos

vertebrales, lesin por esquileo traccin
6. Lesin diafragmtica. accidentes automovilsticos
de alta velocidad.

TRAUMA TORACICO
Cuadro agudo provocado por una causa
externa y sbita que afecta a la caja torcica, a
su continente, o a ambos, excluyendo las
lesiones de causa iatrognica.
CLASIFICACIN. GUY DE CHAULIAC (SIGLO XIV):
- abierto o cerrado
- no penetrante o penetrante
- Perforante
- Asociaciones
lesinales:
torcico
puro,
toracoabdominal, cervicotorcico o torcico
en politraumatismo.

TRAUMA TORCICO
EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA.

15%
accidentes
existe Tx
del trax

20% Tx
torcicos
son fatales.

Tx
cerrados:
70%
accidentes
de trnsito
10% cadas
de altura
10%
derrumbes o
aplastamient
os
10% golpes
varios

Vida civil:
heridas
penetrante
s: >60% Tx
torcicos.
50% arma
de fuego
50% arma
blanca

TRAUMA TORCICO
1.
Lesiones
frecuentes

TOLOG

Hemotrax y hemoneumotrax
Lesiones pulmonares
Heridas y desgarros
Contusiones
Fracturas costales

- Enfisema subcutneo.
- Lesiones cardiopericrdicas.
- Lesiones pericrdicas.

2.
Lesiones
Intermedia

3.
Lesiones
frecuente

Heridas /
Estallidos

Contusiones /

- Lesiones cardacas
Conmocin / Contusin / Desgarro o ruptura
cardaca

Poco

Desgarros /

Neumotorax puro.
Hernia diafragmtica.
Fractura de clavcula.
Heridas traqueobronquiales.
Heridas de grandes vasos

Aorta y sus ramas / Venas cavas y sus

ramas.

- Lesiones del esfago.

S
1
NTES

TRAUMA TORCICO
1. Hemotrax y hemoneumotrax.
Hemotrax: acumulacin de sangre en el espacio
pleural (>90% Tx).
Hemoneumotrax: presencia de sangre + aire en la
2.a
cavidad pleural

2. Lesiones pulmonares.
Arma blanca o de fuego: lbulos superiores
Contusiones: lbulos inferiores
Heridas y desgarros.

Heridas: por arma blanca o proyectil.

Desgarros: por el extremo de alguna costilla fracturada
y desplazada
2.b
Contusiones. se asocia a las contusiones torcicas y
se caracteriza por derrames hemorrgicos dentro del
parnquima pulmonar

3. Fracturas costales.
Ms expuestas: 5, 6, 7
9 - 12: lesin diafragma y hernia abdominal.
10 - 12 Posteriores: dao renal.

S
DIAS

TRAUMA TORCICO
1

1. Enfisema subcutneo.

Aire en el tejido celular subcutneo.

Puede ser localizado o generalizado

2. Lesiones cardiopericrdicas.
La acumulacin de lquido lleva rpidamente a la
compresin de los rganos y a la muerte

3. Lesiones pericrdicas.
Heridas. producidas por arma blanca y arma de fuego
Desgarros. Extremo costal o esternal fracturado
Contusiones. hemopericardio con integridad del saco
Estallidos. Grandes Tx esternales o abdominales

4. Lesiones cardacas.
Conmocin. Tx romo que afecte pared Ant del trax en
forma aguda

Contusin.

hematomas

petequias

en

el

tejido

miocrdico

Desgarro o ruptura cardaca. hallazgos de autopsia

ENTES

TRAUMA TORCICO

1. Neumorax puro.
Ruptura del parnquima pulmonar, de
bronquio o excepcionalmente del esfago.

un

2. Hernia diafragmtica.
heridas o estallidos del diafragma comunican
abdomen y trax
por diferencia de presiones, las vsceras
abdominales se desplazan al trax.

3. Fractura de clavcula.
Acompaa Fx de las primeras costillas. cada
con gran energa cintica detenida por el
hombro.

ENTES

TRAUMA TORCICO
4. Heridas traqueobronquiales.
Se asocian a neumotorax o hemoneumotrax
hipertensivo, enfisema subcutneo y mediastnico
o hemoptisis.

