DIARREAS

INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

Escuela Superior de Medicina
Hospital materno infantil INGUARAN

Vzquez Acosta Esther Liliana

Diarrea
Sndrome
diarreico
Gastroenteritis
aguda

DEFINICIN
Emisin de heces de consistencia dism
inuida,
caracterizada
por presentar un
Diferenciar
de:
cuadro
clnico
autolimitado,
de
inicio
r
Pseudodiarrea: que consiste en la
pido
e incremento
en la pequeas
frecuencia
de
realizacin
de deposiciones
y
frecuentes (sndrome del intestino irritable,
las evacuaciones
(>3
).
proctitis actnica).
Incontinencia fecal, en la que se evaca de
forma involuntaria el contenido del recto.

Epidemiologa
La OMS estima que cada ao tienen lugar 1,500 millones episodios en
pases en vas de desarrollo, resultando de stos en 1,5 millones de
muertes.
En Mxico, un estudio gubernamental realizado en 2003, report 4 556
decesos causados por infecciones intestinales.
En 2001, la Secretara de Salud (SSA) inform que las enfermedades
gastrointestinales, ocasionadas por bacterias o parsitos, ocupaban la
decimocuarta causa de fallecimientos en el nivel nacional, y que los
estados con mayor incidencia eran: Chiapas, Oaxaca, Guanajuato,
Veracruz, Puebla, y el Distrito Federal.
Tan solo en 2008, el Seguro Social brind 2 millones 188 consultas por
enfermedades gastrointestinales, y los estados con mayor incidencia de
estas infecciones fueron: Chihuahua, Coahuila, Jalisco, Michoacn,
Guerrero, y Oaxaca.
De acuerdo con estadsticas del Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), las infecciones, como gastroenteritis, salmonelosis, tifoidea,
clera y rotavirosis representan un severo problema de salud pblica
para nuestro pas.

Factores predisponentes

Manipulaci
n
inadecuada
y
contamina
cin de los
alimentos

Condicion
es
higinicosanitarias
deficiente
s

Cambios
estacional
es

Uso
indiscrimin
ado de
medicamen
tos

Intoxicaci
n
alimentar
ia

Agentes
infeccioso
s

Clasificacin
En la actualidad existen muchas clasificaciones del snd
rome diarreico algunas clasificaciones son:
Tiempo de duracin o evolucin.
Mecanismos fisiopatolgicos.
Respecto a su etiologa.
Etc.

En la practica clnica la diarrea se clasifica en aguda o crnic

a, segn el tiempo de duracin o evolucin de los sntomas. A
dems puede clasificarse, en funcin del mecanismo fisiopatol
gico responsable, en osmtica, secretora o disenterica.
Aguda: Duracin menor a dos semanas.
Persistente: Duracin entre dos a cuatro semanas.
Crnica: Duracin mayor a cuatro semanas.

 de igual manera el sndrome diarrei

co se puede clasificar con respecto a su

etiologa.

Diarrea Aguda
Acuosa.

Sndrome
Diarreico Agudo.

Osmtica.

E.C.E.P.
G. lamblia.

Secretora.

E.C.E.T.
Rotavirus.
V. cholerae.

SIDA.

C. Parvum
V.H.H.

Disenteriforme.

C. jejuni
S. enteritidis

Disentrica.

S. flexnerie.
E. hystolitica.
T. trichuria

Diarrea Aguda
Invasiva.

Fisiopatologa

Diarrea osmtica.
Se produce por la presencia de solutos osmticamente acti
vos no absorbidos que tpicamente puede desaparecer con
el ayuno. Suelen estar implicados laxantes osmticos (carb
ohidratos no absorbibles, anticidos que contienen magnes
io) o cuadros de mala absorcin de carbohidratos (defectos
congnitos).

E. coli enteropatgena.

Giardia lamblia.

Diarrea secretora.
Es causada principalmente por una modificacin en el control i
ntracelular de la secrecin electroltica.
Hasta el momento se han identificado 3 vas que pueden ser
modificadas:
1.VIA AMPc y GMPc
2.SISTEM ENDOGENO DE PROSTAGLANDINAS (PGs).
3.CALCIO INTRACELULAR

E. COLI ENTEROTOXIGEN ICA.

ROTAVIRUS.

VIBRIO CHOLERAE.

SIDA.
En pacientes con sida la diarrea puede ser bien osmtica,
secretora o disentrica; esto debido a que nuestro pacien
te esta inmunodeficiente, y cualquier patgeno que tenga
sus receptores en los enterocitos, causara la diarrea de a
cuerdo con sus caracteristicas patgenas.

