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ENFERMEDAD DE
CROHN
ENFERMEDAD
DE CROHN
Irvin Tomal Urgils
Gastroenterologa.
Grupo#2.
ENFERMEDAD DE
CROHN
Es un subtipo de enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
Revista de Gastroenterologa de
Mxico. 2013;78(Supl 1):68-70
ENFERMEDAD DE
Se caracteriza por:
CROHN
EPIDEMIOLOGA
ETIOLOGA
CLNICA
Su sntoma principal es la diarrea con o sin sangre, pero
asociado a manifestaciones heterogneas con periodos de
exacerbacin y remisin, que incluyen:
- Dolor abdominal
- Prdida de peso
- Anemia
- Fiebre
- Anorexia
- Astenia
Algunos casos, complicaciones serias como:
- Obstruccin intestinal
- Fstulas de
perianal (15%)
- Recto vaginales en 10% - Abscesos
predominio
CLNICA
Manifestaciones extraintestinales se dividen en 3 grupos:
1. Trastornos que afectan:
PIEL
OJOS
ARTICULACIONES
Uvetis
Iritis
Epiescleritis
Escleritis
Pioderma
gangrenoso
Eritema
nodoso
Artropata perifrica
y axial
Espondilitis
anquilosante
Trastornos del
metabolismo seo
- Uropata
- Colelitiasis
- Malabsorcin
3. Otros trastornos
- Osteoporosis
- Enfermedades Hepticas
- Amiloidosis
- Neurolgicas
- Hematolgicas
- Pulmonares
- Cardacas
- Complicaciones Vasculares
Rev Col Gastroenterol / 29 (4) 2014
CLNICA
Historia mdica (sntomas deben estar presentes por 4-6
semanas)
Diarrea con dolor abdominal y prdida de peso,
frecuentemente nocturno, sangrado rectal oculto o
evidente, retraso de pubertad y/o en el crecimiento (en
infancia o pubertad).
Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal.
Sntomas sospechosos de manifestaciones
Examen
fsico
extraintestinales
(articulaciones, ojos, piel)
Dolor y/o masa abdominal (sugestivo de compromiso
ileocecal o absceso), enfermedad perianal (fisuras, fistula,
abscesos perirrectales, colgajos cutneos).
Signos de enfermedad extraintestinal (dolor, rubor, edema,
calor y rigidez articular, eritema nodoso, ojo enrojecido,
etc.).
Rev Col Gastroenterol / 29 (4) 2014
CLASIFICACIO
NES:
Clasificacin clnico-fenotpica de la Enfermedad de
Crohn (EC)
La clasificacin actualmente utilizada en la EC es la de
la
la
CLASIFICACIO
NES:
CLASIFICACIN
DE MONTREAL DE LA
ENFERMEDAD DE CROHN (EC)
EDAD DEL DIAGNOSTICO (A)
A1
16 AOS O MENOS
A2
17-40 AOS
A3
>40 AOS
LOCALIZACIN (L)
L1
LEON TERMINAL
L2
COLON
L3
ILEOCLICA
L4
TRACTO DIGESTIVO ALTO
PATRN CLNICO (B)
B1
NO ESTENOSANTE, NO FISTULIZANTE, O INFLAMATORIO
B2
ESTENOSANTE
B3
FISTULIZANTE
SI A ESTOS SE AGREGAN LA LETRA p ESTA CON AFECTACIN PERIANAL
ASOCIADA
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N
2: 85-90
CLASIFICACIO
ClasificacinNES:
de la gravedad de la Enfermedad de
Crohn
(EC)
Crohns
Disease Activity Index
(CDAI)
El ms utilizado en los ensayos clnicos es el Crohns Disease
Activity Index (CDAI) que incluye 8 variables, siete de ellas
clnicas y slo un parmetro analtico.
Si bien el CDAI representa el Gold standard para cuantificar la
actividad en los ensayos clnicos, es difcil su aplicacin en
prctica clnica pues requiere de un registro de los 7 das
previos.
TEMS/DAS
SUMA
X FACTOR
=SUBTOTAL
N HECES MUY BLANDAS O LIQUIDAS
DOLOR ABDOMINAL
5
0=NO; 1=LEVE; 2=MODERADO; 3=GRAVE
ESTADO GENERAL
7
0=BUENO; 1=ACEPTABLE; 2=MALO;
3=MUY MALO; 4=TERRIBLE
N DE MANIFESTACIONES CLNICAS:
ARTRITIS/ARTRALGIA IRITIS/UVETIS
ERITEMA NODOSO
PIODERMA
20
AFTAS
FISURA ANAL/FISTULA/ABSCESO
OTRAS FISTULAS
FIEBRE >38.5 C EN LA LTIMA SEMANA
TOMANDO ANTIDIARREICOS (0=NO; 1=SI)
30
MASA ABDOMINAL (0=NO; 1=DUDOSA; 2=SI)
10
HEMATOCRITO
HOMBRE (47%)
Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, N
CLASIFICACIO
Crohns Disease Activity Index
NES:
(CDAI)
CLASIFICACIO
ndice de NES:
Harvey-Bradshaw (IHB)
cada de 3
puntaje de HBI
CLASIFICACIO
INDICE DE HARVEY BRADSHAW PARA LA ENFERMEDAD
NES:
DE CROHN
0
1 punto
2 punto
3 punto 4
punto
s
Bienestar
general
Muy
bien
Ligero
Malo
decaimien
to
Muy
malo
Dolor
abdominal
No
Leve
Moderado
Grave
Masa
abdominal
no
Dudosa
Definitiva
Definitiv
ay
dolorosa
terrible
N de
deposiciones Sumar deposiciones del da previo
liquidas/da
Complicacio
- Artralgia
- fisura2013;
analVol 24, N
Gastroenterol. latinoam
nes:
- uvetis
- nueva fistula
2: 85-90
DIAGNOSTI
BIOMARCADORES.
