ANESTESIA EN EL

PACIENTE OBESO
ALEJANDRO TOVAR GUTIERREZ
ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA

Introduccin

Introduccin

Introduccin
1000 millones de personas estn en
sobrepeso
312 millones de personas son
consideradas obesas
155 millones de nios tienen algn
grado de sobrepeso u obesidad

Introduccin
65% poblacin USA
1986 2000 la poblacin con IMC > 30,
40 y 50 se ha duplicado, cuadriplicado y
quintuplicado
30% nios en USA tienen IMC > p85
2% a 7% de los gastos de atencin de
salud son atribuibles a la obesidad
2 causa de morbi- mortalidad
prevenible en pases industrializados

Introduccin

Introduccin
El IMC es la herramienta mas usada
para evaluar la severidad de la
obesidad, pero no es el mejor predictor
clnico de enfermedad
IMC falla en reconocer diferencias entre
gneros, composicin corporal, raza
Obesidad androide o visceral
Relacin cadera cintura
Circunferencia Abdominal

Fisiopatologa
2 formas de distribucin de la grasa.
Central o Androide
Perifrica o Ginecoide

Tejido metablicamente activo

IL-1
IL-6
FNT

Fisiopatologa
Desequilibrio entre la ingesta
calrica y el gasto energtico del
cuerpo
Factores genticos ambientales
Factores socioeconmicos

Fisiopatologa
Obesidad relacionada con Leptina
Secretada por Tejido adiposo
Modula la ingesta y el gasto energtico
a nivel central
Activa monocitos
Disminuye la actividad de los neutrfilos
OBESIDAD ESTADO PROINFLAMATORIO Y
PROTROMBOTICO

 Mujeres de 20 a 30 aos de edad con

un IMC 45 kg/m pierden 8 aos de
vida, y sus homlogos masculinos
pierden 13 aos de vida
El doble de riesgo de muerte
prematura
El riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular se incrementa 5 veces

Valoracin preanestsica

Sistema respiratorio
Aumento del consumo de O2 y
produccin de CO2
Aumento del trabajo respiratorio
Disminucin de la compliance
pulmonar
Disminucin de la CRF
Aumento en la resistencia de la VA

Sistema respiratorio
Desensibilizacin del centro
respiratorio debido a la hipercapnia
Obesidad principal factor de riesgo
Somnolencia
Policitemia
Hipoxemia e hipercapnia

Sndrome de Pickwick
Hipertensin pulmonar
Cor pulmonar

Sistema respiratorio - AOS

Prevalencia del 70% en la poblacin obesa
Aumento de la morbi mortalidad
Aumento del riesgo de no ventilacin/no
intubacin?
Periodos de apnea
Somnolencia diurna
Ronquidos fuertes
Cefalea matutina
Despertar nocturnos frecuentes

Sistema respiratorio - AOS

STOP BANG
Snoring, Tiredness, Observed apnea,
Pressure
BMI (>35), Age (>50), Neck (>40), Genere

Mayor a 3 alta probabilidad, en este

momento se ordena polisomnografia
AHI mayor 5 indica necesidad de tto

Sistema respiratorio - AOS

Tratamiento CPAP BIPAP
2 semanas - Corrige estimulo
respiratorio
3 semanas - Mejora FEVI
4 semanas - Disminuye PA
6 semanas - aumenta espacio faringeo
8 semanas - Disminuye riesgo
cardiovascular perioperatorio
3-6 meses - Disminuye HTP

Sistema CV
Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por
cada Kg adicional
Aumento del volumen sanguneo
Hipertensin sistmica

3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10

kg

Hipertensin pulmonar
Falla cardiaca
Enfermedad isqumica cardiaca

Sistema CV

Sistema CV
EKG
A todos (Signos de HTP, BRIHH,
arritmias)

Rayos X de trax
A todos (Signos de falla cardiaca, signos
de HTP)

Ecocardiografa basal
Pacientes con signos y sntomas de falla
cardiaca, HTP, AOS

Sistema CV

Sistema CV Sind.
Metablico

Riesgo trombtico
Riesgo peri operatorio del obeso
TVP
TEP

14%
0.5%

Riesgo peri operatorio en Cx.

baritrica
TVP
TEP

0.2%
0.1%

Uso de profilaxis reduce el riesgo de

eventos trombticos en un 72%.

Hgado graso
91% pacientes que van para Cx
baritrica
Se asocia a diabetes en un 78%
Factor independiente de mortalidad
cardiovascular ?
No alteracin clearance heptico de las
drogas.
20% progresan a fibrosis y/o cirrosis.

