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Abordaje de las anemias.

Hospital Civil Dr. Juan I.


Menchaca
Servicio de Hematologa y
oncologa Peditrica
Dra. Salcedo Flores Alicia Ma.Gpe
aliciamed1@hotmail.com

Abordaje de las anemias.


Definicin:
Es un descenso en la masa
eritrocitaria habitual de una
persona, siendo insuficiente
para aportar el oxgeno
necesario a las clulas sin que
acten mecanismos
compensadores.

Abordaje de las anemias.


Definicin:
Es una situacin biolgica en la
que la concentracin de Hb y/o el
nmero de hemates estn
disminuidos con relacin a los
valores considerados normales.
La principal consecuencia
fisiolgica es el descenso de la
capacidad transportadora de O2 a
los tejidos.

Valores medios normales de la


serie roja
Edad
Hb g/dl HTC % Eritro.
4.7x10
Cordn 16.5
51

VCM fl

HCM pg

108

34

1-3er d.
1 sem.
1 mes
3-6 m.
1-2 a.
2-6 a.
7-12 a.

108
107
104
91
78
81
86

34
34
34
30
27
27
18

12/L

18.5
17.5
14.0
11.5
12.5
12.0
13.5

56
54
43
35
37
36
40

5.3

5.1
4.2
3.8
4.5
4.6
4.6

Valores normales de
reticulocitos
Edad
Cordn.
1 semana
1 mes
3-6 meses
0.5-2 aos
2-6 aos.
6 -12 aos
12-18 aos

Media %
3.2
3
0.8
0.7
1.0
1.0
1.0
1.0

Clasificacin de las
anemias.
1.

Clasificacin
morfolgica.

Microcticas hipocromicas.
Microcticas y
normocromicas.
Normocticas y
normocromicas.
Anemias macrocticas y
normocromicas.

Anemias normocticas y
normocromicas.
Perdida aguda
sangunea.
2. Anemias hemolticas:
Intracorpusculares.
Extracorpusculares.
1.

Anemias microcticas y
normocrmicas.
Enfermedades

crnicas.
Agentes txicos.
Enfermedades
malignas.
Esplenomegalia.

ANEMIA EN ENFERMEDAD RENAL

ANEMIA EN ENFERMEDAD CRONICA

Anemias microcticas e
hipocromicas
1.
2.
3.
4.
5.

Dficit de hierro.
Envenenamiento crnico
por plomo.
Sndrome talasmicos.
Anemias sideroblasticas.
Hemosiderosis pulmonar
idioptica.

Anemias macrocticas y
normocromicas
Anemias
megaloblsticas:
Dficit B 12 y/o cido
flico.
2. Ingestin de drogas
anticonvulsivantes y
antimetabolitos del
cido flico.
1.

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ANEMIA MEGALOBLASTICA

ANEMIA POR ENFERMEDAD HEPATICA

Clasificacin de las
anemias.
1.

Clasificacin
etiopatognica

Anemias regenerativas.
Anemias
arregenerativas.

Anemias arregenerativas

Insuficiencias
medulares:

1.

Aplasias medulares
globales.
Eritroblastopenias puras.
Sndromes
mielodisplsicos.

2.
3.

Anemias arregenerativas
Dficit y/o trastornos
metablicos de factores
hematopoyticos.
1. Hierro:
a) Anemia ferropnica.
b) Enfermedades crnicas.
2. Deficiencia de vitamina B
12 o cido flico.

Anemias arregenerativas
Por alteracin
hormonal:
1. Dficit de
eritropoyetina.
2. Hormonas tiroideas.
3. Andrgenos.

Anemias regenerativas

1.
2.
3.

Perdida sangunea aguda.


Anemias hemolticas
corpusculares.
Alteraciones de la membrana.
Dficit enzimticos.
Alteraciones de la Hb.
Anemias hemolticas
Extracorpusculares.
Hiperesplenismo.

Anemias arregenerativas

1.
2.
3.
4.

Anemias hemolticas extracorpusculares:


Agentes txicos ( vennos, qumicos).
Agentes infecciosos ( paludismo, clostridium
etc.).
Causas mecnicas ( vlvulas cardiacas).
Inmunolgicas:
Isoanticuerpos ( Transfusiones, EHRN).
Autoanticuerpos ( fros y calientes).
Anemias hemolticas inducidas por frmacos.