CRYPTOSPORIDIUM PARVUM.

FAMILIA HERPESVIRIDAE.

Disenteriforme.
Este tipo de diarrea es caracterizada porque en la hece
s hay una pequena produccin de sangre con moco qu
e en la mayora de los casos se observan heces pintada
s con sangre esta diarrea es momentnea si se detecta
y atiende adecuadamente.
normalmente es de tipo inflamatorio.

CAMPYLOBACTER JEJUNI.

SALMONELLA ENTERITIDIS

Disentrica.
Es untrastorno inflamatoriodelintestino, especialmente del c
olon, que producediarreagrave que contienemocoy/osangre
en lasheces.
Si no se trata, la disentera puede ser fatal. Puede causar la mu
erte si no se trata adecuadamente. La enfermedad se contagia
a travs de alimentos o agua contaminados o por contacto fsic
o.

SHIGELLA FLEXNERIE.

ENTAMOEBA HYSTOLITICA.

TRICHURIS TRICHURIA.

Cuadro clnico
La principal caracterstica del sndrome
diarreico es que nuestro paciente prese
ntar:

Diarrea.

Diarrea osmtica.
ECEP

Periodo de incubacin de 1-2 das

Diarrea infantil en pases subdesarrollados, diarrea
acuosa y vomitas, heces no sanguinolentas.
La poblacin mas afectada son lactantes.

Giardia
Lamblia

Perodo de incubacin antes de que se desarrolle la

enfermedad vara entre 1 y 4 semanas (promedio 10
das)
Inicio de la enfermedad es sbito y se manifiesta con
diarrea lquida y ftida; espasmos abdominales;
flatulencia
Esteatorrea, rara vez se observan sangre o pus.

Diarrea secretora.
ECET

Periodo de incubacin de 1-2 das y se prolonga entre 3 -4

das.
Evacuaciones liquidas profusas, vmito, febrcula, dolor
abdominal tipo clico en epigastrio y mesogastrio.

ROTAVIRU
S.

Fiebre, diarrea aguada, vmitos, dolor abdominal. La diarrea

y el vmito pueden durar de 3 a 8 das.
Mientras estn enfermos, los nios pueden dejar de comer y
tomar.

Periodo de incubacin de 2-3 das

Evacuaciones liquidas muy abundantes, inodoras e incoloras
(agua de arroz). Vmito, deshidratacin, hipotensin,
VIBRIO
acidosis metablica , dolor abdominal tipo clico en
CHOLERAE
epigastrio y mesogastrio.
.

SIDA.
CRYPTOSPORIDIU
M PARVUM

HERPESVIRIDAE.

Enterocolitis leve, diarrea liquida

sin sangre, fiebre, nauseas, dolor
abdominal tipo clico.

Enterocolitis grave, diarrea

osmtica, disenteriforme, fiebre
dolor abdominal tipo clico.
100% oportunista.

Clasificacin de la deshidratacin

Sin
deshidratacin
clnicamente
detectable

Deshidratacin
clnica

Deshidratacin
y datos clnicos
de choque

Diarrea disenteriforme.

Campylobact
er jejuni.

Salmonella
enteritidis.

Perodo de incubacin comprendido entre 48 y 72

horas
Enteritis aguda con diarrea, malestar general, fiebre
y dolor abdominal. 10 o ms deposiciones al da
durante el perodo de mxima actividad de la
enfermedad, y las heces pueden ser sanguinolentas
en el examen macroscpico.

Periodo de incubacin de 8- 24 hrs.

Vmito, clico abdominal, evacuaciones diarreicas de
gravedad variable, con moco y sangre, ftidas y
espumosas; fiebre.

Diarrea disentrica.
Shigella
flexnerie.

Entamoeb
a
hystolitica
.

Trichuris
trichuria.

Periodo de incubacin de 1-3 das

Shigelosis se caracteriza por la presencia de
espasmos abdominales, diarrea, fiebre y heces
sanguinolentas con pus.

Dolor abdominal y colitis con diarrea, numerosas

heces sanguinolentas, fiebre, escalofros, leucocitosis,
vmito, tenesmo, meteorismo.

Dolor abdominal, y colitis con diarrea, numerosas

heces sanguinolentas, fiebre, escalofros, leucocitosis,
vmito, tenesmo, meteorismo, prolapso rectal.

Diagnstico
1.

Interrogatorio clnico

2.

Exploracin fsica

a.

Diarrea con grasa

El examen coprolgico adems de identificar

parsitos o huevecillos informa sobre azcares
reductores, cidos grasos y grasa neutra, sangre
oculta y la medicin del pH, esto lo hace un estudio
de primera eleccin en todo sujeto con DC.

