RINICHIUL SI DIABETUL

ZAHARAT
 RINICHIUL SI DIABETUL
ZAHARAT
 nefropatia diabetica
 nefropatia ischemica (stenoza artera renala ats)
 infectiile urinare (+/- necroza papilara)
 nefropatii glomerulare (ex GN membranara
poststreptococica,nefropatia cu igA)
 insuficienta renala acuta (substante de contrast

iodate, agenti nefrotoxici)

 cistopatie, uropatie obstructiva
NEFROPATIA DIABETICA
 Definitie
 Importanta
 Incidenta si prevalenta
 Factori de risc
 Stadii evolutive
 Diagnostic
 Tratament
 Preventie
NEFROPATIA DIABETICĂ

Definiţie:

ansamblul manifestărilor renale (albuminurie,

hipertensiune arterială, insuficienţă renală
progresivă) specifice diabetului zaharat
(se exclud alte nefropatii care pot apare la un
bolnav cu diabet zaharat)
NEFROPATIA DIABETICĂ
Importanţa

- apare la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi 2

(20-30% dezvoltă nefropatie diabetică)

- este cauza cea mai frecventă de insuficienţă

renală cronică, în Europa de Vest, Japonia, SUA
(43 %), cu o incidenţă în dializă de 25-44%
NEFROPATIA DIABETICĂ

- prevalenţa nefropatiei diabetice a crescut în SUA

şi Europa cu 150%, în ultimii 10 ani

- numărul pacienţilor cu insuficienţă renală cronică

datorată nefropatiei diabetice este estimată la 50
milioane în 2015
NEFROPATIA DIABETICĂ

Se remarcă o creştere:

- prevalenţei DZ, în particular DZ de tip 2:

“epidemie silenţioasă”
- speranţei de viaţă a bolnavilor cu DZ tip 2
Numărul bolnavilor cu diabet zaharat (în
milioane):

Europa 2000 : 26,5

2010: 32,9
24%

pe plan mondial 2000 :151

2010: 221
46%
(Zimmet, Nature, 2001)
NEFROPATIA DIABETICĂ

Diabetul zaharat si nefropatia diabetica :

“probleme de sanatate publica”

Factori de risc pentru aparitia si progresia
nefropatiei diabetice
 predispoziţia genetică
 hipertensiunea arterială
 hiperglicemia
 sistemul renină-angiotensină
 microalbuminuria, proteinuria
 hiperlipidemia
 fumatul
 aportul proteic crescut
 obezitatea
 sexul masculin
 rasa
Predispoziţia genetică

 factorii ereditari sunt importanţi în ambele tipuri de

DZ
 riscul de proteinurie persistentă în tipul 1 de DZ este
de 33%, mai evident în al doilea deceniu de
evoluţie a DZ
 riscul de nefropatie diabetică este scăzut la
caucazieni, mediu la afro-americani şi ridicat la
indienii Pima
Hipertensiunea arterială

HTA- 30% din pacienţii cu nefropatie DZ tip1

70% din pacienţii cu nefropatie DZ tip 2

Hipertensiunea arterială

 factor de risc în nefropatia diabetică, în ambele

tipuri de diabet zaharat

 există o strînsă corelaţie între valorile tensiunii

arteriale şi rata de scadere a filtrării glomerulare
Hiperglicemia

 factor predictiv, independent, de progresie a

nefropatiei diabetice

 controlul insuficient al glicemiei determină o

reducere mai rapidă a ratei de filtrare glomerulară
Hiperglicemia- patogeneza leziunilor
glomerulare
 -hiperglicemia cronica-glicozilarea proteinelor
 -produsii finali de glicozilare in exces-
acumulati intracelular si circulator-AGEs
 -AGEs-la nivel microvascular-activarea
sintezei colagenului,lamininei,TGFbeta,-
 -cresterea permeabilitatii vasculare si
proliferare celulara- hipertrofie glomerulara si
expansiunea matricei mezangiale -
Hiperglicemia-patogeneza leziunilor
glomerulare
 -cresterea RFG-hiperfiltrare glomerulara
 -modificarea barierei electro mecanice a
membranei de filtrare glomerulara-excretie
 urinara crescuta de albumina
 -activarea proteinkinazei C-stimuleaza
formarea colagenului tip IV in membrana
bazala
 -sorbitolul-fara efecte cunoscute la nivel renal
Hiperglicemia-patogeneza leziunilor
glomerulare
 -administrarea de tolrestat-inhibitor de
aldozoreductaza la pacienti cu DZ tip 1si
hiperfiltrare glomerulara a condus la
normalizarea RFG- 2 studii;
 -hormonii-insulin like growth factor-IGF-1-
produs in rinichi -infuzia acestuia la subiecti
normali a condus la vasodilatatie a
arteriolelor aferente-cresterea presiunii
transmembranare si a fluxului sanghin renal-
Hiperglicemia- patogeneza leziunilor
glomerulare
-hormonii sexuali-la femei hiperglicemia induce
mai putin augmentarea fluxului plasmatic si a
rezistentei vasculare renale decit la barbati
-hiperglicemia-creste cotransportul Na- glucoza
la nivel tubular proximal-augmenteaza
reabsorbtia de sodiu si apa-expansiunea
volumului circulator extracelular-RFG
-tub distal cu aflux diminuat de fluid si sodiu-
feed back tubulo glomerular activat
Hiperglicemia-patogeneza leziunilor
glomerulare
 -feed back ul activat creste RFG prin
vasodilatatia arteriolei aferente
 -modificarile hemodinamice intra glomerulare
conduc la scleroza glomerulara
Sistemul renină-angiotensină