Pasos a seguir en un cuadro


anmico.
Historia
-

clnica completa.

Antecedente tnicos/geogrficos/Consanguinidad.
Antecedentes nutricionales.
Antecedentes familiares de anemias, ictericia,
sangrados, enfermedades vas biliares y bazo.
Ingesta de txicos y medicamentos, exposicin a
radiaciones.
Patologa endocrina, infecciosa y renal.

Pasos a seguir en un cuadro


anmico.
Exploracin fsica:
Exploracin

de piel y mucosas.
Valoracin de existencia de
hepato y/o esplenomegalia.
Presencia de ictericia.
Datos de falla cardiaca.
Bsqueda de datos de
enfermedades sistmicas.

Pasos a seguir en un cuadro


anmico.
Estudios bsicos
iniciales:
Biometra

hemtica
completa con plaquetas.
Reticulocitos.
RDW.
Frotis de sangre perifrica.

Frotis normal

Frotis de sangre perifrica

1.

1.

Enfermedad hemoltica del


recin nacido:
Hemates nucleados,
hipercrmicos y
policromatfilos.
Anemia ferropnica:
Microcitosis, hipocroma,
poiquilocitosis, clulas diana,
eliptocitos.

Frotis de sangre perifrica

1.

1.

Anemia megaloblstica:
Macrocitosis, hemates
nucleados, neutrofilos
hipersegmentados.
Aplasia o hipoplasia
medular:
Normocitosis y
normocroma.

ANEMIA APLASICA

Frotis de sangre perifrica

1.
2.

1.

Anemia de clulas
falciformes:
Hemates falciformes.
Microcitos, reticulocitosis,
clulas nucleadas.
Talasemia mayor:
Leptocitos, microcitosis,
clulas nucleadas,
poiquilocitosis, anisocitosis,
clulas en diana,
reticulocitosis.

Frotis de sangre perifrica


Talasemia menor:
1. Macrocitosis, hipocromia,
basofilia, clulas en diana.
Aplasia medular:
1. Normocitosis y
normocroma.

Frotis de sangre perifrica

1.
2.
3.
4.
5.

Anemia hemoltica autoinmune:


Policromatfilos, anisocitosis moderada,
macrocitos y microcitos.
La esferocitosis es intensa en los casos agudos y
puede haber tambin normoblastros.
Reticulocitosis.
Recuento plaquetario suele ser normal o bajo en
caso de sndrome de Evans.
Serie blanca suele ser normal.

Frotis de sangre perifrica

1.

1.

Defectos hereditarios de la membrana


del eritrocito:
Esferocitosis, eliptositosis, estomatocitos,
poiquilocitos, reticulocitosis.
Enzimopatas hereditarias:
Anisocitosis, reticulocitosis, normocitosis,
normocromia, policromatofilia.

Algoritmo diagnstico de las


anemias
VC M
B a jo

N o rm a l

A lt o

D e fic ie n c ia d e F e
T a la s e m ia
E n fe r m e d a d c r n ic a

A p la s ia m e d u la r
A n e m ia s h e m o l t ic a s
A n e m ia p o r h e m o r r a g ia

D e fic ie n c ia d e c id o f lic o
D e fic ie n c ia d e B 1 2
A n e m ia h e m o l t ic a in m u n e
E n fe r n e d a d e s h e p t ic a s

Algoritmo diagnstico de las


anemias
V C M n o rm a l
R e t ic u lo c it o s

A lto s

B a jo s

B ilirru b in a s

C u e n ta d e p la q u e ta s y
C lu la s b la n c a s

N o rm a le s

A lta s

B a jo s

N o rm a le s

A u m e n ta d a s

H e m o rra g ia

A n e m ia h e m o ltic a

A p la s ia m e d u la r
In f i l t r a c i n m a l i g n a

A p la s ia p u ra d e s e rie ro ja

In f e c c i n

R e a liz a r C o o m b s

Algoritmo diagnstico de las


anemias
CO O M BS
N E G A T IV O
E s c rib a a q u e l c a rg o

P O S IT IV O
E s c rib a a q u e l c a rg o

CORPUSCULAR
H e m o g lo b in o p a tia s
E n z im o p a tia s
D e fe c to s d e m e m b ra n a

EXTRACORPUSCULAR
A n e m ia h e m o ltic a a u to in m u n e
P rim a ria y s e c u n d a ria
A n e m ia h e m o ltic a is o in m u n e .