Neuropata
Asociacin de un 29% entre obesidad
y neuropata cubital
Lesin del plexo braquial
Lesin del N. citico (15%)
Evitar posicin de litotoma

Paraclnicos prequirurgicos
Hemograma completo, electrolitos,
funcin renal, funcin heptica,
funcin tiroidea, glicemia, perfil
lipdico

Premedicacin
Evitar sedacin pre operatoria
Antisialagogos si se planea
intubacin con FB
Considerar AntiH2 Metoclopramida
o IBP
Profilaxis antitrombtica
Profilaxis PONV

Intraoperatorio
OBESITY SURGERY MORTALITY RISK
SCORE
IMC 50 kg/m
Masculino
Hipertensin sistmica
Edad > 45 aos
Factores
Puntuacin de riesgo
Riesgo para TVP/TEP
Mortalidad
01

Bajo Clase A

0.31%

23

Intermedio
Clase B

1.9%

45

Alto Clase C

7.56%

Monitoria
ASA bsico
Lnea arterial
Procedimientos de alto riesgo
No hay adecuada medicin de PANI
Ultra obesos (IMC > 60 kg/m)

Catter venoso central

Procedimientos de alto riesgo
Imposibilidad de accesos perifricos

Tcnica anestsica
Si la ciruga y el paciente lo permiten
se debe considerar la anestesia
regional (Neuroaxial o Bloqueo N.
perifrico)
Control del dolor POP
Disminuye necesidad de opiodes

Anestesia general cuando sea

estrictamente necesario, en
pacientes sper obesos o con OSA

Tcnica anestsica
Anestesia regional
Riesgo de bloqueos fallidos es 1.6
veces mayor
Precaucin con neuropatas
perifricas post cx
Idealmente deben ser colocados bajo
gua ecogrfica

Consideraciones farmacolgicas
Los cambios fisiolgicos en la
poblacin obesa afecta la
distribucin, unin a protenas y la
eliminacin de varios agentes
Medida
Mujeres
anestsicos.Hombres
Peso Ideal

Peso magro

Altura(cm) 100

Altura (cm) 105

50kg (150cm) + 2.3

kg x cada 2.5cm
adicionales

45 kg (150cm) + 2.3
kg x cada 2.5cm
adicionales

80 % del peso total

75 % peso total

Peso ideal mas el

30%

Peso ideal mas el

20%

Consideraciones farmacolgicas
Agente

Dosis

Propofol

Induccin
Mantenimiento
Magro

Tiopental

Induccin

Midazolam

Peso Total

Succinilcolina

Peso Total

Rocuronio

Peso Ideal

Cis Atracurio

Peso Total

Vecuronio

Peso Ideal

Fentanyl

Peso Total

Remifentanyl

Peso ideal

Dexmedetomidina

Peso Magro

Peso Ideal
Peso
Peso Magro

Anestesia general
Claramente determinada
superioridad de Sevofluorane sobre
Isofluorane
Mejor y mas rpido despertar
Disminucin en complicaciones
pulmonares postoperatorias

Anestesia general
Desfluorane superior como tcnica
inhalatoria nica vs Sevofluorane
Despertar y capacidad de obedecer
ordenes mas rpido

Tcnica balanceada ha generado

discusin sobre clara superioridad
antes expuesta del Desfluorane
Actualmente ambos se consideran
seguros en el obeso

Postoperatorio
UCI/UCE
Cardipatas, AOS, cx prolongada

CPAP / BiPAP
Reiniciar lo antes posible

Postoperatorio
Profilaxis anti-trombtica
Deambulacin precoz

Analgesia
Multimodal
Evitar uso excesivo de opiodes
PCA calculadas en base al peso ideal

Consideraciones de va
area

Va area
1980 1990 incidencia de problemas
VA 7%
1 % para intubacin difcil y 10% para
ventilacin difcil.
EL IMC per se, es un mal predictor de
problemas con la VA.
DTM < 6 cm.
Mallampati 3
Circunferencia del cuello > 40 cm.

Va Area
Ecografa bedside

Va Area
Pre oxigenacin.
5 min O2 al 100%
20 25 Fowler Vs
posicin de rampa.

Va Area
Nunca un paciente obeso debe
llevarnos al escenario de va area
dficil no anticipada.
Hay que estar preparado
Elementos para el manejo de va area
difcil (fibrobroncoscopio de fibra ptica,
fibrobroncoscopio de Bonfils, estilete
luminoso, mascaras larngeas de
intubacin)

Extubacin
Completamente despierto, capaz de
seguir ordenes
Relajacin residual debe evitarse en
todos los casos
TOF mayor de 0.9
Recomendacin actual es para intercambiador
tipo catter o de Frova

GRACIAS