 angiotensina II este crescuta in DZ

 angiotensina II are efect hemodinamic putenic

asupra microcirculaţiei renale, proteinuriei, sintezei
de citokine şi factori lor de creştere

 efectul angiotensinei II este sinergic cu cel al

hiperglicemiei
Sistemul renina angiotensina

 -inhibarea s-RAA in DZ este asociata cu

reducerea hipertensiunii intraglomerulare si a
hiperfiltrarii gomerulare
 -efecte benefice asupra
 elementelor profibrotice,inflamatorii,activarii
citokinelor(TGF beta)-implicat in expansiunea
matricei mezangiale
 -inhibarea s-a obtinut prin administrarea
IECA,metode genetice(recTGF b),AcATGFb
Excreţia urinară de albumină

 normoalbuminurie
< 20 micrograme/min( < 30 mg/24 ore)
 microalbuminurie
20-200 micrograme/min( 30 - 300 mg/24 ore)
 macroalbuminurie
> 200 micrograme/min ( 300 mg/24 ore)
Microalbuminuria in nefropatia diabetica

 -detectarea se poate face din urina/24 ore

sau din esantion spontan matinal-valori
peste20microg/min sau intre 20-30ml/l

 -raportul albumina/creatinina intr-un esantion

de urina trebuie sa
fie>30mg/g(sau0,03mg/mg)-
microalbuminurue prezenta
Factori care afectează excreţia
urinară de albumină

- insuficienţa cardiacă congestivă

- aport proteic crescut
- efort fizic accentuat
- hematurie
- hipertensiune arterială necontrolată
- infecţii ale tractului urinar
- contaminare cu secreţii vaginale
Microalbuminuria

Semnificatie in DZ tip 1

-marker predictiv al instalarii nefropatiei

-corelat cu controlul glicemiei-1611 p DZ1 cu
HbA1C.>8,1% risc crescut abrupt
-raport prospectiv,multivariat,pe1134 p DZ1-factori
de risc, HbA1c, valorile TA mai mari(123/75
vs118/73mmHg)
 Microalbuminuria

Semnificatie in DZ tip 2

factor de risc cardiovascular

Microalbuminuria

Screening:
 in diabetul zaharat tip 1: anual, la copiii peste 12
ani, la 5 ani de la debutul diabetului zaharat

 in diabetul zaharat tip 2: anual, de la debutul DZ,

până la vârsta de 70 de ani
Proteinuria
 proteinuria persistentă este cel mai important factor
de risc pentru progresia nefropatiei diabetice

 la aceeaşi valoare a proteinuriei progresia

nefropatiei diabetice este similara la ambele tipuri de
diabet zaharat
Hiperlipidemia

se manifestă la valori ale RFG <30ml/min prin:

hipercolesterolemie

hipertrigliceridemie

reducerea col HDL

Fumatul
- creşte riscul de microalbuminurie şi progresie spre

nefropatie diabetică manifestă în ambele tipuri de

diabet zaharat
- progresia nefropatiei diabetice este mai rapidă la
fumători
- creşte rata de mortalitate la pacienţii cu nefropatie
diabetică
Factori de risc pentru aparitia si
progresia nefropatiei diabetice
 predispoziţia genetică
 hipertensiunea arterială
 hiperglicemia
 sistemul renină-angiotensină
 microalbuminuria, proteinuria
 hiperlipidemia
 fumatul
 aportul proteic crescut
 obezitatea
 sexul masculin
 rasa
Patologia nefropatiei diabetice

 -3 modificari histologice majore-

 expansiunea mezangiala
 ingrosarea membranelor bazale
 scleroza glomerulara nodulara/difuza
 -leziunile nu apar intotdeauna in paralel,
sugestiv pentru patogenii diferite
 -controlul strict al glicemiei (tx pancreas) a
dovedit refacerea morfologiei glomerulare la 10
ani
Evoluţia nefropatiei diabetice