La presencia de esteatorrea confirma el diagnstico de sndr

ome de absorcin intestinal deficiente (SAID) que pued
e ser secundario a un problema de digestin o de abso
rcin.

b. Diarrea con sangre

Puede presentarse con sangre oculta o visible.
En este grupo en particular el examen en fresco de las heces
proporciona informacin til (leucocitos, eritrocitos y parsitos) y
debe solicitarse en todos los casos.

c. Diarrea acuosa
En estos casos la clave es la distincin entre diarrea acuosa
secretora y la osmtica.
Determinacin de la brecha osmtica en heces fecales que se calcula al
sustraer a 290 mOsm/kg el doble de la suma del sodio y de potasio
medidos en una muestra de heces (290-2 [Na++ K+]).
Una brecha mayor de 125 mOsm/kg sugiere un componente osmtico
mientras que una menor a 50 mOsm/kg tipifica a la diarrea secretora.

Evaluacin del estado de hidratacin

Sin
deshidratacin:
generalmente 4
evacuaciones
lquidas/24 h,
ausencia de
vmito, sin signos
clnicos de
deshidratacin.

Con
deshidratacin:
dos o ms de las
manifestaciones
clnicas
siguientes:
inquieto o
irritable, ojos
hundidos, llanto
sin lgrimas, boca
y lengua secas,
saliva espesa,
taquipnea,
polidipsia, bebe
con avidez,
turgencia de la
piel >/= 2 s,
taquicardia,
llenado capilar de
3-5 s, fontanela

Con choque
hipovolmico:
dos o ms de las
manifestaciones
clnicas
siguientes:
inconsciente o
hipotnico, no
puede beber,
pulso dbil o
ausente, llenado
capilar >5s.

Tratamiento
integral
La mayora de los casos de diarrea aguda so
n autolimitados, lo que nos lleva a prestar m
ayor atencin a la prevencin y la deshidrata
cin, la alimentacin adecuada, control de la
fiebre y uso racional de los antimicrobianos.
No est indicado el uso de antihemticos, an
tidiarreicos o anticolinrgicos.

El manejo de los casos de las enfermedades diarreicas

se basa en 3 planes generales de tratamiento:

Plan

A. Enfermedad diarreica sin de

shidratacin en el hogar.
Continuar con la alimentacin habitual.
Aumentar la ingesta de lquidos as com
o Vida Suero Oral.
Capacitar a la madre para reconocer los
signos de deshidratacin y acuda al m
dico en caso de otros signos de alarma.
75 ml VSO a 1ao
150 ml VSO >1ao
A pequeos sorbos o cucharadas

Plan

B. Pacientes con diarrea y deshid

ratacin con atencin en la unidad de s
alud.
Administrar

Vida Suero Oral 100 ml por kilogramo d

e peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos por 24
horas.
Si se presenta vmito, esperar de 10 a 15 minutos y
seguir con la hidratacin oral ms lentamente.
Si los vmitos persisten, existe rechazo al Vida Suero
Oral o gasto fecal elevado, se hidratar con sonda nas
ogstrica con Vida Suero Oral a razn de 20 a 30 ml p
or kilogramo de peso,
por
hora.
100
ml/kg
peso c/30 min por 4 h
*si mejora regresar a plan A, sino, repetir plan B
*si presenta vmito repetir dosis lentamente
*si repite vmito: colocar sonda nasogstrica 20-30
ml/kg

Plan

C. Para pacientes con choque hipovo

lmico por deshidratacin.
Iniciar

inmediatamente administracin de lquidos por va intraveno

sa con solucin Hartmann, si no se encuentra disponible, usar soluci
n salina isotnica al 0.9% de acuerdo al siguiente esquema .
PRIMERA
HORA
50ml/kg

SEGUNDA
HORA
25ml/kg

TERCERA
HORA
25ml/kg

Evale

al paciente continuamente.
Cuando pueda beber, administre VSO, a dosis de 25 ml/kg/hora mientra
s sigue lquidos IV
Al completar dosis IV, evalue al paciente para seleccionar Plan A o B, o re
petir plan C.
Si selecciona Plan A, observe durante dos horas que el reponsable del p
aciente pueda mantenerlo hidratado con VSO y alimentarlo en su domicili
o.
Solucin Hartman IV
1 hora: 50ml/kg
2 hora: 25 ml/kg
3 hora: 25 ml/kg
* Si el paciente mejora: agregar VSO 25ml/kg/hora

Uso de antimicrobianos
Los antimicrobianos no son tiles en el
90% de los casos.
Slo estn indicados en casos de diarre
a por Shigella sp, Vibrio Cholerae, prese
ncia de trofozoitos de Giardia lambia o
Entamoeba hystolitica, de acuerdo con
el sig cuadro.