CO
Como complemento a la categorizacin clnica, es necesaria la
medicin de ciertos parmetros de laboratorio, conocidos como
biomarcadores.
Laboratorio
DIAGNOSTI
Caractersticas histolgicas
CO
DIAGNOSTI
CO
Imagenologa
Ecografa abdominal / Enterografa por resonancia nuclear
magntica (RNM) o tomografa axial computarizada (TAC)
Engrosamiento y edema de pared intestinal
Compromiso de intestino delgado
lceras profundas (las lceras tempranas y superficiales no son
detectadas)
Estenosis, abscesos
Fstulas enteroclicas, enteroentricas, enterocutneas
Infiltracin grasa de la pared intestinal e hipertrofia grasa
mesentrica (grasa reptante)
Hallazgos extraluminales
Linfadenitis mesentrica
DIAGNOSTI
CO
DIAGNOSTI
Caractersticas endoscpicas
CO
TRATAMIENTO
En la prctica diaria para el abordaje
teraputico
debe
evaluarse
la
localizacin, el tipo de comportamiento y
la severidad de la enfermedad, la
presencia de complicaciones.
TRATAMIENTO EN
ENFERMEDAD ACTIVA
1.Enfermedad
Ileocecal
con
actividad leve: el tratamiento de
eleccin es budesonida oral (dosis de
9 mg da), con una tasa de respuesta
de 51-60% a 8-10 semanas.
TRATAMIENTO EN
ENFERMEDAD ACTIVA
2.Enfermedad
Ileocecal
con
actividad
moderada: pueden utilizarse Budesonida (9mg/da)
o prednisona, siendo esta ltima ms efectiva
aunque asociada a mayores efectos adversos. Los
antibiticos no deberan indicarse a menos que
existan
complicaciones
infecciosas.
Los
inmunomoduladores (IM) pueden ser tiles en
combinacin con los esteroides. La introduccin de
anti-TNF
debe
reservarse
para
pacientes
dependientes,
refractarios
o
intolerantes
a
esteroides.
Conductas en gastroenterologa edicin 2013 enfermedad de
Crohn pagina 212
TRATAMIENTO EN
ENFERMEDAD ACTIVA
TRATAMIENTO EN
ENFERMEDAD ACTIVA
4.Enfermedad colnica: el tratamiento
de eleccin es con corticoides orales,
siendo los 5-ASA una opcin vlida aunque
discutida (solo til en casos leves). En
pacientes recados deben considerarse los
anti-TNF
(asociados
o
no
a
inmunosupresor), dado que la respuesta a
stos es mayor en la enfermedad colnica
que en la ileal.
Conductas en gastroenterologa edicin 2013 enfermedad de
Crohn pagina 212
TRATAMIENTO EN
ENFERMEDAD ACTIVA
5.Enfermedad intestinal extensa: el
tratamiento es a base de corticoides e
inmunomoduladores.
Pacientes
con
factores de mal pronstico son candidatos
a inicio temprano de anti-TNF.
6.Enfermedad
esofgica
o
gastroduodenal: se asocia a un peor
pronstico. Suelen tratarse con inhibidores
de bomba de protones (IBP), adems del
Conductas en gastroenterologa
edicinconvencional.
2013 enfermedad de
tratamiento
de induccin
Crohn pagina 212
TRATAMIENTO EN
ENFERMEDAD
ACTIVA
1.Recada temprana: los que recaen dentro de los 3
meses deben iniciar terapia con IM. Es necesario
reevaluar la severidad pero no la distribucin. En
casos moderados a severos debe considerarse la
terapia con anti-TNF.
2. Corticorefractarios: pacientes con EC que no
responda
a
esteroides,
luego
de
descartar
complicaciones locales (como abscesos) y otras
causas de sntomas persistentes (infeccin por C.
difficile, por CMV), deben iniciar antiTNF asociados o no a IM. La opcin quirrgica tambin
debe considerarse.
Conductas en gastroenterologa edicin 2013 enfermedad de
Crohn pagina 212
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
(luego de alcanzada la remisin)
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
(luego de alcanzada la remisin)
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
(luego de alcanzada la remisin)
2. Enfermedad extensa: las tiopurinas son de eleccin
dado el riesgo de recurrencia.