EXTRACORPUSCULAR
Id i o p t i c a .
S e c u n d a ria a :
D ro g a s , in fe c c i n , m ic ro a n g io p to ic a

ANEMIA APLASICA

Anemia aplasica

PANCITOPENIA EN SANGRE PERIFRICA Y


MDULA SEA HIPOCELULAR
2 CASOS / MILLN CADA AO
AFECTA PERSONAS JVENES (15 A 25 AOS

Factores ambientales
25%

DROGAS

SALES

DE ORO
ANTITIROIDEOS
AINES
BENZENO
PETROQUMICOS
INSECTICIDAS

Factores ambientales
VIRUS
POSTHEPATITIS
PARVOVIRUS
EPSTEIN

BARR

Factores genticos
FORMA CONSTITUCIONAL: ANEMIA DE

FANCONI, DISKERATOSIS CONGNITA

EN

JAPONESES HLA DR2


(DRB*1501):RESPUESTA A CICLOSPORINA

HLA B8

: POST HEPATITIS

Cuadro clnico

SANGRADO:

EDEMA DE ENCAS
EPISTAXIS
MORETONES
HIPERMENORREA
HEMATURIAANEMIA:

FATIGA
ACFENOS
DOLOR TORCCICO
FALLA CARDACA
ASTENIA

Laboratorio
BITOMETRA HEMTICA COMPLETA

CON RETICULOCITOS
FSP:

MACROCITOSIS DE S.R,
AUSENCIA DE S.B Y S.PLAQ.
SEROLOGA PARA HEPATITIS,
PARVOVIRUS, EB Y CMV

Laboratorio
RX

DE ABDOMEN

NIVELES

DE VIT B12
Y AC FLICO

FUNCIN

HEPTICA
Y RENAL COMPLETA

AMO Y BIOPSIA DE

MO

Medula sea

CLULAS HEMATOPOYTICAS
DRSTICAMENTE REDUCIDAS
EN NICHOS

ESPACIO SUSTITUDO POR


GRASA

PRECUSORES ERITROIDES
MEGACARIOBLSTICOS,
HEMOFAGOCITOSIS, CELS
PLASMTICAS Y LINFOCITOS

Criterios pronsticos
CAMITTA
SEVERA:
NEUTRFILOS

< 500
PLAQUETAS < 20000
RETICULOCITOS < 1% (< 40MIL)

Criterios pronsticos
MUY SEVERA
<

200 NEUTRFILOS

ALTO REQUERIMETO TRANSFUSIONAL


CELULARIDAD
POBRE

EN MO < 25%

SOBREVIDA 85%

Criterios pronsticos
LA FORMA MODERADA BUEN

PRONSTICO
REMISIN

ESPONTNEA

Tratamiento
DEFINITIVO:

TMO VS
INMUNOSUPRESIN
TX SOSTN:
TRANSFUSIONES

PLAQUETARIAS O
DE PAQ. GLOBULAR

ANTIBITICOS

Tratamiento
INMUNOSUPRESIN:
GLOBULINA ANTITIMOCITO
CICLOSPORINA Y

METILPREDNISOLONA EN DOSIS
ALTAS (20MGKGDIA)

ANEMIA DREPANOCITICA

ANEMIA DREPANOCITICA
Las

anemias
hemolticas son un
grupo heterogneo
de patologas que
tienen en comn
una reduccin de la
vida media normal
del eritrocito.

Introduccin
Para

su estudio las
anemias
hemolticas se
dividen en dos
grandes grupos:
1. Intracorpusculares.
2. Extracorpusculares.

Introduccin
Anemias hemolticas
extracorpusculares:
1. Inmunes.
- Autoinmunes.
- Aloinmunes.
2. No inmunes:
- Idiopticas.
- Secundarias a drogas,
infecciones, enfermedades
malignas, etc.

Introduccin
Anemias
1.
2.
3.
4.

hemolticas
intracorpusculares:
Defectos en la
membrana.
Defectos enzimticos.
Defectos en la
hemoglobina.
Anemias congnitas
diseritropoyticas.

Anemia por alteraciones de la HB

1.

2.

Alteraciones en el HEME
( profiria eritropoytica
congnita).
Alteraciones en la globina:
Cualitativas:
hemoglobinopatas (Hb S,
C, H, M).
Cuantitativas: y
talasemias.