5. Heridas de grandes vasos.

Aorta y sus ramas. contusiones con desgarros o
desinserciones por desaceleracin brusca o compresin
torcica.
Venas cavas y sus ramas. por heridas
penetrantes

6. Lesiones del esfago.

Hidroneumotrax + neumomediastino en fosas
supraclaviculares.

TRAUMA TORCICO
SNDROMES DESCRIPTOS POR BRACCO (1960)
- Sndrome de compresin endotorcica.
desaparece la presin intratorcica: aire, sangre, quilo, lquidos orgnicos
o vsceras abdominales

Compresin pleural. Relativa o real

A, Compresin endotorcica por ocupacin pleural; desplazamiento del mediastino (lado

sano) y descenso hemidiafragma
B, depresin endotorcica; atraccin del mediastino y del hemidiafragma
C, respiracin paradjica en inspiracin
D, respiracin paradjica en espiracin.

- Si la efraccin broncopulmonar tiene un mecanismo

valvular, es decir, que permite el paso de aire a la
cavidad pleural pero no su salida, se establece
hipertensin progresiva (neumotorax hipertensivo).
Compresin pericrdica. Hemopericardio y taponamiento.

TRAUMA TORCICO
- Sndrome de depresin endotorcica.
acentuacin patolgica de la presin negativa
intrapleural, -30 o -40 cm de agua.
Causa: obstruccin o ruptura de un bronquio
segmentario, lobular o fuente que produce la
atelectasia del territorio de ese bronquio.

- Sndrome de respiracin paradjica.

consecuencia de las fracturas en doble arco de dos
o ms costillas

- Sndrome hemorrgico.
95%. Puede manar a travs de una herida,
exteriorizarse por hemoptisis, o bien acumularse en
las cavidades pleurales o el pericardio

- Sndrome funcional cardiovascular.

Eugeni Turco (1984), serie de trastornos de origen
cardaco comparables con los de un corazn
pulmonar .

TRAUMA TORCICO
DIAGNSTICO.
Manifestaciones clnicas.
- Dolor: > contusiones con fracturas seas.
Cuadro de Insuficiencia respiratoria: neumotrax
abierto, respiracin paradjica y neumotrax hipertensivo.

- Grandes
contusiones:
Generalizado.

Enfisema

Subcutneo

voz nasal, aspecto deforme, pocas molestias, palpacin de

tejidos blandos produce crepitacin

- Involucrado base o hipocondrio izq. + ausencia de

murmullo vesicular + ruidos hidroareos: Lesin
Del Diafragma Y Migracin De Vsceras Al Trax.
- Hemotrax
- Sospecha de Lesin Cardiopericrdica cuando hay
afectacin de la zona pectoral anterior
Triada de Beck: PVC o PVY, taquicardia acompaada de
pulso paradjico e hipotensin arterial

TRAUMA TORCICO
Mtodos complementarios.
* Rx simple de trax: nmero y ubicacin de las
fracturas costales, si existe enfisema subcutneo,
- Neumotrax

Grado 1

Grado 2

Grado 1

Grado 2

Grado 3

- Hemotrax

Grado 3

- lesiones cardiopericrdicas: rectificacin del borde

izq. del corazn, tipo mitral, (signo de Maynard 1978).

TRAUMA TORCICO
Mtodos complementarios.
* ECG: >50%. bloqueos de rama o AV completos,
modificaciones del ST y extrasstoles polifocales,
taquicardia, disminucin del voltaje de los complejos
QRS y cambios del segmento ST y de la onda T.
* Anlisis
arteriales

de

laboratorio:

hematocrito

gases

* Ecografa: seguimiento de pacientes con derrame

pericrdico y gua en la pericardiocentesis.

Derrame Pleural

* Pleurocentesis y Pericardiocentesis: mtodos

confirmatorios del Dx y de gran utilidad teraputica.