- nu există diferenţe în ceea ce priveşte apariţia,

progresia şi tratamentul nefropatiei în diabetul
zaharat tip 1 şi tip 2

- rata medie de reducere a RFG este de 10-12

ml/min/an
NEFROPATIA DIABETICA

Criterii de clasificare

microalbuminuria

rata de filtrare glomerulara

 EVOLUŢIA NEFROPATIEI DIABETICE

Stadiul Momentul Manifestări importante Prognostic

apariţiei
1.Hipertrofie La •Mărirea de volum a Reversibil
Hiperfiltrare diagnosticul rinichilor
clinic al DZ •Creşterea RFG şi a fluxului
sanguin renal
•Hiperfiltrare  160 ml/min
•EUA normală
•TA normală
2.Nefropatie 2-5 ani •Îngroşarea membranei Parţial
“silenţioasă” bazale glomerulare reversibil
•Expansiunea mezangiului
•Hiperfiltrare
•EUA normală (crescută în
condiţii de efort, stress)
•TA normală
 EVOLUŢIA NEFROPATIEI DIABETICE

Stadiul Momentul Manifastări importante Prognosti

apariţiei c
3. Posibilă
Nefropatie prevenire
incipientă 5-15 ani Microalbuminurie a
3a progresiei
-leziuni intermediare

(între std 2 şi 4)
- RFG se reduce la
normal130ml/min
HTA
3b
4. 10-25 ani •Glomeruloscleroză difuză şi Posibilă
Nefropatie nodulară întârziere
diabetică •Reducerea RFG progresiv 10 a
manifestă ml/min progresiei
Proteinurie persistentă
EVOLUŢIA NEFROPATIEI DIABETICE

Stadiul Momentul Manifestări importante Prognostic

apariţiei

5. Uremie 25-30 ani •RFG se reduce la 10-0

ml/min
•Proteinurie diminuată
•Valori crescute ale
creatininei
•HTA constantă
NEFROPATIA DIABETICA

Diagnostic

- diabet zaharat de durata >10 ani

-proteinurie >0,5g/24 h
- retinopatie diabetica
- absenta manifestarilor urinare: sediment urinar
“activ” ( ex. hematurie, cilindrii )
NEFROPATIA DIABETICA

Diagnostic

Indicatii de PBR
DZ tip 1 : absenta retinopatiei
proteinurie <10 ani
DZ tip 2 : absenta retinopatiei
IR ,hematurie, absenta proteinuriei
NEFROPATIA DIABETICA

Tratament
stadiul 1, 2
- controlul glicemiei (HbA1c <6,5%)
- modificarea stilului de viaţă:
scăderea în greutate, activitate fizică, dieta hiposodată,

întreruperea fumatului, restrictie proteica, restrictie de

fosfati
- tratamentul hiperlipidemiei
NEFROPATIA DIABETICA

Tratament
stadiul 3

Inhibitori ai sistemului renină-angiotensină

Efectul renoprotector al
inhibitorilor SRA în DZ tip1
- reduc microalbuminuria cu 60%, indiferent de
valorile TA

- care este doza optimă renoprotectoare?

doza trebuie ajustată în funcţie de efectul maxim

de reducere a albuminuriei

se utilizează doza maximă tolerată de pacient

 În DZ tip 2 nu există studii privind efectul
renoprotector al IEC, ci doar al antagoniştilor
receptorilor de AT1 ai ATII
NEFROPATIA DIABETICA

Tratament
stadiul 4
- controlul hipertensiunii arteriale

- tratamentul anemiei: eritropoetina(Hb<11g%)

- statine

- aspirina(150mg/zi)
Controlul tensiunii arteriale în diabetul zaharat
= reducere cu >50% a mortalităţii
Controlul optim al tensiunii
arteriale la pacienţii cu diabet
zaharat
- valori ţintă ale TA: <130/80 mmHg

- în nefropatia diabetică, cu proteinurie >1g/24h,

TA<125/75 mmHg

(Guidelines for management of

hypertension, 2003)
Terapia antihipertensivă la
diabetici
Mijloace nonfarmacologice:

- scădere în greutate, activitate fizică, dietă

hiposodată, întreruperea fumatului

(Guidelines for management of

hypertension, 2003)
Terapia antihipertensivă la diabetici
Mijloace farmacologice:
- monoterapie:
- IEC
- blocanţi ai receptorilor de AT1 ai ATII
- asociere de agenţi antihipertensivi: (diuretice,
betablocante, blocanţi ai canalelor de calciu de tip
nonhidropiridinic)
asocierea de agenţi medicamentoşi trebuie să

includă IEC (în DZ tip 1) şi blocanţii receptorilor

de AT1 ai ATII (în DZ tip 2)