Diagnstico
Disentera por
Shigella

Medicamento de
eleccin

Alternativa

Trimetroprim
10mg/kg/da, con
sulfametoxazol,
50mg/kg/da dividido
en dos dosis diarias,
durante 5 das va
oral

Ampicilina
100mg/kg/da
divididos en 4 dosis
diarias , durante 5
das por va oral.

Amebiasis Intestinal

Metronidazol
30mg/kg/da, tres
dosis al da, durante
10 das VO

Tinidazol
50mg/kg/da una ves
al da durante 3 das,
VO

Giardiasis intestinal

Metronidazol
15mg/kg/da, 3 dosis
diarias , durante 5
das, VO

Albendazol 400 mg
por da, durante 5
das, VO

Clera

Eritromicina
30mg/kg/da, tres
dosis diarias , durante
3 das va oral.

Trimetroprim 810mg/kg/da, con

sulfametoxazol,
50mg/kg/da dividido
en dos dosis diarias,
durante 3 das va

Terapia de Hidratacin Oral

Avance

ms importante en el tratamiento de diarreas.

Ha evitado hasta un 95% de las muertes en ninos.
En Mxico las sales de hidratacin oral recomendadas p
or la OMS tienen el nombre de Vida Suero Oral.
En nuestro pas las dos frmulas recomendadas por la
OMS ( osmolaridad estndar 311mOsm/l y de baja osm
olaridad 245 mOsm/l) se presentan en polvo y listos par
a prepararse en un litro de agua.

Cada sobre contiene:

Osmolaridad

ndar

est

cloruro de Sodio
3.5 gr
glucosa anhidra
20 gr
Cloruro de Potasio 1.5 gr
Citrato trisdico, dihidrat
ado
2.9 gr

Osmolaridad

cloruro de Sodio

Baj

2 .5 gr

glucosa anhidra
13.5 gr
Cloruro de Potasio 1.5 gr

Citrato trisdico
dihidrata
do
2.9 gr
2/10/16

Materiales
Sobre

de VSO
Tijeras
Jarra
1 litro de agua purificada
Cuchara. Para la administracin del VSO.
Cucharn. Para la preparacin del VSO.
Taza. Capacidad de 250 ml.
Jabn
Toallas desechables
Mantel
2/10/16

Mtodo de Preparacin

1. Lavado

de manos.
2. Proceda a limpiar la superficie.
3. Verificar la caducidad del sobre.
4. Vierta el agua en la jarra.
5. Abra con las tijeras el sobre de VSO.
6. Vierta el sobre en la jarra con agua.
7. Agite hasta disolver el contenido con la cuchara.
8. Administrar segn el plan indicado.

2/10/16

Manejo Nutricional
Durante la enfermedad aumentan los requeri
mientos nutricionales y se pierden parte de l
os nutrimentos por las evacuaciones y el apet
ito usualmente disminuye.
Errores Frecuentes que deben evitarse.
Suspender la lactancia al seno materno
Suspender la alimentacin
Diluir los alimentos
Indicar leche sin lactosa sin corroboracin de
intolerancia.
Ofrecer otras bebidas en lugar de sales de
rehidratacin oral.
Administrar medicamentos sin preescripcin
mdica.

Alimentacin continua
En los cuadros diarreicos la afectacin del
tracto GI no es uniforme, se conserva una
funcin residual suficiente para tolerar la
administracin oral.
Los alimentos que deben escogerse son lo
s que reduzcan al mximo la secrecin ga
strointestinal y disminuyan la velocidad d
e trnsito.

Alimentacin de acuerdo a la ed
ad
Lactantes menores de 6 mese
s
Ofrecer

frecuentemente el seno materno. Esto cu

bre las necesidades hdricas y energticas en caso
de diarrea.
Ninos deshidratados en plan B de alimentacin de
ben continuar siendo amamantados.
En caso de ser alimentado con SLH se debe ofrece
r la misma cantidad y no ser diluida.

Lactantes mayores de 6 meses.

Continuar

administracin de Vida Suero Oral.

Ingerir alimentos a una temperatura templada.
Ingerir alimentos en pequena cantidad y aumentar el n
mero de comidas al da.
Formas de coccin: HERVIDO, A LA PLANCHA O AL VAPO
R.
Evitar ofrecer alimentos con azcares simples, para no f
avorecer diarrea osmtica.