TRATAMIENTO TRAUMA TORCICO

Generalidades.
- prevencin antitetnica y antibioticoterapia
profilctica.
- Infusin de lquidos en el taponamiento
cardaco debe hacerse con precaucin.
Dolor.
Analgsicos
no
depresores
respiratorios
(Meperidina diluida 1:9, administrar 3ml V.S.C
c/3-4hrs) + AINE (diclofenac 75 mg V.I.M c/12 hrs)

TRATAMIENTO TRAUMA TORCICO

Indicaciones quirrgicas:
I.

Pacientes

compensados:

observacin,
kinesioterapia
respiratoria y analgesia.

II. Pacientes compensados en

los
que
las
lesiones
exigen
conductas activas: procedimientos
menores o mayores.

III. Pacientes descompensados:

procedimientos qx menores o mayores;
asistencia
respiratoria quirrgicos
mecnica o
- Procedimientos
ambosmenores.

Procedimientos
quirrgicos
menores en el tratamiento inicial
del trauma torcico.

Intubacin
Orotraqueal
O
Nasotraqueal.
Puncin
Pleural
Y
Puncin
Pericrdica
Toracostoma Con Tubo
Traqueostoma.
Drenaje Pleural

- Procedimientos

quirrgicos

TRATAMIENTO TRAUMA TORCICO

TORACOTOMIA
TORACOTOMA

POSTEROLATERAL
CLSICA
6 EIC, brinda un abordaje
VA DE
adecuado para la mayor
ABORDAJE parte de las lesiones
torcicas.
Puede ser transformada en
toracolaparotoma
o
toracofrenotoma
AMPLIADA

TORACOTOMA LATERAL
OLIGOTRAUMTICA O

AXILAR VERTICAL
AMPLIADA,
Sin seccin muscular y
habitualmente de unos 10
INDICACI o 12 cm de largo, se
N
emplean en la resolucin

TORACOTOMA
ANTEROLATERAL
Rpido acceso y cierre.
Indicada
en
lesiones
cardiopericrdicas.
Mediante
una
esternotoma
transversa
hacia
el
otro
lado,
proporcionando un campo
adecuado
para
tratar
cualquier
lesin
del
miocardio y de la raz de
los grandes vasos.
ESTERNOTOMA MEDIA
Ante la sospecha de lesin
de la VCS, el tronco
innominado o la aorta.
Se
puede
transformar

TORACOTOMIAS
TORACOTOMAS AMPLIAS
1. Posterolateral (TPL):

resecciones pulmonares,
traqueoplastias, broncoplastias, ciruga del mediastino,
ciruga del esfago, operaciones cardacas, reparacin de
hernia diafragmtica.

Posicin.

PROCEDIMIENTO:
Incisin de 2cm en el 4TO EIC sobre la LAA.
Pared torcica: introduccin de pinzas
hemostticas abiertas hasta permitir paso de
dedo.
Determinar que la cavidad pleural este libre y
la longitud de la cnula que se va a introducir.
Introducir 10-14cm de la cnula en la cavidad
pleural dirigindola con un dedo hacia arriba y
adelante (trayecto recto)
A ambos lados de la cnula colocar puntos de
sutura para cerrar las heridas.

TORACOTOMIAS
2.

Esternotoma

mediana:

ciruga
cardaca,
tratamiento de Tu malignos del mediastino anterior y
ciruga pulmonar bilateral.

Ventaja: rapidez de ejecucin.

Limitaciones: exposicin del esfago torcico y
trquea inferior.
Posicin

PROCEDIMIENTO
Incisin: hueco supraclavicular hasta
por debajo del apndice xifoide.
Diseccin del manubrio esternal en su
borde superior. En el extremo inferior
se secciona la aponeurosis media y se
despega la cara posterior del xifoides
con maniobras romas.
Colocacin de separador autoesttico y
hemostasia.

TORACOTOMIAS
3. Toracocentesis.

