Ao de las Cumbres Mundiales en el

Per

DIAGNOSTICO POR
IMAGENES
PRESENTACION DE CASO
CLINICO
ALUMNA: Zorrilla Huamn Gissella
DOCENTE: MC. Mario Rojas Zegarra

CASO CLINICO

Un hombre de 36 aos de edad,

acudi al HAY por presentar tos
desde hace un mes y medio
acompaado de fiebre nocturna y
dolor torxico, tambin perdida de
peso 8kg aproximadamente. Tomaba
paracetamol c/ 12 h al ver que no
mejoraba acude al HAY.

ECTOSCOPIA

Paciente aparentemente no grave,

de 36 aos de edad, presenta tos.

ANAMNESIS

FILIACION

NOMBRE: RENGIFO SABOYA, RENE

EDAD: 36 aos
SEXO: Masculino
PROCEDENCIA: Curimana
RAZA: Mestizo
OCUPACION: Agricultor
FECHA DE NACIMIENTO: 03/11/1978
FECHA DE INGRESO: 16/12/08

ENFERMEDAD ACTUAL

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 01 mes

y medio
FORMA DE INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo

RELATO CRONOLOGICO

Paciente refiere que hace un mes y

medio
presenta
tos
con
esputo
blanquecino, constante, progresiva, de
predominio nocturno y acompaado de
dolor torcico. Tambin refiere episodios
de dolor en el epigastrio y dispepsia
hace un ao y perdida de peso,
aproximadamente 8 kg. Hay presencia
de melena. Manifiesta que estaba
tomando paracetamol c/12 h, al ver que
no mejoraba la tos acude al HAY.

FUNCIONES
BIOLOGICAS

APETITO: disminuido
DEPOSICIONES: deposiciones
liquidas y oscuras 04 veces al da,
desde hace 02 das.
ORINA: 02 03 veces al da.
SUEO: Conservado
SED: Conservado

ANTECEDENTES GENERALES

VIVIENDA: de madera y viven 04

personas.
SERVICIOS BASICOS: agua de pozo y luz
elctrica.
HABITOS NOCIVOS: Consumo de tabaco
(03 cigarros al da) y de alcohol (una
caja todas las semanas) desde los 17
aos, ambos hbitos fueron dejados hace
08 meses.
ALIMENTACION: Balanceada.
CRIANZA DE ANIMALES: Gallinas (37)

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS

ENFERMEDADES ANTERIORES: Hace

dos aos presenta dolor tipo ardor en el
epigastrio, gastritis.
HOSPITALIZACIONES ANT.: No refiere.
INTERV. QUIRURGICAS: No refiere
TRAUMATISMOS: No refiere
ALERGIA: No refiere.
TRANSFUSIONES SANGUINEAS: No
refiere.

FUNCIONES VITALES

T: 37C
FC: 86 latidos por minuto
FR: 22 respiraciones por minuto
PA: 100/60 mmHg

EXAMEN CLINICO

GENERAL: Paciente varn de 36 aos de

edad,
despierto,
afebril,
ventila
espontneamente en decubito dorsal
activo, con va permeable.
TORAX: Torax simtrico, crepitos difusos
en ambas bases pulmonares.
ABDOMEN: Dolor a la palpacin en el
Hipocondrio
derecho,
hgado
aproximadamente 04 cm por DRLD,
Murphis (+), RHA (+).

DIAGNOSTICO
SINDROMICO

Hemorragia Digestiva Alta

Gastritis crnica
Ulcera pptica
TBC pulmonar

EXAMENES A REALIZAR

HEMOGRAMA
RADIOGRAFIA DE TORAX
ECOGRAFIA ABDONINAL
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
BIOPSIA

HEMOGRAMA

Hto:
Hb:
RGR x mm3
RTO PLAQ x
mm3
RGB x mm3
SEG
BAS
MON
EOS

VP
VNAV
37%
41 53 %
11.5 gr/dl 13.5 17.5
gr/dl
4.07
4.7 - 6.1
millones millones
240,000 150,000350,000
12,900
4,500-11,000
70%
55 70%
1%
0.5 1%
1%
2 - 8%
9%
1 - 4%