Incrementar la densidad enegtica adicionando a loa alimentos un

a cucharadita de aceite de origen vegetal.
Ofrecer alimentos que favorecen la retencin de lquido.
ALIMENTOS CON FIBRA HIDROSOLUBLE
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
VERDURAS
FRUTAS
De los alimentos slidos dar preferencia a: arroz, sopa de pasta, to
rtillas, verduras sin cscara cocidas, frutas cocidas, pollo y pavo sin
piel.
No dar bebidas muy dulces

Uso de suplementos durante

la diarrea aguda

Zinc. La OMS recomienda suplementar

con zinc 10 mg en menores de 6 meses,
20 mg en mayores de 6 meses durante
el episodio y durante 10 a 14 das ms.
Es parte fundamental de metaloenzimas y membran
a celular, desempena un papel importante en el creci
miento celular y funcin inmunolgica y participa en
la recuperacin del epitelio.

Prebiticos. Se ha demostrado la eficaci

a de la ingesta de Lactobacillus rhamno
sus GG en la diarrea por Rotavirus, dis
minuyendo la gravedad y duracin de l
a misma.
Tambin se ha demostrado eficacia en
otras infecciones bacterianas.

Bebidas abundantes
La solucin Vida Suero Oral es la recom
endada para estos casos.

Dieta astringente
Las

comidas deben ser de poca cantidad y frecuentes 5-6 co

midas al da.
Es muy importante beber lquidos preferentemente fuera de
las comidas.
Ingerir slo los alimentos recomendados y variar lo ms posi
ble.
Excluir los alimentos flatulentos y ricos en fibra.
No consumir alimentos ni muy fros o calientes.
Poco a poco introducir nuevos alimentos para probar la toler
ancia.
Tomar la medicacin que el mdico indique.
La efectividad de la dieta se evala en la consistencia de las d
eposiciones y su frecuencia.

Alimentos recomendados en la
primera fase.
T

Manzanilla.
Leche de almendras
Agua de arroz Agua de Zanahoria
Arroz hervido caldoso
Patata y zanahoria hervida
Pasta hervida
Pescado y pollo hervidos
Manzana al horno

Alimentos recomendados en
la segunda fase.
Jamn

dulce
Yogur Desnatado natural
Ternera, pescado, pollo a la plancha
Tortilla francesa o huevo duro
Sopa de pasta
Galletas tipo Mara
Bizcocho casero
Pltano y pera muy maduros

Alimentos recomendados en la t
ercera fase.
Verduras

en forma de pur
Frutas en forma de zumos y despus enteras muy
maduras
Verduras hervidas y legumbres
Introducir gradualmente cocciones ms complejas
hasta llegar a la dieta habitual.

NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999

Para la atencin a la salud del nino .

7. Prevencin y control de las enfermedades diarr

eicas
7.1.2 Tales medidas pueden dividirse en dos tipos: las que i
nterrumpen los mecanismos de transmisin de la enfermed
ad; y las que incrementan la resistencia del husped a la inf
eccin.
7.1.3 lactancia materna como factor importante para la red
uccin de la incidencia por diarreas en los ninos menores d
e seis meses.

Medidas preventivas
o

Cloracin del agua y

procedimientos de desinfeccin

Lactancia materna exclusiva,

durante los primeros cuatro a seis
meses de vida

Mejoramiento de las prcticas de

ablactacin, a partir de los cuatro a
seis meses de edad

Promocin de la higiene en el
hogar, con nfasis en el lavado de
manos, manejo higinico de los
alimentos y la eliminacin correcta
de las excretas en nios con diarrea

Vacunacin contra el sarampin

Administracin de vitamina "A"

como suplemento, que juega un
papel central en la resistencia
inmunolgica a la infeccin.

Medidas de control
La atencin eficaz y oportuna de
la enfermedad diarreica
comprende tres acciones
principales:
Administracin de lquidos en
forma de ts, agua de frutas,
cocimientos de cereal y Vida
Suero Oral.
o Mantener la alimentacin
habitual.
o La tercera est orientada a que
la madre o responsable del
nio identifique oportunamente
la presencia de complicaciones.
o

Alimentos astringentes
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Pltano
Tuna
Guayaba
Tejocote
manzana sin cscara
Papa
Zanahoria
Arroz
Pastas

2/10/16

Alimentos laxantes
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Naranja
ciruela pasa
Mango
Papaya
Uva
Pasa
Tamarindo
Lechuga
Espinaca
Calabazas
Elote
Frijol
Lenteja
Avena
Cereales que contienen
avena o fibra