(Guidelines for management oh hypertension,

2003)
NEFROPATIA DIABETICA

 Trialul Steno T ype 2(1999)- pe 160pDZ2,end

points-la 4 ani-nefropatia, la 8 ani-efectele
cardiovasculare
 Tintele- terapiei standard vs intensiva
 TAS/TAD 160/95 140/85
 HbA1c <7,5 <6,5
 Colesterol <250 <193
 HDL-colesterol >35 >42
 Trigliceride <194 <150
NEFROPATIA DIABETICA

Tratament
stadiul 5

suplinirea functiei renale

Tratamentul de suplinire a funcţiei
renale

- se instituie TSFR la RFG <20-25 ml/min

- se utilizează aceleaşi metode în ambele

tipuri de diabet zaharat
Opţiuni TSFR la pacienţi cu
nefropatie diabetică în stadiul
uremic

- hemodializa
- dializa peritoneala continua ambulatorie
- program terapeutic integrat (DPCA, HD)
- transplant renal
- transplant combinat rinichi/pancreas
NEFROPATIA DIABETICA

Preventie

 primara normoalbuminuria

 secundara microalbuminuria

 tertiara nefropatia diabetica manifesta

RINICHIUL SI SARCINA

Modificari renale in sarcina normala:

hemodinamice:
cresterea debitului cardiac
scaderea rezistentei periferice
cresterea volumului plasmatic
vasodilatatie arteriolara renala:
crestera fluxului plasmatic renal
cresterea filtrarii glomerulare
histologice:
cresterea in volum a rinichilor
hipotonia si dilatarea cailor excretoare
RINICHIUL SI SARCINA

Complicatiile renale in cursul sarcinii:

infectiile urinare
IRA obstetricala (prerenala,renala)
IRA obstructiva
hipertensiune arteriala
HIPERTENSIUNEA DE SARCINA

Definitie:
valori ale TA s>140 sau TA d>90 mmHg

sau

cresterea TA in trimestrul II de sarcina

(TAs cu>.30mmHg ,TA d cu >15mmHg vs TA
trim I/presarcina)
RINICHIUL SI SARCINA

Clasificarea hipertensiunii arteriale in sarcina:

 HTA preexistenta
 HTA gestationala fara/cu proteinurie
 HTA preexistenta cu HTA gestationala
suprapusa cu proteinurie
 HTA neclasificabila ante partum
HIPERTENSIUNEA DE SARCINA

Hipertensiunea arteriala preexistenta

(hipertensiune arteriala cronica)

 precede sarcina/apare inainte de sapt. 20

 persista >42 zile postpartum
 +/-proteinurie
HIPERTENSIUNEA DE SARCINA

Hipertensiunea arteriala gestationala (indusa

de sarcina)
fara proteinurie
cu proteinurie= preeclampsie
dupa saptamana 20
revine la normal in 42 zile postpartum
asocierea de convulsii =eclampsie
 Edemele apar in 60%din sarcinile normale,nu se mai includ in dgn
de preeclampsie
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DE
SARCINA
Hipertensiunea arteriala preexistenta si
hipertensiune arteriala gestationla suprapusa
cu proteinurie (hipertensiune arteriala cronica cu
preeclampsie)

 agravarea HTA preexistente,dupa sapt.20

 proteinurie>3g/24h
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DE
SARCINA
Hipertensiunea arteriala neclasificabila
antenatala
 +/- manifestari sistemice
 dupa sapt 20
 dupa 42 zile postpartum:
revine la normal: HTA gestationala +/- proteinurie

persista: HTA preexistenta(cronica)

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DE
SARCINA
Tratament:
in functie de:
valorile TA
varsta sarcinii
prezenta factorilor de risc materni/fetali
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA DE
SARCINA
Tratament

Mijloace:
- igieno-dietetice: limitarea efortului,dieta normala
- medicamentoase

Indicatie Tad >105 mmHg

Tratament:
medicamentos
HTA severa: >170/110mmHg:urgenta,spitalizare
labetalol IV
metildopa, nifedipina oral
HTA moderata: metildopa, labetalol, antagonisti de calciu, ?
betablocanti<4-6 sapt,la sfarsitul sarcinii
hidralazina(trat acut)
diuretice?
NU! IEC
Sulfat de Mg: prevenirea si tratamentul eclampsiei

Declansarea nasterii:

HTA gestationala + proteinurie

+ tulburari vizuale, coagulare, fetale