RADIOGRAFIA
DE TORAX

INFORME RADIOLOGICO

Paciente presenta campos pulmonares

con disminucin de su radiotransparencia
con patrn retculo nodular grueso que lo
compromete de vertice a base en relacin
a neumopata inflamatoria infecciosa vs
micosis pulmonar.
Senos costofrenicos libres
Silueta cardiovascular conservado
Hilios conservados
Traquea central.

ECOGRAFIA
ABDOMINAL

INFORME DE
ECOGRAFIA
1. HIGADO: morfologa y posicin
habitual.
LHI: 66 mm
LHD: 150 mm
Contorno: Regular
Ecotextura del parnquima:
Homogneo
Imgenes expansivas: No
Vas biliares intrahepaticas: Normal

2. Coledoco: 4 mm Normal
3. Porta : 8 mm
4. Vesicula Biliar: 71 x 29 mm
Pared: 3 mm Normal
Litiasis: No
5. Pancreas: Morfologa y ecogenicidad
normal
6. Antro: 3mm Normal
7.Gases: incremento (+++) meteorismo
8. Bazo: 83 x 31 mm de morfologa y
posicin habitual.
9. Liquido libre: Ausente

OBSERVACION
Rin izquierdo conservado.
Rin derecho de aspecto normal.

CONCLUSION
Meteorismo intestinal difuso.

EVOLUCION
17/12/08
Paciente refiere hematemesis
aproximadamente 1.5 lts a la 1:00 am.
tolera alimentos.
no presenta nauseas.
Tos con esputo blanco poco constante.
Heces: no refiere.
Orina: 02 veces al da

ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA

INFORME DE ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA

ESOFAGO: Mucosa normal.

CARDIAS: Permeable.
ESTOMAGO:
Distensibilidad y peristaltismo
conservados.
Mucosa con restos alimenticios y
abundante sangre.
Fondo: eritema difuso
Cuerpo: eritema difuso

Antro:
se
evidencian
erosiones
dispersas en antro y lesin infiltrativa,
friable de 6 x 5cm, de bordes no bien
definidos, sangrante que compromete
regin pilorica y cisura angulatoria
hacia pared anterior.
Piloro: poco permeable.
Duodeno:
bulbo: mucosa de aspecto normal
Segunda porcin: mucosa de aspecto
normal

Tumor Sangrante, Ulcerado e

infiltrante de aspecto mucoso en
Antro

DIAGNOSTICO DE
ENDOSCOPIA

NM GASTRICA (BORMANN III)

GASTRITIS EROSIVA CENTRAL
DUODENITIS INESPECIFICA

CLASIFICACION SEGN
BORMANN

Bormann I: Lesin muy protruida con base de

aspecto no infiltrativo
Bormann II: Lesin tipo volcn, con bordes
elevados, sin infiltracin alrededor. Es una lcera
Bormann III: es una lesin lcerada pero con
infiltracin alrededor, los bordes son irregulares
y muchas veces uno de ellos se pierde. Es la
forma ms comn
Bormann IV: Es la mal llamada por muchos
linitis plstica. Es el estmago rgido, por
compromiso infiltrativo, a veces lcerado de todo
el estmago. Este es rgido y no se distiende a
pesar de insuflarlo con aire

BIOPSIA

RESULTADO
ANATOMOPATOLOGICO

MICROSCOPIA
Se observa adenocarcinoma invasivo
moderada a pobremente
diferenciado. Adems se aprecia
inflamacin crnica moderada, sin
evidencias de metaplasia intestinal.
No se observa organismos de
Helicobacter Pilori.

CONCLUSION

ADENOCARCINOMA GASTRICO
INVASIVO MODERADA A
POBREMENTE DIFERENCIADO.

GRACIAS POR
SU
ATENCION