Definicion
Es un trastorno

autosmico recesivo, en el
cual se produce Hb S,
originando una anemia
hemoltica crnica.
El gen falciforme es una
mutacin comn, que provee
alguna proteccin contra la
malaria.

Antecedentes
Aproximadamente

8%

de los negros
norteamericanos y
hasta el 30% de la
poblacin del centro de
frica presentan esta
mutacin, la cual se
sugiere que ocurri
hace 50,000 aos
como proteccin a la
malaria

Anemia drepanocitica

La Hb S es mal
metabolizada por el
parsito.
Las clulas infectadas son
fcilmente removidas de
la circulacin.
El incremento en la
rigidez de la membrana
del eritrocito inhibe la
invasin del parsito.

Patogenia
Al

exponerse a
tensiones bajas de
oxgeno, la Hb S se
polimeriza y se
convierte en un gel
viscoso, responsable
de de la deformacin y
reduccin de la
plasticidad de los
hemates.

Patogenia

Las clulas falciformes son


secuestradas por el bazo, donde son
destruidas por el sistema retculo
endotelial.
Puede haber tambin cierto grado
de hemlisis intravascular debido al
aumento de la fragilidad mecnica
de estas clulas.
La vida media de hemate se acorto
a 20 das aproximadamente.

Patogenia
La

oclusin de vasos
pequeos por los
drepanocitos causa
infartos dolorosos en
cualquier rgano.
Se produce estos infartos
mas comnmente en el
bazo, pulmones, cerebro.

Cuadro clnico
La

oclusin de vasos
pequeos por los
drepanocitos causa
infartos dolorosos en
cualquier rgano.
Se produce estos infartos
mas comnmente en el
bazo, pulmones, cerebro.

Laboratorio
Biometra

hemtica
completa con
plaquetas.
Reticulocitosis.
RDW.
Frotis de sangre
perifrica.
VSG baja.
Electroforesis de Hb.

Frotis de sangre periferica


1.
2.

3.

4.

Hemates falciformes.
Microcitos,
reticulocitosis, clulas
nucleadas.
Moderado grado de
anisocitosis,
poiquilocitosis e
hipocroma.
Reticulocitosis del 5 al
10%.

Cuadro clnico
Crisis vaso-oclusivas agudas:
Son cuadros dolorosos agudos
debido a la obstruccin
vascular por drepanocitos.
Es el sntoma mas frecuente
despus del ao de edad.
Sndrome agudo pulmonar.
En SNC, huesos, hgado, y
pene.

Tratamiento
Hidratacin

intravenosa y alcalinizacin.
Uso de antibiticos IV.
O2.
Exsanguineotransfusin en caso de PaO2
<70 mmHg.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE


HIERRO
Reduccin en los sitios
de almacenamiento
con valores de Fe
srico normales.

Definicin:
Deficiencia de hierro por balance negativo
Fe corporal total
De reservas de Fe en hepatocitos,
macrfagos de hgado, bazo y mdula sea
Fe plasmtico
Aporte a mdula sea inadecuada regeneracin de
Hb
Protoporfirina eritrocitaria libre
Aparecen la produccin de eritrocitos microcticos
Hb anormalmente

Definicin

Definicin
La deficiencia de hierro es la carencia
nutricional ms comn en pases
desarrollados y en desarrollo.
Es la causa ms frecuente de anemia en la
prctica mdica general y en hematologa; y
es la alteracin orgnica ms habitual.

Anemia por deficiencia de hierro


La deficiencia es ms
comn en < 3 aos y
mujeres embarazadas.

Anemia por deficiencia de hierro


La cantidad de Fe en la dieta
del mexicano es de aprox. 6 mg
/ 1000 Kcal.
Se absorbe en el intestino
delgado como Fe hemnico o
ion ferroso.
El Fe hemnico no se afecta su
absorcin por la dieta o acidez
gstrica.