3. Corticodependientes: los IM son efectivos en estos
pacientes, aunque la introduccin temprana de anti-TNF
(top-down) es beneficiosa, especialmente en pacientes
con factores de mal pronstico. La combinacin de antiTNF con IM ha demostrado mayor beneficio que cada uno
por separado (estudio SONIC). La ciruga debe
considerarse como una opcin en caso de enfermedad
localizada ileocecal.
Conductas en gastroenterologa edicin 2013 enfermedad de
Crohn pagina 212
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
(luego de alcanzada la remisin)
4.Recada durante tiopurinas: debe evaluarse
adherencia y aumentar la dosis hasta lograr leucopenia
(entre 4.000-5.000 GB/ml). Anti-TNF o rotar a
metotrexato
son
las
opciones.
5.Mantenimiento luego de induccin con anti-TNF:
el mantenimiento con anti-TNF debe recomendarse.
El uso de IM en forma combinada puede considerarse
aunque tambin es una opcin como monoterapia en
pacientes vrgenes de tiopurinas.
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
una vez que una complicacin mecnica (estenosis y/o
fistula) se desarrolla el rol de la terapia medica es limitado.
estas complicaciones mecnicas requieren usualmente el
tratamiento en un camino mecnico con terapia endoscpica
y/o quirrgica
El tratamiento endoscpico puede servir como una
modalidad de tratamiento puente entre la terapia mdica y
quirrgica.
til para evitar o espaciar la necesidad de ciruga
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
Paciente correcto
La terapia endoscpica se puede ofrecer a los pacientes
<
con:
EC con una estenosis fibrtica corta (_4cm)
Larga historia de la enfermedad (15+ aos)
La mnima inflamacin concurrente del intestino
Sin antecedentes de ciruga
U ofrecido a un paciente con:
Estenosis nica recurrente de una anastomosis que ha tenido
mltiples resecciones y reanastomosis en el rea.
Lesin correcta
LESIONES
CANDIDATAS
ESTEN
OSIS
Predominantemente
estenosis fibrtica
Estenosis corta (<4cm)
Estenosis benigna
nica o mltiple pero
luz intestinal recta
Estenosis alejada del
orificio de la fstula del
intestino proximal
Predominantemente
estenosis inflamatoria
Estenosis larga (_>4cm)
Estenosis maligna
Estenosis angulada;
estenosis mltiples con
lumen angulado; estenosis
asociada con absceso
Estenosis prxima al
orificio de la fistula del
intestino proximal
Complicada, fistula
ramificada, fistula de trayecto
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
Tcnicas
Lo s pilares del tratamiento endoscpico para EC asociado a estenosis
son EBD y estenotoma aguja- cuchillo.
Las intervenciones en el manejo de EC asociada a fistulas incluyen:
inyeccin local, cierre de la fistula con sistemas de clip endoscpicos,
y fistulotoma
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
Dilatacin endoscpica con
baln (EBD)
Mltiples estudios han reportado xito tcnico inmediato y tasa
de eficacia clnica de EBD en el tratamiento de EC asociado a
estenosis.
Hay 2 formas de EBD q son: retrgrada y antergrada, que
son aplicadas para las estenosis endoscpicamente transitables
y no transitables, respectivamente
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
Dilatacin endoscpica con baln (EBD)
EBD bajo una gua fluoroscpica es preferida
El uso de fluoroscopia permite la delineacin y lo orientacin
para tratar la estenosis con el uso del catter baln
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
(A y B) Comparacin
directa de calibre y la
flexibilidad entre
gastroscopio regular y
colonoscopio flexible.
(C) Comparacin de
globo de endoscopia:
corto, guiado por
alambre frente a los
largos no guiados por
alambre.
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
Estenosis de anastomosis
iliocolonica
Las tcnicas de retroflexin y 90 grados se
pueden utilizar para la intubacin y
dilatacin de estenosis por ICA. El
endoscopista puede realizar retroflexin de
un colonoscopio peditrico y "gancho" el
extremo del alcance y tirar hacia atrs
para intubar las estenosis por ICA
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
La dilatacin de una estenosis de la anastomosis ileoclica: la
tcnica de retroflexin.
(A) La vista hacia delante de la estenosis de la anastomosis.
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
TERAPIA
ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE
Estenosis
con fistula concurrente
CROHN
En caso de estenosis
asociada a ISF debe ser
dilatada dependiendo de
la distancia entre la
estenosis y la fstula. Si
la ISF est en el extremo
proximal de la estenosis
y
su
orificio
de
alimentacin es ms de
5 cm desde la estenosis,
la dilatacin endoscpica
de la estenosis se puede
realizar, lo que ayuda a
Inflamm Bowel Dis 2015;21:22222240
drenar la excrecin y
cerrar la fstula.
TERAPIA
ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE
EstenosisCROHN
con fistula concurrente
TERAPIA ENDOSCPICA EN
ENFERMEDAD DE CROHN
Tratamiento endoscpico de las
fistulas
GRACI
AS