Dx en derrames lquidos de
etiologa incierta (+ biopsia de pleura parietal). Tto para
evacuar el espacio pleural y neumotrax hipertensivo.
PROCEDIMIENTO
Puncin en los sitios ms declives del
espacio pleural (senos pleurales). Sitio de
eleccin: LAP con 8vo EIC.
Paciente de jockey
Asepsia, Antisepsia, colocacion de campos
estriles
Anestesia infiltrativa hasta la costilla (por
borde superior)
La aguja se introduce hasta obtener
lquido y luego se retira el mandril aguzado
EQUIPO
conectando la llave de robinete.
Aguja
con mandril
Conectando la llave a un
manmetro
o agudo y
camisa
romamedir
elevando la gua de sueros
se puede
Complicaciones.
llave de robinete de tres vas
presin pleural.
- la
neumotrax
leve.
jeringa de 50 ml
- infeccin pleural
equipo para infusin de
- hemotrax
soluciones parenterales.

hipotensin o shock
desplazamiento
mediastino

del

MANEJO PLEURAL
Drenaje o avenamiento pleural. Introduccin en el
espacio pleural de un tubo flexible para drenar aire o
fluidos y equilibrar presiones.
EQUIPO:

2
tubos
flexibles
y
transparentes.
Dimetro
interno 10mm. Largo: drenaje
pelural
(sumergido)
Corto:
(libre)
frasco o dispositivo colector.
(frascos Blau)
bomba de vaco.

TECNICA
2 EIC con lnea mamilo-medio-clavicular o 4
EIC con LAM.
Anestesia local infiltrativa hasta el cuerpo
costal
Cerrada: trocar que penetra en la
cavidad pleural y permite a su travs
introducir el drenaje
Abierta: incisin 3-5cm, hasta el
cuerpo vertebral y luego introduccin del
drenaje arrastrado por una pinza curva.

DRENAJE TORCICO
Sist. que mediante una o varias sondas colocadas
en pleura, facilitan la eliminacin de contenido
lquido o gaseoso.
CLASIFICACIN:
1. Valvular:
vlvula mecnica de caucho
compuesta por dos valvas aplanadas en uno de
sus extremos que slo permite un flujo
unidireccional.
Se Adapta a un tubo de drenaje pleurebath.
2. Hidrulico: Sist. que incorpora un mecanismo
unidireccional basado en un sello de agua.
3. Drenaje subacutico: Sist. fundamentado en el
sello hidrulico. Frasco de plstico, sobre el cual
se ajusta una tapa con dos orificios y sus
correspondientes tapones.

DRENAJE TORCICO
4. Con Aspiracin: Sofisticado sistema de
aspiracin fundamentado en el sello de agua. Es la
evolucin natural del bote subacutico, el cual ha
sido perfeccionando.
5. Equipo compacto: (Con aspiracin y sin
aspiracin).
Tapn
ventana

Cmara
de
control
de
succin

Vlvula de
presin
negativa

Cmara de
sello
hidrulico.

Vlvula
de
ventilaci
n manual

Vlvul
a
boya

Cmara
colector
a

DRENAJE TORCICO
6. Sin Aspiracin: Sistema de drenaje por gravedad que
permite eliminar aire y lquidos de la cavidad torcica
pero reguladamente, de manera que mantiene una
presin constante en dicha cavidad y evita el temible
desplazamiento mediastnico.

Camara
Colectora

Camara De
Presion
Negativa

Camara De
Presion Positiva

PREPARACIN Y PUESTA EN
FUNCIONAMIENTO
Se coloca el Artesanal
bote en posicin vertical.
Se introduce agua estril, o suero fisiolgico, en el
bote hasta que cubra 2 cm del tubo rgido del
interior.
Se tapan los dos orificios y se sellan con adhesivo.
Tambin la tapa se fija con adhesivo al bote.
El tubo corto se conecta, sellando la unin con
adhesivo, al sistema de aspiracin de la pared y se
eleva sta hasta la cifra de cm de H2O
(normalmente es -15 -20).
Se comprueba que no hay entradas anmalas de
aire a travs de algn punto del circuito de
aspiracin.