Anemia por deficiencia de hierro


Dieta en el lactante y preescolar:
Debe adsorber 0.4 a 0.6 mg de Fe de la dieta.
La ingesta de hierro debe ser de:
1 mg/Kg/da con peso normal al nacimiento
2 mg/Kg/da en prematuros

Embarazo y lactancia:
Se pierden 600 mg de Fe
1300 ml de sangre
Requerimientos de 2.5 mg/da
y al 3er trimestre es de 3-3.7 mg/da
Lactancia se pierde 0.5 a 1mg/da de Fe

Manifestaciones clnicas:
La anemia es un signo no una enfermedad pero
sus manifestaciones estn dadas por
deficiencia del Fe
Sntomas:
Fatiga Irritabilidad Palpitaciones
Mareo Polipnea
Cefalea
Con concentraciones de Hb entre 7 y 8 g/dL los
pacientes buscan atencin mdica por
sntomas de anemia

Laboratorio
Estudios de laboratorio:
Hipocroma, microcitosis,
anisocitosis, poiquilocitosis,
macrocitos y policromatofilia

Tratamiento:
Oral:

Debe ser calculado en Fe


elemental
Dosis
Adulto 200 mgde Fe/da
Nios 1.5 a 2 mg Fe/kg/ 3 veces
por da
Se debe continuar por 3 a 6 meses
despus de Hb normal
El alimento disminuye la absorcin 4050%

ANEMIA SIDEROBLASTICA
Se

caracterizan por:

1) Aumento

del hierro corporal


2) Presencia de sideroblastos anillados en MO
3) Anemia hipocrmica

ANEMIA SIDEROBLASTICA
Clasificacin:

I. Heriditaria
A. Ligada al sexo
B. Autosmica reseciva
II. Adquirida
A. Anemia sideroblsticarefractaria idioptica (ASRI)
o Anemia refractaria con sideroblastos anillados
B. Secundaria a frmacos, toxinas, plomo
C. Secundaria , relacionada a neoplasias

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
Grupo

heterogneo de anemias, de etiologa


inmunolgica diversa.
Acortamiento de la vida media del hemate.
Regenerativas.
Hay una interaccin entre un anticuerpo y
un antgeno de la membrana del eritrocito

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
Se

produce ictericia, anemia y


esplenomegalia.
Se presentan con reduccin de la Hb,
aumento de la bilirrubina indirecta,
DHL y prueba de Coombs directa
positiva.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
La

hemlisis se define cmo la reduccin


de la vida media normal del hemate y
comprende un numeroso grupo de procesos.
Existen anemias hemolticas congnitas y
adquiridas; corpusculares y
extracospusculares.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
Autoinmunes:

1. Idiopticas.
2. Secundarias:
- Infeccin viral y bactriana.
- Drogas.
- Enfermedades sistmicas.
- Tumores.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
No

inmunes:
1. Idiopticas.
2. Secundaria:
- infeccin viral, bacteriana o fngica.
- Drogas.
- Microangiopatas.
- Hiperesplenismo.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
1.
2.

Primaria.
Secundaria:
Linfomas,leucemias,carcinomas.
Lupus, ARJ.
Infecciones.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
1.
2.

Primaria.
Secundaria:
Neumona por micoplasma.
Mononucleosis.
Infecciones virales.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
Los

anticuerpos calientes ( IgG) son los


principales involucrados en este tipo de
anemia.
La hemlisis que se produce en su mayora
es extravascular.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
La enfermedad por anticuerpos fros (IgM),

es ms comn en la vida adulta.


Este tipo de anticuerpos se unen a los
eritrocitos de manera optima por debajo de
los 37 C y fijan al complemento.
Se produce hemlisis intravascular.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
las

Incidencia anual 1 caso por 80,000


personas en la poblacin general.
Es ms comn que la anemia aplsica
adquirida y menos comn que la PTI.
En la niez afecta mas a los varones.
En la adolescencia afecta ms a mujeres.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
Presentacin clnica:
Palidez, intolerancia al ejercicio,
debilidad, mareos.
Ictericia.
Coluria.
Dolor abdominal y fiebre.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES
Datos de laboratorio:
Nivel de hemoglobina entre 4 y 7 g/dl.
Por lo general normocticas
normocrmicas.
La cuenta de plaquetas y leucocitos por
lo regular son normales.
Elevacin de la DHL.

ANEMIAS HEMOLITICAS
AUTOINMUNES

TRATAMIENTO
Reposo.
O2.
Transfusin

sangunea.

Esteroides.
Drogas

citotxicas.
Gamaglobulina IV.
Esplenectoma

GRACIAS

Hospital Civil Dr. Juan I. Menchaca


Servicio de Hematologa y oncologa
Peditrica
Dra. Salcedo Flores Alicia Ma.Gpe
aliciamed1@hotmail.com

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